Anzeichen eines nahenden Todes

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Sterben ist mehr als der letzte Atemzug eines Menschen. Und auch mehr als das Ausbleiben des Pulses oder das Aussetzen des Herzschlags.

Sterben ist vielmehr ein Prozess, der eine undefinierte Zeitspanne andauert; und nicht von einer Minute auf die andere endet.

Der Sterbeprozess ist ein Prozess des Abschiedes, des Ablösens und des Wandels. Sterben wird der Übergang vom Leben zum Tod genannt. In dieser Übergangsphase löst sich der Sterbende von Körperfunktionen, Lebensaktivitäten, Umgebungen, Beziehungen und Mitmenschen. In der Sterbephase gibt es aber bereits Zeichen, die auf den nahenden bevorstehenden Tod hinweisen können.

Diesen Anzeichen kann man sich von der medizinischen oder der thanatologischen Betrachtungsweise her nähern. Der Ausdruck Thanatologie (griech.) bezeichnet die Wissenschaft vom Tod, vom Sterben und der Bestattung. Thanatologie ist ein interdisziplinäres Arbeitsgebiet, wobei Philosophie, Ethnologie, Psychologie, Soziologie, Geschichtswissenschaft, Archäologie, Biologie, Medizin, Pflegewissenschaft und andere wissenschaftliche Disziplinen wichtige Beiträge geleistet haben. Auch die Theologie betrachtet dieses Gebiet als Teil ihrer Disziplin. Thanatosoziologie und Thanatopsychologie sind Subdisziplinen dieser Wissenschaft. Inzwischen kann man Thanatologie, vor allem in den Vereinigten Staaten, in Weiterbildungen studieren.

Im Folgenden soll aber die Betrachtungsweise des Todes aus medizinischer Sicht im Vordergrund stehen.

Zunächst werden die möglichen Symptome der Finalphase erläutert.

Der Begriff Finalphase leitet sich aus dem Lateinischen ab: finalis = endgültig oder finis = das Ende, Abschluss.

Damit ist die eigentliche Sterbephase gemeint, sie bezeichnet die letzten Stunden bis Tage des Lebens. Ein erstes Anzeichen für den Beginn des Sterbeprozesses kann sein, dass der Mensch nur noch wenig spricht und beginnt, viel zu schlafen. Der Körper fährt nach und nach den Stoffwechsel zurück und Hunger- und Durstgefühle hören auf. Dieses langsame Austrocknen des Körpers ist Voraussetzung für die Ausschüttung von weiteren schmerzlindernden Stoffen im Gehirn. Die Durchblutung verschlechtert sich und die Körpertemperatur fällt. In der Sterbephase wird die Atmung flacher und unregelmäßig. Im fortgeschrittenen Stadium kommt ein Rasseln der Lungen hinzu. Der Sterbende kann weder husten noch schlucken und so sammelt sich im Rachen und in den Bronchien vermehrt Sekret. Während diese Geräusche den anwesenden Angehörigen häufig Angst machen, ist es für den sterbenden Menschen keine große Belastung. Auch das Gesicht eines sterbenden Menschen verändert sich. Oftmals ist zu beobachten, wie dieses kurz vor dem Tod spitzer wird. Durch die schlechter werdende Durchblutung und die erschlaffende Muskulatur sinken die Augen und die Wangen ein und verändern dadurch die Physiognomie des Gesichtes. Die Haut um den Mund und die Nase wird besonders blass. Dieses weiße „Todesdreieck“ ist ein typisches Anzeichen für den kurz bevorstehenden Tod. Ebenso werden Hände und Füße immer schlechter durchblutet, da sich der Körper auf die wichtigsten Organe im Inneren des Körpers – Lunge, Herz und Gehirn – konzentriert. Dadurch werden die Extremitäten kalt und verfärben sich allmählich livide. Es können sich aufgrund der verminderten Durchblutung auch dunkle Flecken bilden.

Langsam lässt die Hirnfunktion nach und das Bewusstsein des Sterbenden nimmt ab. Häufig kehren sich die sterbenden Menschen in der letzten Phase nach innen und nehmen ihre Umwelt nur noch schlecht war und nehmen keinen Kontakt mehr auf. Es kann auch vorkommen, dass Menschen während der letzten Stunden vor ihrem Tod sehr unruhig werden, fahrige Bewegungen machen, Aufstehversuche wagen, schlagen.

Neben den äußeren Anzeichen finden im Körperinneren ebenfalls entscheidende Prozesse statt. Nach und nach stellen auch die inneren Organe ihre Funktion ein. Neben den Verdauungsorganen hören auch die Nieren und die Leber auf zu arbeiten. Giftstoffe können nicht mehr ausgeschieden werden und führen zu einer langsamen Vergiftung des Körpers. Dies kann Müdigkeit, Wahrnehmungsstörungen oder Übelkeit nach sich ziehen. Beim Sterben lässt auch der Herzschlag nach und wird unregelmäßig. Wenn das Herz schließlich ganz stehen bleibt, werden die Zellen des Körpers nicht mehr mit Sauerstoff versorgt und nach einigen Minuten sterben die Hirnzellen ab. Der Mensch ist dann tot.

Mit diesem Symptomenkomplex und deren Bewältigung beschäftigt sich die Palliativmedizin. Ein umfangreiches Aufgabengebiet, da die Symptome nicht immer leicht zu behandeln sind.

Abhängig vom Alter und davon, wie der einzelne Mensch mit seiner individuellen Lebensgeschichte, seinen Charakterzügen und seiner Erkrankung im Leben stand, entfaltet sich auch dessen Individualität in einer ganz eigenen persönlichen Sterbephase.

Besonders die pädiatrische palliative Symptombehandlung stellt alle Beteiligten immer wieder vor große Herausforderungen. Die Behandlung von Schmerzen und die Besonderheiten rund um die Atmung nimmt insgesamt den größten Raum dabei ein. Der pädiatrische palliative Symptomenkomplex ist noch wesentlich weniger untersucht als der von Erwachsenen; und wenn, dann vorwiegend im Zusammenhang mit onkologischen Kindern.

Für die Gruppe der neurologischen palliativ zu begleitenden Kinder liegen besonders wenige Ergebnisse vor. Besondere Schwierigkeit bei deren Begleitung ist, dass oft keine verbale Kommunikation möglich ist.

Diese Situationen stellen somit hohe Anforderungen an die Kompetenzen, Kreativität und das Engagement der Therapeuten und Pflegenden. Denn die medikamentöse Therapie allein reicht für eine umfassende Sterbebegleitung nicht aus. Vielmehr müssen hier Medikation, psychosoziale Betreuung und die Suche nach alternativen Maßnahmen zusammenspielen.

Todeszeichen/Signum mortes

Als Todeszeichen werden in der Pathologie typische Veränderungen des Körpers bezeichnet, die nach dem Tod auftreten. Sie werden in unsichere und sichere unterschieden. Bei den sicheren wird nochmals in frühe und späte Todeszeichen unterteilt. Die Signum mortes dienen der Feststellung des Todes und des Todeszeitpunktes.

Diese Unterscheidung in zuvor genannte Kategorien ist nötig, da einzelne Gewebe und deren Zellen noch nach eingetretenem Tod auf Reize reagieren können. So wurde z. B. nachgewiesen, dass noch bis zu 20 min nach Todeseintritt eine Berührung empfunden werden kann.

In der Medizin werden 3 Phasen des Todes unterschieden:

• der klinische Tod
• der Hirntod
• der biologische Tod.

Klinischer Tod

Er ist durch die unsicheren Todeszeichen gekennzeichnet. Unsichere Zeichen deshalb, weil diese auch bei lebenden Personen kurzzeitig auftreten können, andererseits aber zwangsläufig post mortem auftreten. Er setzt ein mit Bewusstlosigkeit, Aussetzen der Spontanatmung und des Herzschlags; ist gekennzeichnet durch den Kreislaufstillstand (kein Blutdruck, Pulslosigkeit), der zum Versagen von immer mehr Organen führt bis hin zum Herzstillstand, mit dem die Blutzirkulation endet. Innerhalb der ersten Minuten nach Eintritt des klinischen Todes besteht die Möglichkeit der Reanimation.

Die Hirnstammreflexe (zerebrale Areflexie), wie der Kornealreflex (beim Berühren der Cornea, z. B. mit einem Wattebausch, kommt es nicht mehr zum Lidschluss) fallen aus; während dagegen die spinalen Reflexe noch erhalten sein können. Es fehlen die Reaktion auf Schmerzreize im Trigeminusbereich und die Reaktionen auf visuelle und akustische Reize.

Lichtstarre, meist maximalweite Pupillen (Pupillenreflex) und Hornhauttrübung liegen vor. Weiter fallen die Blässe der Haut (Palor mortis) und die Abkühlung des Körpers (Algor mortis) auf.

In sehr seltenen Fällen kann es vorkommen, dass ein Mensch für tot gehalten wird, obwohl er lebt. Er befindet sich dann in einem Zustand tiefer Bewusstlosigkeit, bei dem Lebenszeichen nicht oder kaum nachzuweisen sind. Gleichzeitig fehlen aber sichere Todeszeichen, wie die Leichenstarre oder Todesflecke. Diesen Zustand bezeichnet man als Scheintod. Im Elektrokardiogramm (EKG) oder Elektroenzephalogramm (EEG) lässt sich jedoch elektrische Aktivität nachweisen. Ein Scheintod kann zum Beispiel durch

• eine Kohlenmonoxidvergiftung
• Schlafmittel
• starke Unterkühlung
• Blitzschlag oder
• durch einen Starkstromunfall eintreten.

Wenn beim Scheintod die Atmung rechtzeitig wieder einsetzt, ist eine vollständige Genesung des Betroffenen möglich. Was manches Mal bei den Versorgenden für Verwirrung sorgt: Beim Umlagern eines Verstorbenen kann Luft mit einem seufzerähnlichen Laut aus den Lungen entweichen. Irrtümlicherweise wird der Verstorbene für scheintot gehalten. Bei unsicheren Todeszeichen besteht grundsätzlich Reanimationspflicht. Nur wenn alle unsicheren Todeszeichen gemeinsam vorliegen, darf der Arzt die Diagnose „klinischer Tod“ stellen.

Hirntod

Dieser tritt ein, wenn alle Hirnfunktionen irreversibel ausfallen, es aber noch mit intensivmedizischer Technik gelingt, die Herzkreislauf- und die Lungenfunktion aufrechtzuerhalten. Der Organtod des Gehirns wird auch als Individualtod bezeichnet.

Der Begriff „intermediäres Leben“ bezeichnet den Zeitraum zwischen dem Hirntod und dem Absterben der letzten Körperzelle. Der sog. „dissoziierte“ Hirntod muss von zwei Ärzten diagnostiziert werden. Die Diagnose stützt sich auf das klinische Bild und auf die Ableitung eines sogenannten Nulllinien-EEG über dreißig Minuten. Ein Nulllinien-EEG zeigt die völlige hirnelektrische Stille an und beweist so den Funktionsverlust des Gehirns.

Der Hirntod darf nur gemäß den Kriterien der Bundesärztekammer festgestellt werden. Der Feststellung geht demnach eine Hirntoddiagnostik voraus, die von mindestens zwei Ärzten durchgeführt werden muss. Somit kann ein Hirntod nicht außerhalb einer Klinik festgestellt werden. Der Nachweis eines Hirntodes erlaubt den Therapieabbruch. Er ist Voraussetzung für die Entnahme von Organen zur Transplantation.

Biologischer Tod

Zu den sicheren Todeszeichen zählen:
• Totenflecke (Livor mortis)
• Totenstarre (Rigor mortis)
• mit dem Leben nicht vereinbare Verletzungen
(Trennung von Kopf und
Rumpf; Verkohlung; Enthirnung).

Die Totenstarre beginnt mit der Kaumuskulatur, dann absteigend zu den unteren Gliedmaßen in chronologischer Reihenfolge; die chronologische Reihenfolge ist wichtig, da ein gleichzeitiges Erstarren der Muskulatur auch bei Bewusstlosen oder Scheintoten mit Unterkühlung auftreten kann.

Das Erstarren der Muskulatur tritt ein, wenn bedingt durch den Hirntod keine elektrischen Impulse mehr in den Muskeln ankommen. So erschlafft die Muskulatur zunächst, bis sie später erstarrt. I.d.R. ist sie zwischen 6 und 12 Stunden nach eingetretenem Tod voll ausgeprägt. In den ersten Stunden kann die Starre gebrochen werden, um sich dann erneut auszubilden. Nach ca. 48 bis 60 Stunden beginnt die Starre sich zu lösen. Und zwar in umgekehrter Reihenfolge, wie sie sich gebildet hat.

Die sogenannten Totenflecke werden ab circa 30 Minuten nach dem Kreislaufstillstand sichtbar und entstehen durch Hypostase: da das Blut nicht mehr in Bewegung ist, sammelt es sich gemäß der Schwerkraft an bestimmten Stellen im Körper. Aussparungen entstehen an aufliegenden Körperpartien sowie durch Kompression (beispielsweise durch enge Kleidung). Beginnende Totenflecken sind mitunter bereits beim Sterbenden sichtbar. Eine Beobachtung, die zu der alten Bezeichnung „Kirchhof-Rosen“ führte. Die Farbe und die Wegdrückbarkeit der Flecken können Aufschluss über den Todeszeitpunkt geben. Ca. 2 Stunden nach eingetretenem Tod beginnen die ersten Flecken zu konfluieren; nach ca. 10–12 Stunden gelingt noch das vollständige Wegdrücken der Flecken. Mit großem Druck sind die Totenflecken immer noch bis zu max. 36 Stunden wegdrückbar. Späte sichere Todeszeichen sind

• Fäulnis
• Autolyse
• Tierfraß (Besiedelung der Körper mit
Fliegen, Maden, Ameisen)
• Mumifizierung der Körpers.

Der Begriff Autolyse bezeichnet einen Prozess, bei dem körpereigene Enzyme der Leiche abgestorbene Zellen abbauen. Gleichzeitig setzt Fäulnis ein, aus dem Darm heraus beginnend durch die dort vorhandenen Mikroorganismen. Der Leichnam trocknet dann zusehends aus. Es folgen übergangslos die Verwesungsprozesse, bei der die Weichteilreste zerfallen bis nur noch das Skelett übrig bleibt. Dieses wird in der Phase der Dekomposition abgebaut. Die Vorgänge können sich überlappen in Abhängigkeit von Temperatur, Witterung, Bekleidung und Lagebedingungen (Innenraum, freie Natur) und in jedem Fall anders gestalten.

Für einen rechtsgültig ausgefüllten Totenschein ist die Feststellung und Dokumentation von mindestens einem sicheren Todeszeichen notwendig. Ausnahmen von dieser Regel bilden lediglich ein eindeutig im EEG festgestellter Hirntod, nicht überlebbare Verletzungen oder ein mindestens 30-minütiger erfolglos durchgeführter Reanimationsversuch.

Rechtlich gilt der Verstorbene erst als Leiche, wenn ein approbierter Arzt den Tod festgestellt hat. Eine Todesfeststellung durch Nicht-Ärzte, beispielsweise durch einen Rettungssanitäter, ist per Gesetz ausgeschlossen.

Quellen

Schnell/Schulz, Basiswissen Palliativmedizin, Springer-Verlag Gabriel F/Huckenbeck W., Grundlagen der Rechtsmedizin für die Praxis. Fachverlag des Deutschen Bestattungswesens Frowein Reinhold A., Todesfeststellung – Todeszeitpunkt, Herder-Verlag

AUTORIN

Institut Häusliche Kinderkrankenpflege und Kompetenzzentrum Häusliche Kinderkranken- Pflege Süddeutschland Ziegler