Bereits Kunde? Jetzt einloggen.
Lesezeit ca. 5 Min.

Bakterien im Mund-Rachen-Raum: Was verändert sich bei Beatmung?


PflegenIntensiv - epaper ⋅ Ausgabe 3/2019 vom 19.07.2019

Studie aus der Schweiz Wenn eine maschinelle Beatmung über einen oropharyngealen Tracheal -tubus erfolgt, ist eine eingeschränkte Mundhöhlenhygiene unvermeidlich. Eine Forschergruppe aus der Schweiz hat erstmals eine Speziesdifferen -zierung von Mundhöhlenkeimen bei beatmeten Patienten vorgenommen.


Artikelbild für den Artikel "Bakterien im Mund-Rachen-Raum: Was verändert sich bei Beatmung?" aus der Ausgabe 3/2019 von PflegenIntensiv. Dieses epaper sofort kaufen oder online lesen mit der Zeitschriften-Flatrate United Kiosk NEWS.

Bildquelle: PflegenIntensiv, Ausgabe 3/2019

Die maschinelle Beatmung kritisch kranker Patientinnen und Patienten (im Folgenden: Patienten) gehört zu den Standardmethoden der modernen Intensivmedizin. Durch Beatmung gelingt es nicht nur, Zeiträume von fehlendem eigenen Atemantrieb zu überbrücken, bis dieser in ausreichendem Maße zurückgekehrt ist. Auch ...

Weiterlesen
epaper-Einzelheft 8,99€
Bereits gekauft?Anmelden & Lesen
Leseprobe: Abdruck mit freundlicher Genehmigung von PflegenIntensiv. Alle Rechte vorbehalten.

Mehr aus dieser Ausgabe

Titelbild der Ausgabe 3/2019 von Titel: Einstellparameter kennen – Beatmungskurven interpretieren. Zeitschriften als Abo oder epaper bei United Kiosk online kaufen.
Titel: Einstellparameter kennen – Beatmungskurven interpretieren
Titelbild der Ausgabe 3/2019 von INTENSIVPFLEGE: Nachrichten. Zeitschriften als Abo oder epaper bei United Kiosk online kaufen.
INTENSIVPFLEGE: Nachrichten
Titelbild der Ausgabe 3/2019 von Posttraumatische Blutung: Empfehlungen für die Behandlung. Zeitschriften als Abo oder epaper bei United Kiosk online kaufen.
Posttraumatische Blutung: Empfehlungen für die Behandlung
Titelbild der Ausgabe 3/2019 von Enterale Ernährung ist die Therapie der Wahl. Zeitschriften als Abo oder epaper bei United Kiosk online kaufen.
Enterale Ernährung ist die Therapie der Wahl
Titelbild der Ausgabe 3/2019 von Post-Extubation-Dysphagie – die unterschätzte Gefahr. Zeitschriften als Abo oder epaper bei United Kiosk online kaufen.
Post-Extubation-Dysphagie – die unterschätzte Gefahr
Titelbild der Ausgabe 3/2019 von Blasenkatheter nur einsetzen, wenn sie indiziert sind. Zeitschriften als Abo oder epaper bei United Kiosk online kaufen.
Blasenkatheter nur einsetzen, wenn sie indiziert sind
Vorheriger Artikel
Das Team einbeziehen
aus dieser Ausgabe
Nächster Artikel ANÄSTHESIEPFLEGE: Nachrichten
aus dieser Ausgabe

... eine zu geringe Sauerstoffaufnahme aufgrund von schweren Lungen-oder Bronchialerkrankungen und eine ungenügende Thoraxbeweglichkeit, z. B. bei Thoraxverletzungen, können damit behandelt bzw.kompensiert werden.

Da maschinelle Beatmung meist über einen oropharyngealen Trachealtubus erfolgt, ist es unvermeidlich, dass dadurch die Mundhöhlenhygiene eingeschränkt wird. Eine normale Nahrungsaufnahme durch Kauen und Schlucken ist nicht möglich. Intubierte Patienten werden entweder parenteral oder über eine Magensonde ernährt. Daraus ergibt sich das Problem, dass bakterielle Biofilme im Mund-und Rachenraum entstehen. Sowohl die Zahnoberflächen als auch die Schleimhäute der Wangen, des Gaumens, Rachens und der Zunge sind dieser Biofilmbildung ausgesetzt.

In einer Reihe von Studien wurde untersucht, ob eine präventive orale Antiinfektivagabe, bei der nicht resorbierbare Antibiotika und Antimykotika eingesetzt werden, der Vermehrung potenziell pathogener Erreger in der Mundhöhle vorbeugt und damit die Gefahr einer Beatmungspneumonie reduzieren kann.

In der Studie nachgewiesene physiologische Mundhöhlenkeime*

■ Prevotella spp. (gramnegative anaerobe Stäbchen)
■ Veillonella spp. (gramnegative anaerobe Kokken)
■ Orale Streptokokken (grampositive aerobe Kokken)
■ Pasteurella spp. (gramnegative Stäbchen)
■ Neisseria spp. (gramnegative mikroaerophile Kokken)
■ Fusobakterien (grampositive anarobe Stäbchen)
■ Flavobakterien (gramnegative aerobe Stäbchen)
■ Laktobazillen (grampositive mikroaerophile Stäbchen)
■ Staphylokokken (zahlreiche Spezies) (aerobe grampositive Kokken)
■ Actinomyces spp. (filamentöse Bakterien)

* Angegeben ist eine Auswahl von Spezies. Insgesamt wurden mehr als 150 Spezies nachgewiesen.

Sauberer und gesunder Mund ist integraler Bestandteil der Infektionsprävention

Die Mikrobiomforschung in Zusammenhang mit der Entstehung und Vermeidung von Krankheiten findet zu -nehmendes medizinisches Interesse. Die Anzahl der den Menschen besiedelnden Mikroben beträgt ein Vielfaches seiner Körperzellen. Bei der Mundflora eines gesunden Menschen findet sich eine hohe interindividuelle Variabilität der Keime, die u.a.vom Alter, Geschlecht und Lebensstil abhängig ist. Die Keime eines gesunden oralen Mikrobioms schützen vor aggressiven krank machenden Mikroorganismen. In der Zahnheilkunde konnte gezeigt werden, dass eine gute Mundhygiene eine Verschiebung des Gleichgewichts in Richtung potenziell pathogener Erreger mit Biofilmbildung verhindert.

In der intensivmedizinischen Praxis ist seit vielen Jahren bekannt, dass Bakterien aus dem Mund-Rachen-Darm-Trakt mit dem Auftreten von Aspirationspneumonien in Verbindung gebracht werden können. Ältere Untersuchungen konnten zeigen, dass eine unzureichende Mundhygiene und Schluckstörungen signifikante Risikofaktoren einer Aspirationspneumonie sind. Wenige gut konzipierte Studien haben verdeutlicht, dass Mundhygienemaßnahmen das Auftreten von Pneumonien reduzieren können.

Die vorliegende Studie von Sommerstein und Kollegen [1] beschreibt bei einem sehr kleinen Kollektiv beatmeter Intensivpatienten den bekannten Zusammenhang einer veränderten Mundflora und das Auftreten von Pneumonien. Bemerkenswert erscheint der Aspekt des frühen Nachweises des später krank machenden Keims. Allerdings sollte der Fokus bei beatmeten Patienten nicht auf der Untersuchung des oralen Mikrobioms mit der Identifikation möglicher krank machender Spezies liegen, sondern auf den Hygieneund Präventionsmaßnahmen: Ein sauberer und gesunder Mund ist ein integraler Bestandteil der Infektionsprävention sowie der allgemeinen Gesundheit und Lebensqualität.

Prof. Dr.med. Stefan Schröder
Chefarzt, Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie Krankenhaus Düren gem. GmbH stefan.schroeder@krankenhaus-dueren.de


Das Konzept wird als selektive orale Dekontamination (SOD) bezeichnet.

Es fehlen jedoch Untersuchungen, welche Veränderungen in der Mundhöhlenflora überhaupt während einer Beatmungstherapie auftreten. Eine Forschergruppe aus dem Inselspital in Bern/Schweiz hat deshalb erstmals mithilfe moderner molekularer Methoden eine Speziesdifferenzierung von Mundhöhlenkeimen bei beatmeten Patienten im zeitlichen Längsschnitt vorgenommen [1]. Ziel war es, protektiv wirksame Keime zu identifizieren, die vor dem Auftreten einer Beatmungspneumonie in der Anzahl zurückgehen. Durch Ersetzen dieser Flora könnte es möglicherweise gelingen, die Abwehrfaktoren gegenüber einer Beatmungspneumonie zu stärken.

Methodik der Studie

Die Untersuchung wurde zwischen Dezember 2015 und November 2016 an beatmeten Intensivpatienten der medizinischen Intensivstation des Inselspitals durchgeführt. Das Inselspital ist das Universitätsklinikum der Universität Bern. Die Intensivstation verfügt über 60 Betten und behandelt jährlich mehr als 6.500 erwachsene Patienten. Für die Studie wurden Patienten ausgewählt, die an akuten zerebralen Erkrankungen (Schlaganfall, Schädel-Hirn-Trauma, Subarachnoidalblutung) oder an akutem kardiogenen Schock mit Beatmungspflichtigkeit litten. Diese Krankheitsbilder wurden deshalb gewählt, weil sie üblicherweise keine unmittelbare Indikation für eine Antibiotikatherapie darstellen. Die Mundhöhlenflora der Patienten konnte somit zum jeweiligen individuellen Startzeitpunkt als unbeeinträchtigt angesehen werden. Weitere Einschlusskriterien waren
■ Patientenalter zwischen 18 und 80 Jahren,
■ vermutliche Dauer der maschinellen Beatmung < 48 Stunden (mit dem Ziel, möglichst viele Patienten zu rekrutieren, die mindestens 4 Tage beatmet wurden).

Ausschlusskriterien waren

■ Immunsuppression jeder Art,
■ vorangegangene systemische Anbiotikatherapie in den letzten drei Monaten,
■ bereits diagnostizierte oder vermutete Infektionen, die eine Indikation für eine Antibiotikagabe darstellen. Das Einverständnis der Patienten wurde frühestmöglich nachgeholt, wenn deren Bewusstseinszustand es zuließ. Alternativ wurden die Angehörigen um die Studienzustimmung gebeten.

Mundhöhlenabstriche wurden täglich durch eine sog. Study Nurse durchgeführt. Der erste Abstrich erfolgte baldmöglichst nach Beginn der Beatmung. Weitere Abstriche wurden täglich morgens vor der ersten pflegerischen Mundhöhlen-Hygienemaßnahme durchgeführt. Der letzte Abstrich erfolgte am Tag der Extubation oder alternativ am Tag der Diagnose einer Beatmungspneumonie vor Beginn der Antibiotikatherapie. Die mikrobiologische Diagnostik erfolgte zum einen mit kulturellen Routinemethoden, zum anderen durch Sequenzierung der bakteriellen 16S-Ribonukleinsäure. Mit dieser Methode können die meisten potenziell pathogenen Spezies des Menschen auch unabhängig von ihrer kulturellen Anzüchtbarkeit nachgewiesen und differenziert werden. Zusätzlich zu den Abstrichen wurden bei gegebener klinischer Indikation auch Trachealsekretproben gewonnen und mikrobiologisch untersucht. Die demografischen und Behandlungsvariablen der Patienten wurden durch das Studien-Fachpersonal dokumentiert und in Erfassungsbögen eingetragen. Die Mundhöhlenhygiene erfolgte bei allen beatmeten Patienten der Station standardmäßig durch tägliches Zähneputzen, gefolgt von einer Mundhöhlenspülung mit Chlorhexidin 0,25 %.

Ergebnisse

Im Studienzeitraum wurden 829 beatmete Intensivpatienten auf ihre Eignung als Studienteilnehmer evaluiert. 30 Patienten wurden als mögliche Kandidaten identifiziert. Von diesen wurden letztlich nur zehn Patienten im Zeitverlauf mehrfach mikrobiologisch untersucht. Die anderen 20 Patienten schieden aus, weil sie entweder früher als vermutet extubiert wurden oder ihre Zustimmung zur Studienteilnahme nach Wiedererlangung des Bewusstseins nicht erteilten. Acht der zehn Patienten erhielten während der Studienphase kurzzeitig eine Antibiotikaprophylaxe wegen durchgeführter chirurgischer Eingriffe. Vier Patienten wurden während der Studie tracheotomiert.

Von den zehn definitiven Studienteilnehmern entwickelten fünf (50 %) eine Beatmungspneumonie. Die Erreger waren Enterobacteriaceae (drei Fälle) und Hämophilus influenzae (zwei Fälle). Bei den Enterobacteriaceae handelte es sich um Kebsiella oxytoca, Proteus vulgaris und Morganella morganii. Mit dem Beginn der Antibiotikatherapie wurde die Probensammelphase beendet.

Für die Sequenzierungen konnten letztlich 71 Abstriche der zehn Patienten verwendet werden. Die molekularbiologischen Ergebnisse zeigten, dass bei Patienten, die später eine Beatmungspneumonie durch Enterobacteriaceae entwickelten, von Anfang an, aber besonders deutlich ab dem zweiten Tag der Beatmungstherapie, eine geringere Diversität der nachgewiesenen physiologischen Mundhöhlenkeime (siehe Kasten) bestand. Dies bedeutet, dass insgesamt deutlich weniger unterschiedliche Spezies nachgewiesen wurden. Auch die Nachweisdichte dieser Keime war geringer, d.h.es waren bei einer geringeren Zahl von Spezies auch mengenmäßig weniger Keime nachzuweisen. Für Patienten mit Beatmungspneumonie durch H. influenzae konnten keine speziellen mikrobiologischen Korrelationen gefunden werden. Allerdings war bei der geringen Fallzahl von n = 2 hier auch eine geringere Probenzahl vorhanden.

Der spätere Erreger der Beatmungspneumonie wurde bei zwei von drei Patienten mit enterobakterieller Beatmungspneumonie bereits am zweiten Tag im Mundhöhlenabstrich molekular nachgewiesen. Die Pneumonie entwickelte sich an den Tagen 5, 6 und 7.

Schlussfolgerung

In zwei von drei Fällen mit späterer Beatmungspneumonie durch Enterobacteriaceae konnte der Erreger bereits ab dem zweiten Tag der Beatmung in der Mundhöhle nachgewiesen werden. Die Autoren empfehlen deshalb frühzeitige Mundhöhlenabstriche, um diese Erreger möglichst früh zu erkennen und entsprechend aufmerksam zu reagieren. Auch sollte man überlegen, mit welchen Hygiene-oder Präventionsmaßnahmen eine Kolonisation der Mundhöhle durch krank machende Keime verhindert werden kann.

Eine Konsequenz aus der Beobachtung, dass Patienten mit späterer Beatmungspneumonie hinsichtlich der Diversität und Anzahl deutlich weniger „gesunde“ Mundhöhlenkeime aufwiesen als Patienten ohne spätere Pneumonie, formulieren sie nicht. Insgesamt räumen sie ein, dass die geringe Zahl untersuchter Patienten die Validität der Schlussfolgerungen deutlich einschränkt.

[1] Sommerstein R, Merz TM, Berger S et al. Patterns in the longitudinal oropharyngeal microbiome evolution related to ventilator-associated pneumonia. Antimicrobial Resistance and Infection Control 2019; 8: 81 (online)

Hardy-Thorsten Panknin
Fachjournalismus Medizin und Pflege – Schwerpunkt Klinische Infektiologie ht.panknin@berlin.de


Foto: Gettyimages/PongMoji