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Bauarbeiten im Kopf


Der Spiegel Wissen - epaper ⋅ Ausgabe 6/2018 vom 11.12.2018

Chronischer Schmerz verändert das Gehirn. Darum muss jede Therapie auch dort ansetzen.


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Bildquelle: Der Spiegel Wissen, Ausgabe 6/2018

EINE FALSCHE BEWEGUNG beim Laubharken, und plötzlich meldet sich der Rücken. Aua, das tut weh! Schmerz spüren wir im Körper meist an der Stelle, an der gerade etwas schiefläuft. Der erste Schmerzimpuls ist eine Warnung: aufpassen!

Doch wenn man nach drei bis sechs Monaten immer noch Schmerzen im Rücken hat, obwohl sich der irritierte Nerv längst erholt hat, verliert der Schmerz seine Warnfunktion und verselbstständigt sich. Be troffene sollten wissen: Nun entsteht der Schmerz nicht nur im Rücken, sondern auch im Kopf. ...

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... »Chronischer Schmerz ist nicht die Verlängerung des Akutschmerzes«, sagt Markus Ploner, Professor für Schmerzforschung an der Technischen Universität München. »Er läuft neurologisch andere Bahnen: Er entsteht zumindest zum Teil im Gehirn.«

Genau darum muss chronischer Schmerz auch völlig anders behandelt werden als aku ter. Peinigt uns der Rücken dauerhaft, reizt das, vereinfacht gesprochen, ununterbrochen die schmerzverarbeitenden Nervenbahnen. Das erhöht die Übertragungsstärke an den Synapsen, den Nervenzellumschaltstellen. In der Folge sind die Nervenzellen im hinteren Teil des Rückenmarks stärker erregbar, die Schmerzhemmung funktioniert schlechter. Die Nervenzellen werden überempfindlich. Jetzt nimmt der Patient schon eine bloße Berührung am Rücken oder gar einen Luftzug als schmerzhaft wahr. Sogar ohne Berührung können die Nervenzellen spontan Schmerzsignale aus senden. Damit verselbstständigen sich teilweise die Schmerznetzwerke im Gehirn. Das Gehirn hat den Schmerz »gelernt«, es erinnert ihn, macht ihn fühl bar, obwohl er gar nicht mehr da ist. Ein Schmerzgedächtnis hat sich gebildet.

Bildgebende Verfahren zeigen, wie sich dabei sogar die Repräsentation des schmerzenden Rückens in der Großhirnrinde vergrößert – genauer gesagt dem sensomotorischen Kortex, auf Deutsch »Tastrinde« genannt. Auch Phantomschmerzen sind eine Folge dieses Gehirnumbaus. Denn der amputierte Fuß ist auch nach der Amputation noch in der Tastrinde repräsentiert. Doch weil der Fuß ja nicht mehr da ist, strömen hier keine Nervenimpulse mehr ein. Anstatt aber leer zu bleiben, erhält das Areal nun Impulse aus Nachbarregionen, die fälsch licherweise ein Empfinden im amputierten Fuß vorgaukeln.

AKUTER SCHMERZ


Autsch!

1 – PERIPHERES NERVENSYSTEM

Autsch – die Herdplatte ist heiß! Reflexartig ziehen wir die Hand zurück, noch bevor uns der Finger wehtut. Auf neuronaler Ebene passiert Folgendes: Die Hitze reizt die freien Nervenendigungen in der Fingerspitze. Diese Schmerzrezeptoren, die sogenannten Nozizeptoren, setzen den thermischen Reiz in elektrische Impulse um. Von dort leiten »schmerz fühlende« Fasern den Impuls über den Arm bis zum Rückenmark.

Finger weg!

2 – RÜCKENMARK

Der Schmerzimpuls landet im Hinterhorn, dem »Tor« zum Rückenmark, und weiteren höheren, schmerzverarbeitenden Zentren. Im Rückenmark kann der Schmerzreiz sofort den Reflex auslösen, der unsere Hand von der Herdplatte zurückzucken lässt – bevor wir ihn richtig spüren. Ist der Schmerz impuls stark genug und wird vom Gehirn nicht gehemmt, wird er über eine weitere Nervenbahn zum Gehirn weitergeleitet und erreicht schließlich unser Bewusstsein.

BEI CHRONISCHEN SCHMERZEN bauen sich die Nervenzellen nicht nur im Gehirn, sondern auch im Rückenmark und in der Peripherie um – sie funktionieren grundsätzlich anders, spielen anders zu sammen. »Das Schmerzgedächtnis ist allerdings nur ein Mechanismus bei diesem Umbau – es steht für die Sensitivierung«, stellt Ploner klar.

Viele weitere Faktoren können diesen Umbau begünstigen – etwa die genetische Grundausstattung eines Menschen, Hormonhaushalt, Immunsystem, Stressverarbeitung und Schmerzaufmerksamkeit. Und die individuellen Schmerzerfahrungen: So wie ein Geruch alte Erinnerungen wach rufen kann, läuft es auch bei chronischen Rückenschmerzen. Frühere Schmerzerfahrungen bilden die Gedächtnisspuren, die die Schmerzverarbeitung beeinflussen.

Diese vielen Faktoren machen den chronischen Schmerz hochkomplex. Fährt uns der Hexenschuss in den Rücken, laufen wir die ersten Tage gekrümmt herum. Die meis ten von uns wissen, dass ein Hexenschuss bald wieder abklingt – und richten sich schnell wieder auf. »Einige aber katastrophisieren die Rückenschmerzen – vielleicht weil damit bei Verwandten jahrelange Dauerschmerzen begannen. Diese Gruppe wird wahrscheinlicher chronische Rückenschmerzen entwickeln als Patienten, die weniger negative Erfahrungen gemacht haben«, sagt Ploner. Die Erfahrung – mit Hexenschüssen beginnt das Leid! – und die Angst davor führen zur Chronifizierung.

Mehrere Hirnareale sind daran beteiligt: die Amygdala, dort »sitzen« Emotionen wie die Angst. Der Hippocampus, dort sind Fakten, Erinnerungen und Erfahrungen abgespeichert. Außerdem der Nucleus accumbens, der eine Schlüsselrolle im Belohnungssystem spielt. Und der Präfrontalkortex, mit dem wir Handlungen planen und steuern. Unter Dauerschmerz spielen diese Gehirnregionen anders zusammen – wobei, vereinfacht gesagt, die Körperwahrnehmung abnehme, Emotionen und Gedanken dagegen zulegten, so Ploner. Und die Schmerzhemmung durch die absteigenden Nervenbahnen ist gestört.

Tut weh – oder?

3 – ZENTRALES NERVENSYSTEM

Schmerzhemmung: Ob und wie stark der Schmerz im Gehirn ankommt und wir ihn fühlen, hängt von absteigenden, hemmenden Nervenbahnen ab, die ihn auf seinem Weg ins Gehirn herunterregulieren können. Im Bruchteil einer Sekunde können wir uns beruhigen, dass die Herdplatte gar nicht so heiß war, und den Schmerz dämpfen – oder gar komplett ausblenden.

Halb so wild!

4 – GEHIRN

Kommt der Schmerzreiz im Gehirn an, landet er zunächst im Thalamus, einer Art Schaltzentrale. Von dort wird das Signal an verschiedene Gehirnareale weitergeleitet: Die Großhirnrinde, der somatosensorische Kortex, lokalisiert den Schmerz – sie sagt uns, wo es wehtut. Das limbische System sagt uns, wie intensiv der Schmerz ist. Im Frontalkortex bewerten wir die Schmerzen. Stufen wir sie als gefährlich oder unkontrollierbar ein, fühlen wir sie stärker. Können wir sie hin gegen einordnen – weil es etwa nur eine kleine Brandblase ist –, lindert das den Schmerz.

DAMIT IST KLAR : Chronischer Schmerz ist nicht nur ein Gewebeschaden, etwa im Rücken, sondern auch eine Krankheit des Nervensystems und des Gehirns. Und diese Krankheit betrifft neben Körper und Psyche auch das soziale Umfeld. Der US-ameri kanische Psychiater George L. Engel hat bereits 1977 mit dem biopsychosozialen Modell das Verständnis für die Krankheit entscheidend vorangebracht. Es bezieht die vielfältigen Wechselwirkungen zwischen Psyche und Körper des Patienten, seiner Familie und seiner Lebensumwelt ein. Denn all diese Faktoren beeinflussen, ob sich der Schmerz chronifiziert, wie die Krankheit verläuft und therapiert werden muss (siehe »Auf zum Löwentraining«, Seite 36).

Tatsächlich führt der über Jahre quälende Schmerz oft zum Rückzug aus der Arbeitswelt, dem Freundeskreis, Sport und Hobbys. Aus Angst vor dem Schmerz bewegen sich die Patienten immer weniger, nehmen Schonhaltungen ein, die wiederum neue Schmerzen verursachen. Die Leistungsfähigkeit sinkt, Muskeln bauen sich ab, geringste Anstrengungen sind bereits qualvoll. Darunter werden viele Schmerzpatienten depressiv, sie vereinsamen, manche werden aggressiv.

Viele Geplagte fragen sich irgendwann, was das alles noch soll – manche tragen sich mit Suizidgedanken. Damit nicht genug: Angst, Depression, Hilflosigkeit und Stress erhöhen wiederum die Schmerzempfindlichkeit – ein Teufelskreis.

Teufelskreis

CHRONISCHER SCHMERZ

Ein fest verankertes Schmerzgedächtnis wieder zu löschen ist schwierig – aber nicht unmöglich.

Doch gibt es Wege, dem chronischen Schmerz zu entkommen? Kann man diesen Teufelskreis zurückdrehen? Kann das Gehirn den Schmerz verlernen, das Schmerzgedächtnis löschen?

»Es gibt nicht die eine Schmerztherapie, die auf alle passt«, sagt Konrad Streitberger, leitender Arzt am Schmerzzentrum des Inselspitals Bern. »Jeder Schmerzpatient kommt mit einer eigenen Mischung an körperlichen, psychischen und sozialen Problemen.

« Eines ist inzwischen klar: Nur mit Schmerzmitteln, egal wie stark, rückt man dem chronischen Schmerz nicht zuleibe. Denn klassische entzündungshemmende Medikamente wirken an den peripheren Nervenendigungen – das Problem aber sitzt im Gehirn. Opioide hingegen setzen durchaus im Gehirn an, sollten aber nur bei akuten Beschwerden eingesetzt werden, denn sie machen sehr schnell abhängig. »Die Behandlung muss am Gehirn ansetzen. Und den Körper, die Psyche und das soziale Umfeld berücksichtigen«, sagt Streitberger.

Die multimodale Schmerztherapie leistet genau das: Ein Team aus Psychologe, Arzt und Physiotherapeut therapiert alle Aspekte der Krankheit (siehe »Ein Fest der Freude«, Seite 94). Psychotherapeutische Sitzungen und Schmerzmanagementgruppen helfen, Angst, Stress und Ohnmachtsgefühle zu überwinden oder mit ihnen umzugehen. Der Patient lernt, die Schmerzwahrnehmung zu verändern.

Mit Entspannungs- und Achtsamkeitsübungen bauen die Geplagten Stress ab und lenken das Augenmerk vom Schmerz auf Positives. Gegen Niedergeschlagenheit und Depression helfen manchmal einfach ein Tapetenwechsel, Bewegung an der frischen Luft oder die Wiederaufnahme alter Hobbys.

Oder Medikamente: »Auch Antidepressiva können die körpereigene Schmerzhemmung verbessern«, sagt Streitberger. In der multimodalen Therapie klären Ärzte über die Krankheit auf, damit der Patient den Schmerz versteht und mehr Kontrolle erlangt. Daneben klären sie mögliche körperliche Ursachen ab. Und Physiotherapie löst die körperliche Starre – mit Übungen, die sich langsam steigern, sorgsam die Schmerzgrenze weiter nach oben schieben: »Pacing« nennt sich das.

GUTE PROGNOSEN bietet auch Biofeedback: Dabei wird die Muskelaktivität etwa bei Rückenschmerzen gemessen und dem Patienten als Signal zurückgemeldet. Dank dieser Sichtbarmachung seiner Muskelspannung lernt er, sich mithilfe von Entspannungstechniken gezielt zu entspannen.

Wie wichtig die Kraft der Gedanken ist, um den Schmerz zu besiegen, weil er letztlich im Gehirn »sitzt«, zeigen auch Untersuchungen zum Placeboeffekt. »Placebos lindern chronischen Schmerz – sogar wenn die Patienten wissen, dass sie keine echten Medikamente bekommen«, bestätigt Ulrike Bingel, Professorin für klinische Neurowissenschaften am Universitätsklinikum Essen. In einer neuen Studie mit chronischen Rückenschmerzpatienten, die kürzlich auf einem internationalen Schmerzkongress präsentiert wurde, hat Bingel zwei Gruppen von Schmerzkranken verglichen, von denen eine zur üblichen Schmerzmedikation auch Placebos bekam.

»Die Placebogruppe empfand signifikant weniger Schmerz als die andere und war funktionell weniger beeinträchtigt durch die Rückenschmerzen«, sagt Bingel. Ihr Fazit: »Placebos können chronische Schmerzen lindern und die Wirkung von Schmerzmitteln verbessern.« Sie sollten aber auf jeden Fall Teil eines multimodalen Konzepts sein.

Und wie kann man ein Schmerzgedächtnis verlernen, vergessen? Für den Phantomschmerz hat die Neuropsychologin Herta Flor, wissenschaftliche Direktorin am Mannheimer Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, bereits Verfahren entwickelt.

Beim Phantomschmerz erinnert sich das Gehirn an Schmerzen im amputierten Körperteil – auf die leere Repräsentationsfläche in der Tastrinde strömen Reize aus benachbarten Regionen ein. Flor arbeitet zum Beispiel mit einer myoelektrischen Prothese: Wenn die Patienten diese tragen, erhält die verwaiste Gehirnregion wieder Reize, die aus dem amputierten Körperteil zu stammen scheinen. Die Folge: Der Umbau im Gehirn wird rückgängig gemacht.

Ein anderer Ansatz ist das sensorische Wahrnehmungstraining, das mit Stimulationen aus dem Stumpf arbeitet, die der Patient bewusst wahrnehmen soll. Dies soll den Gehirnumbau rückgängig machen wie auch den Schmerz schwächen. Den gleichen Effekt hat das sogenannte Spiegeltraining: Bewegt ein fußamputierter Patient den noch vorhandenen Fuß vor einem Spiegel, nimmt das Gehirn dies durch die Spiegelung als Bewegung der amputierten Gliedmaße wahr.

Gute Ansätze, die in der multimodalen Schmerztherapie berücksichtigt werden sollten. Aber: »Chronische Schmerzen und ein fest verankertes Schmerzgedächtnis vollkommen zu löschen ist immer noch schwierig «, sagt Streitberger. »Immerhin kann es so verändert werden, dass der Teufelskreis von Schmerz und Leid durchbrochen wird.« Letztlich komme es auf die richtige Therapiekombination an. Und schnell müsse es gehen: »Wenn ein Patient vor mir sitzt, der sich nach vier Wochen noch immer nicht erholt hat, müssen meine Alarmglocken läuten. Die Patienten, die häufiger ängstlich und pessimistisch sind, gilt es herauszu filtern«, sagt der Neurologe Ploner. Denn: »Der Königsweg ist, die Chronifizierung von vornherein zu verhindern.«

SPIEGEL-Mitarbeiterin Carolin Wahnbaeck ist zum Glück ein ziemlich schmerzfreier Mensch. Nach dieser Recherche ist sie dafür umso dankbarer.


FOTOS PHILOTHEUS NISCH

PHILOTHEUS NISCH / SPIEGEL WISSEN

PHILOTHEUS NISCH / SPIEGEL WISSEN