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Bei gestörter Durchblutung der Beine handeln


Diabetes-Journal - epaper ⋅ Ausgabe 8/2021 vom 30.07.2021

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HEFT 8/2021: Bei gestörter Durchblutung der Beine handeln

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Bildquelle: Diabetes-Journal, Ausgabe 8/2021

Dr. med. Gerhard-W. Schmeisl (Bad Kissingen) schreibt über die Diabetes-Therapie und darüber, wie man Folgeerkrankungen verhindern kann. Im Urlaub ist er oft mit Frau und Hund im Wohnwagen Richtung Italien unterwegs.

Haben Sie Schmerzen beim Gehen, die sie öfter zwingen, stehen zu bleiben?

Je schlechter die Beindurchblutung, desto kürzer das Leben.“ Diese Aussage aus der Zeitschrift „GefäßReport“ (Ausgabe Winter 2019) stammt von einem der erfahrensten Gefäßspezialisten Deutschlands, Prof. Curt Diehm. Er ergänzt: „An einer schlechten Durchblutung der Beine stirbt man nicht direkt – aber viel früher – etwa bis zu 10 Jahre.“ Dabei fängt es meist harmlos an: Typisch sind Schmerzen beim Gehen, die die Betroffenen oft zwingen, Pausen ...

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... einzulegen. Damit dies andere nicht direkt erkennen, wird vorgetäuscht, man sehe sich die Auslagen in einem Schaufenster an – daher die Bezeichnung Schaufensterkrankheit. Hervorgerufen wird die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) durch Durchblutungsstörungen der Beinarterien – Ursache sind hauptsächlich Gefäßverkalkungen (Arteriosklerose), die eine Verengung (Stenose) der Blutstrombahn verursachen, manchmal auch direkt einen Verschluss des Gefäßes. Dann besteht akut die Gefahr, das Bein zu verlieren!

Etwa 70 % der Betroffenen sterben aber nicht direkt wegen der Durchblutungsstörung in den Beinen, sondern am Herzinfarkt, etwa 5 – 10 % erleiden einen Schlaganfall – beides ebenfalls durch Durchblutungsstörungen verursacht. In Deutschland ist von der pAVK etwa jeder fünfte Mensch über 65 Jahre betroffen – bei über 80-Jährigen sogar 25 %! Man versteht unter der pAVK nicht nur eine Durchblutungsstörung der Beine, sondern auch der Gefäße, die das Blut dorthin bringen: der Brust- und Bauch-Hauptschlagader (Aorta) und der Beckenarterien. Durchblutungsstörungen der Beine äußern sich typischerweise aber nur bei ca. 7 % der Patienten durch Schmerzen beim Gehen. Der zunehmende Schmerz bei Belastung ist also zwar ein wichtiges Warnsymptom der pAVK, das aber erstaunlich viele Patienten gar nicht haben, wie die GetABI- Studie gezeigt hat.

Der Fall

Maria M. ist starke Raucherin, schon seit 30 Jahren. 30 Zigaretten täglich sind keine Seltenheit. Aktuell allerdings hat sie die Menge reduziert, da sie beim Gehen Schmerzen in den Waden spürt, manchmal auch im rechten Oberschenkel.

Die „Schaufensterkrankheit“ kennt sie bereits seit Langem, da ihrem Schwager, auch starker Raucher, deswegen schon ein Unterschenkel amputiert werden musste. Seit 10 Jahren hat sie zusätzlich einen Typ-2-Diabetes, den sie mit Tabletten behandelt. Vom Diabetologen weiß sie über die erhöhten Risiken bezüglich ihrer Blutgefäße Bescheid.

Marias Schmerzen nehmen immer mehr zu – eine Vorstellung in der Gefäß-Sprechstunde der Klinik ergibt schließlich die Gewissheit, dass mehrere Engstellen in beiden Unterschenkelarterien und in der rechten Oberschenkelarterie vorliegen.

Nach mehreren Kathetereingriffen mit Ballonaufdehnung der Engstellen und Implantation mehrerer Stents ist sie schließlich wieder schmerzfrei beim Gehen!

Und das Rauchen? Sie hat ihren Zigarettenkonsum wieder gesteigert – Hilfe zur Raucherentwöhnung lehnt sie ab.

Das Ausmaß der pAVK kann man an den „klinischen Beschwerden“ von Patienten ungefähr abschätzen – es wird mit den Fontaine-Stadien beschrieben (Tabelle). Wenn jemand zusätzlich eine Nervenerkrankung (Neuropathie) hat, können Schmerzen beim Gehen als Zeichen einer pAVK fehlen: Deshalb wird die Diagnose bei vielen Diabetikern oft zu spät gestellt – nämlich erst im Stadium IV nach Fontaine mit meist nicht mehr behandelbaren Veränderungen. Ein Erweitern der betroffenen Arterie, ein Entfernen von Verkalkungen oder ein Bypass (Gefäßumgehung) kommen so häufig nicht mehr in Frage. Es besteht die Gefahr einer kritischen Durchblutungsstörung mit Infektionen und Gefahr einer Amputation. Von ca. 65 000 Amputationen in Deutschland jährlich betreffen etwa 40 000 Menschen mit Diabetes – nur 15 % sind reine Durchblutungsstörungen – Mischformen mit zusätzlicher Polyneuropathie kommen bei jedem Dritten vor.

Die Risikofaktoren

In fast allen Fällen liegt der pAVK eine Ablagerung von LDL-Cholesterin in den Arterienwänden zugrunde. Im Verlauf der Erkrankung werden darin zusätzlich Kalk eingelagert und die Gefäßinnenwand (Endothel) geschädigt. Diabetes, Rauchen und hoher Blutdruck fördern zusätzlich die Endothel-Schädigung. Die Gefäßwände können sich immer schlechter dehnen und so bei Bedarf nicht mehr so viel Blut aufnehmen, schließlich werden sie immer enger und somit auch die Blut-/Sauerstoffversorgung immer schlechter. Durch ein Gerinnsel (arterieller Thrombus) kann ein Gefäß aber auch plötzlich, ohne Vorboten, verschlossen werden; es droht eine kritische Durchblutungsstörung am Bein, auch ein Absterben des Beins mit Amputationsgefahr.

Wie erkennt man Gefäßverkalkung, Durchblutungsstörung und pAVK?

Auch wenn typische Beschwerden wie Schmerzen beim Gehen fehlen, kann man die pAVK relativ einfach erkennen. Durch einfache, überall durchführbare Tests könnte die pAVK rechtzeitig erkannt und dadurch auch adäquat behandelt werden. Beim Hausarzt bzw. beim Gefäßspezialisten sollten als Basisdiagnostik zwei wichtige Untersuchungen durchgeführt werden:

• Messung des Blutdrucks im Bereich der Knöchelarterien an den Füßen und vergleichend an den Armarterien in Ruhe und deren Verhältnis (ABI: Ankle Brachial Index),

• Untersuchung der Durchblutung unter Belastung z. B. auf einem Laufband mit Bestimmen der „schmerzfreien Gehstrecke“.

Nach der körperlichen Untersuchung erfolgt eigentlich immer eine Farb- Doppler-Ultra schall-Untersuchung (Farb- Duplex-Sonographie), mittels derer die betroffenen Blutgefäße dargestellt, die Blutströmung gemessen bzw. eine Engstelle oder ein Verschluss dargestellt werden können. Bei Menschen mit Diabetes und evtl. schon vorhandener Nierenschädigung sind Ultraschall-Techniken zunächst zu bevorzugen, denn durch Kontrastmittel bei anderen Untersuchungen ist ein Nierenschaden möglich.

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?

Eine Engstelle in einer Arterie kann je nach Situation mit einem der genannten Verfahren behandelt werden:

• Lyse-Therapie: Über einen Katheter

• PTA (perkutane transluminale Angio-

Stent mit PTA: Nach der Ballonaufwei-

• TEA (Thrombendarteriektomie):

• Gefäß-Bypass: Umgehen eines engen bzw. verschlossenen Gefäßabschnittes durch ein Stück eigene Vene (z. B. aus dem Ober- oder Unterschenkel) oder Kunststoff als Bypass.

Welche konservativen Möglichkeiten gibt es?

• Durch regelmäßiges Gehtraining („Gefäßsport“) kann die Gehstrecke eines Menschen trotz Gefäßverengung deutlich verlängert werden. Es fördert das Entstehen von Umgehungskreisläufen über kleinere Arterienäste (Kollateralgefäße). Diese können manchmal sogar ein Hauptgefäß komplett ersetzen!

• ausgewogene Ernährung (bei Bedarf kalorienreduziert) mit mehr einfach und mehrfach ungesättigten Fettsäuren, weniger Kohlenhydraten (z. B. aus Soft-Drinks, Soßen), viel Gemüse und etwas Obst

kann ein Medikament, z. B. Alteplase, eingebracht und so versucht werden, z. B. ein Gerinnsel aufzulösen.

plastie): Durch einen meist über die Leiste eingebrachten Ballon-Katheter kann eine Engstelle aufgedehnt werden.

tung des Gefäßes erfolgt nicht selten das zusätzliche Einbringen einer Gefäßstütze (Stent), um das Gefäß an dieser Stelle zu stabilisieren und offenzuhalten.

Manchmal müssen größere und ausgeprägte Wandverkalkungen bzw. auch Gerinnsel ausgeschält werden und evtl. eine Art „Flicken“ (Patch-Plastik) durch den Gefäßchirurgen aufgenäht werden, um den Defekt zu schließen.

• Einstellen des Rauchens bzw. Nicht- rauchen!

• medikamentöse Senkung des LDL- Cholesterins (z. B. mit Statinen, PCSK9- Hemmern, Ezetimib)

• Normalisierung des Blutdrucks

• normnahe Einstellung des Blutzuckers

• Einnahme von Blutplättchenhemmern (Thromboztenaggregationshemmer wie ASS, Clopidogrel, Brilique), evtl. zusätzlich Blutgerinnungshemmer (Faktor-Xa-Hemmer)

Zusammenfassung

Eine Durchblutungsstörung der Beine ist eine ernst zu nehmende Folge der Arteriosklerose. Rauchen, Diabetes, Bluthochdruck und Fettstoffwechselstörungen sowie fehlende regelmäßige Bewegung sind Hauptrisiken und deshalb auch sinnvollerweise das erste Ziel einer Intervention – je weniger sich diese Risiken auswirken können, d. h. je früher man etwas dagegen tut, umso weniger wird sich eine beginnende Durchblutungsstörung der Beine auswirken. Bei Diabetikern sind vor allem die Unterschenkelarterien betroffen.

Aber auch die rechtzeitige Diagnose ist von entscheidender Wichtigkeit für eine Behandlung, um schwerwiegende Komplikationen (Herzinfarkt, Schlaganfall, Erektionsstörung etc.) zu verhindern. Eine regelmäßige Kontrolle beim Hausarzt/Diabetologen sollte deshalb obligatorisch sein. Das gilt besonders, wenn weitere Risikofaktoren vorliegen wie eine pAVK, in der Familie Herzinfarkt und Schlaganfall bekannt sind und/oder geraucht wird! Moderne Geräte machen eine rechtzeitige Diagnose relativ einfach möglich.

Kontakt: Dr. Gerhard-W. Schmeisl // Internist/ Angiologie/Diabetologie/Sozialmedizin // PrivAS Privatambulanz (Schulung) // E-Mail: dr.gerhardw@schmeisl.de