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Beweislast der Krankenhäuser


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f & w - führen und wirtschaften im Krankenhaus - epaper ⋅ Ausgabe 11/2022 vom 01.11.2022

Recht aktuell kommentiert

Häufig wird seitens der Krankenkassen vorgetragen, das Krankenhaus habe stets die ordnungsgemäße Kodierung oder Notwendigkeit der stationären Behandlung zu beweisen, wozu die vollständige Krankendokumentation vorgelegt werden müsse. Geschehe dies nicht oder ergeben sich aus der Krankendokumentation hierzu keine weiteren Angaben, habe das beweisbelastete Krankenhaus keinen Anspruch auf Vergütung.

Eine Vielzahl von Rechtsstreitigkeiten zwischen Krankenhäusern und Krankenversicherungen betrifft gerichtliche Verfahren zu Altfällen, in denen die Krankenkassen Ende 2018 Klagen auf Rückzahlung von Krankenhausvergütungen aus den Vorjahren anhängig gemacht hatten und dabei die fehlerhafte Kodierung von Komplexpauschalen beanstandeten, ohne dass für die Krankenhausabrechnungen ein Prüfverfahren nach den damaligen Vorschriften des § 275 SGB V oder der Prüfverfahrensvereinbarung ...

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Bildquelle: f & w - führen und wirtschaften im Krankenhaus, Ausgabe 11/2022

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... eingeleitet worden ist. Diese Verfahren betreffen insbesondere die Kodierung der frührehabilitativen geriatrischen Komplexbehandlung OPS-Kode 8–550 bezüglich der angeblich fehlerhaften Dokumentation der Teambesprechungen. Dass die Frage der Darlegungs- und Beweislast differenziert zu betrachten ist und keineswegs stets aufseiten der Krankenhäuser liegt, belegen nun anschaulich zwei Entscheidungen des Landessozialgerichts Nordrhein- Westfalen und des Bundessozialgerichts.

Anders als in zivilgerichtlichen Verfahren gibt es vor den Sozialgerichten keine Beweisführungslast und auch keine Beibringungsfrist für Beweismittel. Der in § 103 Sozialgerichtsgesetz festgelegte Untersuchungsgrundsatz verpflichtet die Sozialgerichte vielmehr, die entscheidungserheblichen Tatsachen von Amts wegen zu ermitteln.

Der Grundsatz der materiellen Beweislast (sogenannte objektive Beweislast, Feststellungslast) gilt dagegen auch im sozialgerichtlichen Verfahren. Danach trägt bei objektiver Beweislosigkeit nach Ausschöpfung aller Mittel zur Aufklärung des Sachverhaltes derjenige die Folgen der Nichtfeststellbarkeit einer Tatsache, der aus dieser Tatsache ein Recht herleiten will. In der Regel trifft die objektive Beweislast daher den Anspruchsteller, das heißt die materielle Beweislast liegt im Falle der Klage einer Krankenkasse auf Erstattung gezahlter Vergütung bei dieser und nicht bei dem beklagten Krankenhausträger.

MD-Einzelfallprüfung kann entscheidend sein

Entscheidend für die Frage, welche Partei die Beweislast trägt, kann aber auch sein, ob außergerichtlich die Krankenkasse nach Erhalt der Rechnung des Krankenhauses eine MD- Prüfung eingeleitet hat oder nicht. In einem vom LSG NRW entschiedenen Fall hatte die klagende Krankenkasse bezüglich eines Behandlungsfalls aus dem Jahr 2017, in dem sie nach Erhalt der Rechnung innerhalb der Fristen der Prüfverfahrensvereinbarung keine Einzelfallprüfung eingeleitet hatte, Klage auf Erstattung der von ihr vorbehaltlos gezahlten Vergütung begehrt, mit der Begründung, das beklagte Krankenhaus erfülle die Mindestmerkmale des OPS-Kodes 8–550 nicht, die Dokumentation entspreche nicht den von der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts aufgestellten Anforderungen hinsichtlich der wöchentlich durchzuführenden Teambesprechungen. So sei schon im maßgeblichen Qualitätsbericht des beklagten Krankenhauses zu entnehmen, dass in dem maßgeblichen Behandlungsjahr kein Psychologe, kein Ergotherapeut und auch kein Logopäde tätig gewesen sei, was der OPS-Kodes 8–550 aber voraussetze.

Sowohl das Sozialgericht Dortmund in der 1. Instanz als auch das LSG NRW wiesen die Klage ab unter Verweis darauf, es könne nicht festgestellt werden, dass das beklagte Krankenhaus die Voraussetzungen des OPS-Kodes 8–550 nicht erfülle und diese ihren Abrechnungen nicht zugrunde legen durfte. Einwendungen könne die Krankenkasse nur hinsichtlich solcher Umstände geltend machen, die unstreitig feststehen. Im Verfahren hatte das beklagte Krankenhaus allerdings mehrfach darauf verwiesen, dass in Form von Kooperations- und Anstellungsverträgen alle Berufsgruppen tätig gewesen seien. Aus den Qualitätsberichten ließ sich entnehmen, dass in Bezug auf die Berufsgruppe der Ergotherapeuten und Psychologen Kooperationen mit denen an das Krankenhaus angegliederten Praxen bestanden beziehungsweise hinsichtlich der Berufsgruppe der Logopäden eine logopädische Praxis hinzugezogen worden sei, sodass der Qualitätsbericht keinen Beleg für die fehlende Beteiligung der maßgeblichen Berufsgruppen darstellte.

Das von der klagenden Krankenkasse behauptete Fehlen der „wöchentlichen Teambesprechungen mit wochenbezogener Dokumentation“ hatte diese nicht belegt, sondern gleichsam „ins Blaue hinein“ behauptet. Das beklagte Krankenhaus war jedoch zur Vorlage der entsprechenden Unterlagen mangels Einleitung eines Prüfverfahrens nicht verpflichtet. Auch dem Gericht war deren Anforderung verwehrt. Bei einem erst gar nicht eingeleiteten Prüfverfahren darf die Krankenkasse nicht weiter prüfen und in diesem Zusammenhang im Rahmen eines von ihrem angestrengten sozialgerichtlichen Verfahren auch keine Unterlagen vom Krankenhaus anfordern.

Beweiserleichterung und Beweislastumkehr

Der Verzicht der klagenden Krankenkasse auf ein Prüfverfahren ist auch im Rahmen der Beweiswürdigung zu berücksichtigen. Er bewirkt nämlich eine Beweiserleichterung bis hin zur Umkehr der Beweislast zugunsten des Krankenhauses.

So hat auch das Bundessozialgericht (BSG) mit Urteil vom 22. Juni 2022 entschieden, dass mangels fristgerechter Einleitung eines Prüfverfahrens die Krankenkasse mit dem Einwand fehlender Erforderlichkeit der vollstationären Behandlung ausgeschlossen ist. Zwar ist eine Krankenkasse mit Einwänden gegen den in Betracht kommenden Vergütungsanspruch des Krankenhauses nicht deswegen ausgeschlossen, weil sie kein Prüfverfahren fristgerecht eingeleitet hat. Allerdings besteht eine auf die Einwände der Krankenkasse beschränkte Ermittlungspflicht des Gerichts, an der das Krankenhaus nicht mitwirken muss.

Erhebungs- und Verwertungsverbot

Dem Sozialgericht ist es verwehrt, Daten zu erheben und zu verwerten, die nur im Rahmen des Prüfverfahrens durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung beim Krankenhaus hätten erhoben werden können. Das Gericht darf für seine Überzeugungsbildung nur die von dem Beweiserhebungs- und Beweisverwertungsverbot nicht umfassten Daten zugrunde legen. Verwertbar sind beispielsweise auch vom Krankenhaus freiwillig zur Verfügung gestellte Daten. Verzichtet jedoch die Krankenkasse auf ein Prüfverfahren, ist diese Tatsache im Rahmen der Beweiswürdigung zu berücksichtigen. Der Verzicht bewirkt nämlich eine Beweiserleichterung bis hin zur Umkehr der Beweislast zugunsten des Krankenhauses. Dieses soll nämlich nicht unter dem Druck der Beweislast gezwungen sein, Behandlungsunterlagen zu offenbaren, deren Anforderung dem Gericht verwehrt ist.

Das BSG hat schon mehrfach in der Vergangenheit entschieden, dass die Frist zur Einleitung der Prüfung einer Krankenhausbehandlung durch den Medizinischen Dienst (MD) eine im sozialgerichtlichen Verfahren zu beachtende Ausschlussfrist darstellt, die der Verwertung von im Widerspruch hierzu erhobenen Beweisergebnissen entgegensteht. Nicht selten geschieht es, dass das Gericht – obwohl sich das Krankenhaus, sei es als Kläger oder beklagte Partei, auf die Ausschlussfrist zur Einleitung der MD-Einzelfallprüfung beruft – Krankenunterlagen anfordert.

Hierzu hat das BSG bereits festgestellt, dass vom Gericht gleichwohl beigezogene Behandlungsunterlagen des Krankenhauses, die auf die gerichtliche Anforderung hin übersandt worden sind, im Prozess nicht verwertet werden dürfen, auch keine Beweisergebnisse, die auf diese Unterlagen gestützt werden. Entscheidend ist deshalb, dass nach der gesetzlichen Wertung mit Ablauf der Ausschlussfrist des § 275 Abs. 1 c Satz 2 SGB V alte Fassung beziehungsweise hinsichtlich der Einleitung der MD-Einzelfallprüfung geltenden Ausschlussfristen gemäß Prüfverfahrensvereinbarung für weitergehende medizinische Ermittlungen schlechthin kein Anlass mehr besteht, selbst wenn sich die fraglichen Vergütungsforderungen im Einzelfall möglicherweise als fehlerhaft erweisen könnten. Dem kann nur Rechnung getragen werden, indem auch im Rechtsstreit von der Verwertung solcher Beweismittel abgesehen wird, die vom Krankenhaus nur auf besondere gerichtliche Aufforderung zur Verfügung gestellt worden sind.

Erfolgt also eine Übersendung der Krankenunterlagen seitens des Krankenhauses auf Anforderung des Gerichts, handelt es sich nicht um eine freiwillige Zurverfügungstellung der Patientendokumentation. Daher dürfen im Prozess weder diese Unterlagen noch darauf gestützte weitere Beweisergebnisse, beispielsweise in Form von Sachverständigengutachten, verwertet werden. Anders sieht es aus, wenn das Krankenhaus freiwillig außergerichtlich oder aber im gerichtlichen Verfahren Krankenunterlagen zur Verfügung stellt. Dann steht einer Verwertung im Prozess nichts entgegen.

Leitet jedoch die Krankenkasse die Prüfung nicht fristgerecht nach Eingang einer fälligen Abrechnung des Krankenhauses bei ihr ein und zeigt der MD die Einleitung der Prüfung dem Krankenhaus nicht oder nicht rechtzeitig an, bewirkt dies nach der Rechtsprechung des BSG ein sich auch auf das Gerichtsverfahren erstreckendes Beweisverwertungsverbot. Das Krankenhaus ist deshalb berechtigt, die Herausgabe der Behandlungsdokumentation zu verweigern, ohne dass dies zu ihren Lasten ginge.

Unter konsequenter Beachtung der Rechtsprechung des BSG zu dem sich auf das Gerichtsverfahren zu erstreckende Beweisverwertungsverbot unfreiwillig zur Verfügung gestellter Krankenunterlagen äußerte sich auch das Sozialgericht Detmold mit Urteil vom 4. Dezember 2020. In diesem Verfahren klagte ein Krankenhaus auf Zahlung stationärer Behandlungskosten. Die beklagte Krankenkasse hatte außergerichtlich ohne Einschaltung des MD auf die Möglichkeit einer ambulanten Durchführung verwiesen. Das Krankenhaus begründete gegenüber der Krankenkasse die Notwendigkeit der stationären Durchführung, diese hielt diese Begründung nicht für überzeugend und unterließ die fristgerechte Einschaltung des MD. Im gerichtlichen Verfahren verweigerte das Krankenhaus unter Verweis auf den Ablauf der Ausschlussfrist die Übersendung der vom Gericht angeforderten Behandlungsdokumentation, das Gericht holte gleichwohl ein Sachverständigengutachten ein, in dem lediglich die Gerichts- und Verwaltungsakte der beklagten Krankenkasse Grundlage für ein Gutachten war. Der Sachverständige verneinte die stationäre Behandlungsnotwendigkeit mit der Begründung, Anhaltspunkte für das Vorliegen von Kriterien nach dem G-AEP-Katalog seien der Verwaltungsakte der beklagten Krankenkasse nicht zu entnehmen.

Das Gericht verurteilte trotz des für das Krankenhaus negativen Gutachtens antragsgemäß die beklagte Krankenkasse zur Zahlung der stationären Behandlungskosten unter Verweis darauf, dass das Krankenhaus rechtmäßig die Herausgabe der Krankenunterlagen verweigern durfte und sich die – gerichtliche – Prüfung begrenzt auf die nach § 301 SGB V übermittelten Daten, die Angaben in der Rechnung sowie Informationen aus einem etwaigen Falldialog. Aufgrund dieser im Gerichtsverfahren verwertbaren Daten konnte sich das Gericht aber nicht davon überzeugen, dass die vollstationäre Behandlung des Versicherten nicht erforderlich gewesen sei, auch nach dem Sachverständigengutachten blieb offen, ob stationäre Behandlungsbedürftigkeit bestanden habe oder nicht.

Entscheidend ist, dass die bestehenden Zweifel zulasten der beklagten Krankenkasse gingen, denn sie traf insoweit die Beweislast. Im konkreten Fall hätte zwar das Krankenhaus als klagende Partei die Notwendigkeit der stationären Behandlung beweisen müssen. Da jedoch die Auswertung der Behandlungsdokumentation nicht mehr zulässig war und für diesen Beweisnotstand der Klägerin letztlich die Beklagte gesorgt hatte, indem sie es unterlassen hatte, den MD mit einer Prüfung zu beauftragen, geht die erschwerte Aufklärung des Sachverhaltes bis hin zur Umkehr der Beweislast zulasten der beklagten Krankenkasse, denn anderenfalls würde die Krankenkasse von Beweisschwierigkeiten der Klägerin profitieren.

Beweislast bei Aufrechnung

Nicht selten ist ein Krankenhaus klagende Partei, weil die Krankenkasse die streitige Rechnung vollständig (und häufig auch vorbehaltlos) zahlt und später mit ihrem Erstattungsanspruch gegen eine andere unstreitige Forderung des Krankenhauses aufrechnet. Das Krankenhaus klagt in diesen Fällen auf Zahlung der Vergütung aus dem Behandlungsfall, gegen den die beklagte Krankenkasse verrechnet hat. In diesen Fällen ist zu prüfen, ob – unabhängig von der Frage der Zulässigkeit der Aufrechnung – eine Aufrechnungslage bestand, mithin ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch, mit dem die Beklagte aufrechnen durfte.

Auch in diesen Fällen führt die Tatsache, dass das Krankenhaus Kläger ist, nicht dazu, dass dieses auch grundsätzlich die Beweislast trägt. Bei einer solchen Konstellation trägt die beklagte Krankenkasse im Grundsatz die objektive Beweislast, da sie sich eines Erstattungsanspruchs berühmt, den sie gegen eine andere unstreitige Forderung des klagenden Krankenhauses verrechnet hat. Dies gilt jedenfalls nach vorbehaltloser Bezahlung der Krankenhausvergütung, mit der die Krankenkasse grundsätzlich das Risiko der Nichterweislichkeit der Tatsachen, aus denen sich das behauptete Nichtbestehen eines Rechtsgrundes der erbrachten Leistungen ableitet, trägt.

Die sozialgerichtliche Rechtsprechung und die Regelungen im Gesetz und den unterschiedlichen Fassungen der Prüfverfahrensvereinbarungen zeigen, dass die Grundsätze der materiellen Beweislast im Rahmen von Vergütungsstreitigkeiten differenziert zu betrachten sind. Die immer wieder vorgebrachte Behauptung, das Krankenhaus müsse – unabhängig von seiner beteiligten Stellung im Verfahren – stets mit seiner Krankendokumentation beweisen, dass es einen Vergütungsanspruch hat, ist in dieser Pauschalität unzutreffend. Eine genauere Betrachtung des jeweiligen Einzelfalls, insbesondere auch im Hinblick auf möglicherweise verpasste Ausschlussfristen hinsichtlich der Einzelfallprüfung und der Anforderung von Krankenunterlagen seitens der Krankenkasse und der Gerichte, erweist sich als zwingend notwendig, um ungerechtfertigte Entscheidungen zulasten der Krankenhäuser unter Verkennung der tatsächlichen Beweislast zu vermeiden.

Dr. Heike Thomae Rechtsanwältin Fachanwältin für Medizinrecht Quaas und Partner E-Mail: info-do@quaas-partner.de