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Blindes Vertrauen


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fliegermagazin - epaper ⋅ Ausgabe 121/2022 vom 23.11.2022

CREW COORDINATION

Datum: 6. Juli 2013

Flug: OZ 214

Ort: San Francisco International Airport

Artikelbild für den Artikel "Blindes Vertrauen" aus der Ausgabe 121/2022 von fliegermagazin. Dieses epaper sofort kaufen oder online lesen mit der Zeitschriften-Flatrate United Kiosk NEWS.
Das Wrack der 777 liegt neben der Landebahn 28L. Das Heck ist abgerissen, das grün lackierte Druckschott hinten im Rumpf ist dadurch sichtbar. Obwohl der zweistrahlige Jet völlig zerstört wurde, kamen fast alle Passagiere und Besatzungsmitglieder mit dem Leben davon

DieBedingungen waren optimal. Nichts an diesem Tag sprach dagegen, dass Flug 214 sicher sein Ziel erreichen würde. Der tägliche Linienflug von Südkoreas Hauptstadt Seoul ins nordkalifornische San Francisco war für die Fluggesellschaft Asiana Airlines seit Jahren fliegerische Routine. Diese Route war eine der wichtigsten transpazifischen Verbindungen der Airline in die USA. Auch an diesem Samstag, dem 6. Juli 2013, war Flug 214 gut gefüllt. Nur drei von 294 Passagiersitzen waren leer geblieben. Asiana setzte auf dieser Strecke eine Boeing 777-200ER ein, von der die Airline zwölf Exemplare besaß.

Für die 9900 Kilometer lange Strecke über den Ozean und die Datumsgrenze war die 777 das optimale Fluggerät. Mit ihren zwei Triebwerken des Typs Pratt & Whitney PW4000 kombinierte sie Treibstoff-Effizienz mit einer ...

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... großen Platzkapazität. Die Boeing 777 hatte sich seit ihrem Erstflug im Jahr 1994 zum Rückgrat des Interkontinentalverkehrs entwickelt. Ausgestattet mit der neusten Avionik, konnte der Jet auch bei widrigsten Wetterbedingungen noch sicher landen.

Doch an diesem Tag bestand hierzu keinerlei Notwendigkeit. Schon Stunden vor der Ankunft zeigte sich San Francisco von seiner besten Seite: Kaum Wolken, ein leichter Wind und fast unbegrenzte Sichtweite machten den Anflug auf die Stadt am Golden Gate zu einem Vergnügen.

Nach der Hälfte des zehnstündigen Fluges wechselte die Cockpitcrew. Den Flug über den Ostpazifik, den Sinkflug und die Landung sollte der 45-jährige Lee Khan Guk als fliegender Pilot übernehmen. Obwohl er schon diverse Jahre als Pilot unterwegs war, war er erst kurz zuvor von der Boeing 747 zur Boeing 777 gewechselt und besaß daher nur 43 Stunden Flugerfahrung auf diesem Typ.

Mit dem Jumbo hatte er schon dutzende Male San Francisco angeflogen, doch heute sollte er zum ersten Mal mit der Triple Seven dort landen. Er saß auf dem linken Sitz des Kommandanten, aber die eigentliche Verantwortung für den Flug lag bei Lee Jung Min, seinem Kapitän, der ihn vom Copilotensitz aus beobachtete. Neben seinen Zuständigkeiten als Kommandant musste er auch die Handlungen und Fähigkeiten seines Kollegen überprüfen und bewerten.

Als dritter Mann hatte Bong Don-Won hinter den beiden auf dem Beobachtersitz Platz genommen. Er hatte den ersten Flugabschnitt geflogen, wollte sich den besten Blick während des Anfluges über die Golden Gate Bridge aber nicht entgehen lassen.

Aus ihrer Vorbesprechung wusste die Crew, dass SFO – wie San Franciscos internationales Drehkreuz abgekürzt heißt – nicht alle Bodeneinrichtungen in Betrieb hatte. So war seit sechs Tagen das Instrumenten-Landesystem (ILS) auf der Hauptlandebahn 28L wegen Wartungsarbeiten abgeschaltet. Die Gleitpfadanzeige zur Höhenführung stand nicht zur Verfügung, sondern nur der Landekurssender (Localizer), der die seitliche Abweichung von der Pistenachse anzeigt. Die Asiana-Piloten konnten den Autopiloten daher nur mit diesem Landekurs koppeln. Die Einhaltung der korrekten Anflughöhe dagegen wollte die Besatzung von Hand steuern.

Es war jene Bahn 28L (links), die den Piloten von der Flugsicherung zugewiesen wurde. Angesichts der fast idealen Sichtbedingungen sollte ein Localizer-Anflug die Piloten vor keinerlei Probleme stellen. Im Gegenteil, er stellte eine willkommene Abwechslung im Fliegeralltag dar, der sonst kaum Gelegenheiten zum Fliegen per Hand bietet. Sowohl Guk als auch sein „Aufpasser“ Kommandant Min waren auf einen Anflug ohne ILS-Hilfe vorbereitet.

Es war gegen 11.15 Uhr, als Flug 214 die Küste Kaliforniens überflog. Die Anflugroute führte den Großraumjet in 15 000 Fuß (4580 Meter) direkt über den Zielflughafen. Pilot Guk entdeckte beim Blick links aus seinem Fenster den Flughafen unter sich. Wie auf einer Perlenkette schwebten Passagierjets, einer nach dem anderen, auf die parallelen Landebahnen 28L (links) und 28R (rechts) zu. Zu dieser Tageszeit herrschte Hochbetrieb im Luftraum. Ein halbes Dutzend Flughäfen gibt es im Großraum San Francisco. Dazu kamen bei diesem tollen Wetter jede Menge Kleinflugzeuge.

Die koreanische Boeing 777 musste sich in die Anflugsequenz einreihen. Etappenweise wurde sie auf tiefere Flughöhen geleitet und die Geschwindigkeit wurde immer weiter reduziert, bis etwa über Palo Alto (etwa 25 Kilometer südöstlich des Flughafens) die Flugsicherung eine weite Linkskurve zurück zum Airport anordnete. Der Jet sank zu diesem Zeitpunkt auf die vorgeschriebene Anflughöhe von 3000 Fuß. Um 11.22 Uhr wurde Flug 214 dann für einen Sichtanflug zur Bahn 28L freigegeben. Pilot Guk bestätigte:

COP: „Auf Kurs 310, frei zum Sichtanflug auf die Landebahn 28 Links, Asiana 214.“

Alles sah nach einer Bilderbuchlandung aus. Sukzessive wurden die Landeklappen ausgefahren, gefolgt vom Fahrwerk. Die Fluggeschwindigkeit ging auf 180 Knoten zurück. Alles funktionierte reibungslos. Hinter der quer verlaufenden San-Mateo-Brücke über der Bucht von San Francisco waren die beiden Streifen der parallelen Landebahnen jetzt klar voraus zu sehen.

Etwa eine Minute später erkannte Kommandant Min vier weiße Lichter neben der Aufsetzzone. Sie gehören zum Precision Approach Path Indicator (PAPI). Dieses System aus vier Lampen zeigt den Piloten optisch an, wie ihre Höhe mit Bezug auf den optimalen Gleitpfad ist. Jede Lampe ist oben mit einer weißen und unten mit einer roten Abdeckung versehen, die jeweils einen unterschiedlichen Winkelbereich abdecken. Fliegt ein Flugzeug in optimaler Höhe an, sieht der Pilot je zwei weiße und zwei rote Lampen. Ist er zu hoch, sind drei oder vier Lichter weiß. Ist er zu tief, sind drei oder vier Lampen rot, was dem PAPI auch den Merksatz „four red – your‘re dead“ einbrachte. In diesem Fall jedoch war die 777 zu hoch.

CPT (Min): „Das sieht etwas hoch aus.“

COP (Guk): „Jawohl.“

CPT: „Das ist etwas hoch.“

COP: „Du meinst, wir sind zu hoch? … Ich werde stärker sinken.“

Die Boeing war nun aufgereiht in der Landesequenz, die Aufsetzgeschwindigkeit von 137 Knoten (254 km/h) im Autopiloten als Zielgeschwindigkeit eingegeben. Die zwölf Flugbegleiterinnen hatten alle Passagiere zur Landung vorbereitet. In zwei Minuten stand die Ankunft auf kalifornischem Boden bevor. Um wieder den Gleitweg „einzufangen“, stellte Pilot Guk die Sinkrate des Autopiloten auf 1500 Fuß pro Minute, was nahezu das Doppelte des Normalen war. Doch es bestand kein Grund zur Sorge ... noch nicht. Es war 11.25 Uhr, als Kommandant Min den Tower am Flughafen in San Francisco rief.

CPT: „Guten Morgen, Asiana 214 heavy, Endanflug, sieben Meilen südlich, 28 Links.“

Der Zusatz „heavy“ wird im Funk beim Erstanruf einer Station von großen Flugzeugen verwendet, wenn sie einer Kategorie zugeordnet sind, die besonders starke Wirbelschleppen erzeugen. Lotsen weisen nachfolgenden Maschinen dann einen größeren Abstand zu.

Doch der Tower musste gerade den Abflug eines Regionalflugzeugs der Skywest Airlines und den Überflug eines Hubschraubers koordinieren, sodass keine Zeit für eine sofortige Antwort blieb. Nun wurde der Autopilot abgeschaltet und Asiana 214 per Hand gelenkt. Dem rückwärtig sitzenden zweiten Piloten fiel die hohe Sinkrate auf, er machte Copilot Guk darauf aufmerksam. Gleichzeitig kam vom Tower die Landefreigabe. Kommandant Min behielt die PAPI-Anzeige im Auge, auf der nun zwei rote Lichter zu sehen waren.

CPT: „Auf dem Gleitpfad.“ COP: „Check.“

Copilot Guk zog nun leicht die Flugzeugnase nach oben, um den Sinkflug abzufangen. Er rechnete mit einer automatischen Reaktion der beiden Triebwerke, die normalerweise immer die Leistung erhöhten, um die Zielgeschwindigkeit einzunehmen. Ohne dass er es mitbekam, blieben beide Triebwerke jedoch in ihrer Leerlaufstellung. So fehlte der notwendige Schub, um den Gleitweg halten zu können. Nur Sekunden sank Flug 214 unter den Anflugweg: Auch das dritte und vierte Licht des PAPI wurde rot. Die Landebahn war zum Greifen nah, aber die Boeing musste nun dringend an Höhe gewinnen. Der Kommandant erkannte die abnehmende Geschwindigkeit, die in einen Bereich knapp über dem Strömungsabriss rutschte. Doch noch immer vertraute Pilot Guk auf die Triebwerksautomatik, die jedoch nicht ansprang. Jetzt, als man die ersten Lichter der Anflugbefeuerung überflog, die auf einem langen Pier ins Wasser vor der Runway hineinragten, setzte die Stimme des Radarhöhenmessers ein, der die letzten 50 Fuß in Zehner-Schritten herunterzählt.

Automatische Stimme: „50 … 40“

CPT: „Oh, Durchstarten.“ Autom.

Stimme: „20“ COP: „Durchstarten!“

Autom. Stimme: „10.“

Es war exakt 11.27 Uhr, als die Triebwerke per Hand auf volle Leistung geschoben wurden, doch es war zu spät. Keine zwei Sekunden später prallte das Hauptfahrwerk gegen die steinerne Kaimauer vor der Landebahn, die den Flughafenbereich von den Wellen der San Francisco Bay trennt. Augenblicklich gefolgt vom Heck der Boeing 777, das wegen des hohen Anstellwinkels der Maschine tief nach unten hing.

Die Piloten einer am Rollhalt wartenden Boeing 747 der United Airlines, die hinter der landenden Asiana als Flug UA 885 nach Osaka starten sollte, sahen alles aus nächster Nähe mit an. Sie erinnerten sich: „Der Anflug der Asiana-Maschine wirkte sehr niedrig mit vergleichsweise hohem Anstellwinkel ... Die Maschine zog dann stark nach oben ... aber die Schuberhöhung kam nicht rechtzeitig genug, um den Aufprall zu verhindern.“

Ein furchtbarer Schlag ging durch das Flugzeug. Die Trümmer des Jets und Steinbrocken der demolierten Kaimauer flogen herum. Das Heck löste sich mitsamt dem Leitwerk von restlichen Rumpf. Die 777 knallte auf den Boden, eine dicke Staubwolke hinter sich herziehend. Beide Triebwerke wurden schlagartig abgerissen. Noch in schneller Fahrt zog der Rumpf nach links, dann plötzlich bekamen die Tragflächen Auftrieb und hievten die schwer getroffene Maschine hoch in die Luft. Mit dem Heck voran wirbelte Flug 214 gut 20 Meter durch die Luft, machte eine 270-Grad-Pirouette und krachte eine Sekunde später wieder neben der Landebahn auf den Boden.

Sofort lösten die Towerlotsen Alarm aus. Der Flughafen wurde für alle Starts und Landungen gesperrt. Starker Qualm erhob sich von der Unglücksstelle, die etwa 500 Meter vor dem Ende der beiden Landebahnen lag. Während die Einsatzfahrzeuge in Richtung der Triple Seven rasten, meldete sich auf einmal der Pilot aus dem Cockpit im Tower.

Asiana 214: „Uh … Tower, Tower, Asiana 214 ...“

Tower: „Asiana 214, die Feuerwehrfahrzeuge sind auf dem Weg.“

Nun begann die Evakuierung der Menschen an Bord. Entgegen ersten Befürchtungen hatten viele der 307 Personen an Bord den Crash mit halbwegs heiler Haut überstanden. Geistesgegenwärtig setzte die Kabinencrew die eingeübten Verhaltensweisen in die Tat um. Die Boeing 777-200 besitzt vier Ausgänge an jeder Seite, je zwei vor und zwei hinter den Tragflächen. Doch nur zwei der Notrutschen bliesen sich ordnungsgemäß vor den Ausgängen auf. Zwei weitere entfalteten sich innerhalb der Passagierraums und schlossen zwei Flugbegleiterinnen ein. Nur mit vereinten Kräften konnten sie aus der Umklammerung der Gummiwulst befreit werden. Viele Passagiere waren in der Lage, aus den Türen zu klettern und auf den Boden zu springen und rannten um das Flugzeug herum. Drei Stewardessen, die in der letzten Reihe vor der Toilette saßen, waren durch den Aufprall ins Freie geschleudert worden und überlebten wie durch ein Wunder.

Zu einer Tragödie kam es in den Minuten nach dem Unglück, als zwei 16-jährige chinesische Mädchen während der Evakuierung starben. Eines davon wurde von einem anrückenden Feuerwehrfahrzeug zunächst mit Löschschaum bedeckt und anschließend versehentlich überrollt. Sie war offenbar nicht mehr in der Lage gewesen zu gehen, und wurde zuvor von Rettungskräften aus dem Inneren der 777 befreit. Neben den beiden Mädchen starb eine weitere 15-jährige Chinesin, die nach sechs Tagen auf der Intensivstation ihren Verletzungen erlag. So gab es insgesamt trotz der Schwere des Unfalls nur drei Tote.

Die Klärung der Ursache dieses Unfalls hatte für die US-amerikanische Untersuchungsbehörde NTSB (National Transportation Safety Board) oberste Priorität. Was genau ging schief in der letzten Phase des Anflugs? Je mehr Erkenntnisse man zusammentrug, desto klarer ergab sich das Bild. Zahlreiche Fakten deuteten darauf hin, dass es sich um menschliche Fehler gehandelt haben musste, womöglich beeinflusst durch eine technische Fehlfunktion, die Flug 214 in einem Unglück enden ließen.

Ruhemodus aktiviert

Das NTSB fokussierte sich Anfang 2014 auf den Kommandanten Min als Hauptverantwortlichen, der trotz eines instabil gewordenen Anflugs seines Kollegen Guk und schnell abnehmender Geschwindigkeit nicht eingriff und rechtzeitig ein Durchstarten einleitete. Beide Piloten sagten übereinstimmend aus, dass sie sich voll auf die automatische Schubsteuerung (Auto-Throttle) verlassen hätten. Doch warum glaubten die Piloten, dass ihnen der Auto-Throttle zur Verfügung stand, obwohl dieser offenkundig seine Dienste versagte?

Die Ermittlungen mussten nun in die Tiefen der Bordcomputer der Boeing 777 vordringen, um diesen Punkt zu klären. Jenseits des Pazifiks, in Südkorea, hatte man eine etwas andere Lesart der Flugdatenanalysen. Es gab womöglich eine Schwachstelle im System der automatischen Schubsteuerung. Bei bestimmten Anflugvarianten kann es paradoxerweise passieren, dass die Triebwerkssteuerung in einem Ruhemodus verharrt, obwohl die Schubautomatik aktiviert worden ist. Dies ist besonders bei vorherigen Leerlaufstellungen möglich, wie der, als Flug 214 oberhalb des Gleitwegs die Sinkrate erhöhte und dabei die Triebwerke auf Leerlauf zurückgefahren wurden, damit das Flugzeug nicht zu schnell wurde. Dabei wurde offenbar der Ruhemodus aktiviert, aus dem die Triebwerke bei Erreichen der Zielgeschwindigkeit nicht selbstständig wieder herauskamen.

Bei aller Kritik an dieser Logik der Triebwerksteuerung – kein Pilot, so wertete das NTSB, darf sich einzig und allein auf die Automatik verlassen und seine fliegerischen Instinkte dabei vernachlässigen. Im Juni 2014 bestätigten die Unfallermittler diese Einschätzung in ihrem Abschlussbericht. Die Piloten hätten zu sehr auf die automatisierte Schubregelung vertraut und aufgrund dessen der Fluggeschwindigkeit in einer kritischen Flugsituation zu wenig Aufmerksamkeit geschenkt. Asiana und Boeing wurden angehalten, das Pilotentraining im Bereich der Schubsteuerung und dessen Kontrolle zu intensivieren, damit so etwas wie in San Francisco niemals wieder vorkommen kann.

Jan-Arwed Richter