... zuordnen, wie etwa den akuten Schmerz einer Schnittwunde, lässt sich der chronische Schmerz nämlich nicht. Er zeigt sich auch nicht im Röntgenbild oder im MRT, da meist psychische und auch lange im Lebenslauf zurückliegende Auslöser mitverantwortlich sind.
Akuter Schmerz ist freilich zunächst ein sinnvolles, überlebensnotwendiges Warnsignal. Über Nervenbahnen gelangen die Schmerzimpulse zum Rückenmark und weiter zum Gehirn. Man denke nur an die Hand auf einer heißen Herdplatte. Weitere Beispiele sind ein Knochenbruch durch einen Sportunfall oder eine akute Blinddarmentzündung. Vorübergehende Leiden, mit denen wir meist ganz gut fertig werden: Heilt die Ursache aus, verschwindet in der Regel auch das Symptom Schmerz. Was aber, wenn die anfangs schmerzauslösende Ursache behandelt wurde, keine anderen Ursachen zu finden sind – der Schmerz aber bleibt? „Chronische Schmerzen sind häufig kein Symptom mehr, sondern können sich zu einer eigenständigen Krankheit entwickeln“, sagt PD Dr. med. Michael A. Überall, Präsident der Deutschen Schmerzliga e.V. und Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerzmedizin e.V. Und das ist umso wahrscheinlicher, je länger der Schmerzzustand besteht. Per Definition werden länger als drei Monate andauernde Schmerzen als chronisch bezeichnet. Für Betroffene, Mediziner*innen wie auch Therapeut*innen ist das oft kurios, denn: Im Unterschied zum akuten Schmerz hat der chronische augenscheinlich so gar keinen Zweck. Klar ist nur: „Der chronische Schmerz betrifft immer den ganzen Menschen in seiner Welt“, so Schmerzmediziner Überall.
Wie Schmerz sich ins Gedächtnis gräbt
Dauern starke Schmerzen an, verändern sie unter anderem reguläre Funktionen unserer Nerven und des Immunsystems – ein Prozess, der als Sensitivierung bezeichnet wird: Schmerzverarbeitende Nervenzellen verändern beispielsweise ihre Struktur, wodurch an den Nervenzellübergängen (Synapsen) die Übertragungsstärke steigt. Die Folge ist ein Feuer kontinuierlicher Schmerzimpulse an das zentrale Nervensystem. Durch diesen Daueralarm verselbstständigen sich die Schmerzsignale schließlich und legen Gedächtnisspuren. Es entsteht eine feste Erinnerung für Schmerz, das Schmerzgedächtnis. Fachleute sprechen auch von einer Chronifizierung. Im Extremfall können selbst nicht schmerzhafte Reize, wie etwa die sanfte Berührung mit einer Feder, Schmerzen auslösen (Allodynie). Auch kann der Schmerz in weitere Körperbereiche streuen, von Fachleuten Widespread Pain genannt. „Wenn Schmerzen sich verselbstständigen, ist das von vielfältigen Faktoren abhängig“, weiß Schmerzmediziner Überall, „sowohl auf körperlicher als auch auf psychosozialer Ebene.“ Neuere Untersuchungen belegen komplexe Wechselwirkungen zwischen unserem Nerven-, Hormonund Immunsystem. So gibt es eine enge Verbindung zwischen der Schmerz- und Stressverarbeitung, die im Gehirn in benachbarten Hirnregionen angesiedelt sind. Mit diesen Zusammenhängen beschäftigt sich die Forschungsdisziplin der Psychoneuroimmunologie (vgl. unseren Artikel in BIO 3/19).
„Chronische Schmerzen sind häufig kein Symptom mehr, sondern können sich zu einer eigenständigen Krankheit entwickeln.“
PSYCHOSOZIALE RISIKOFAKTOREN FÜR CHRONISCHE SCHMERZEN
• andauernde Probleme im sozialen Umfeld
• familiäre Konflikte (auch in der Kindheit liegend)
• Ängste (z.B. Existenzangst) und Depressionen
• anhaltender emotionaler Stress („immer unter Strom stehen“)
• Selbstüberschätzung eigener Belastungsgrenzen („Ich halte das durch“)
• pessimistische Grundhaltung und Neigung zum Katastrophisieren („Mir kann keiner helfen“)
• Erfahrungen mit schmerzkranken Angehörigen („Das haben wir in unserer Familie alle“)
Körper- und Seelenschmerz hängen eng zusammen
Ein Beispiel: Nehmen wir an, jemand hat als Kind unter der Trennung der Eltern sehr gelitten. Auch im späteren Erwachsenenleben ist dieser Mensch im Privat- und Berufsleben schnell gestresst, bei Konflikten emotional angespannt und oft in einer gedrückten Stimmung. Eines Tages macht dieser Mensch zufällig eine ungünstige Bewegung und hebt einen schweren Wasserkasten in den Kofferraum. Akute starke Rückenschmerzen stellen sich ein. Wird jetzt nur körperlich – etwa mit Medikamenten oder Physiotherapie – behandelt, ist es sehr wahrscheinlich, dass sich ähnliche Schmerzereignisse in immer kürzeren Zeitabständen häufen. Fehlhaltungen nehmen zu und trotz Therapie entwickeln sich schließlich chronische Schmerzen. Das Heben des Wasserkastens hat also lediglich ein jahrelang vollgelaufenes Fass innerer Dauerspannung zum Überlaufen gebracht – körperlich deutlich spürbar.
„Je mehr positive Inhalte das Gedächtnis lernt, auf die es zurückgreifen kann, umso mehr wird sich das Schmerzerleben positiv verändern können.“
Schmerzformen, Sinnfragen und Selbstbild
Schmerzen im Haltungs- und Bewegungsapparat sind bei chronischen Schmerzpatient*innen besonders häufig. Laut Dr. Michael Überall gehören dazu insbesondere Nacken- und Rückenschmerzen. Auch Gelenkbeschwerden wie schmerzhafte Arthrosen und rheumatische Beschwerden sind häufige chronische Schmerzformen. Weiterhin Kopfschmerzen und Migräne, Tumorschmerzen sowie das Fibromyalgie-Syndrom – vereinfacht oft als Muskelfaserschmerz bezeichnet (vgl. unseren Artikel in BIO 2/20). Neuropathische Schmerzen können ebenfalls zur dauerhaften Qual werden. Gemeint sind Nervenschmerzen, infolge etwa eines Diabetes, von Verletzungen oder Operationen. Immer aber gilt: Dauerschmerzen bestimmen das Leben. Betroffene ziehen sich daher häufig zurück, viele stellen sich Sinnfragen. Aber auch Wut, Depressivität und Suizidgedanken sind möglich. „Chronische Schmerzen können das eigene Selbstbild und im schlimmsten Falle auch die Existenz zerstören – wenn zum Beispiel die berufliche Tätigkeit nicht mehr ausgeübt werden kann“, schildert Dr. Überall die Erfahrungen einiger seiner Patient*innen.
Was im Verborgenen liegt …
Die Crux: Was da unsichtbar bleibt – im genannten Beispiel etwa die Trennung der Eltern früh im Leben und später der Dauerstress –, können wir in der Regel nicht selbst wahrnehmen. Wir verfügen auch nicht über Warnzeichen, wann womöglich unser persönliches Fass psychosozialer Belastungen überläuft. „Genau das ist ja das Problem“, so der Schmerzmediziner. „Es gibt einfach kein komplexeres System als den Menschen. Letztlich schützt uns unsere Psyche ja auch vor der Selbsterkenntnis, beispielsweise einer schmerzhaften emotionalen Belastung nach einem traumatischen Erlebnis.“ Alleine bei chronischen Rückenschmerzen lässt sich in ca. 90 Prozent (!) aller Fälle keine klare Ursache finden, die Rede ist dann von nicht spezifischen Schmerzen. Rund 28 Millionen Menschen in Deutschland sind von chronischen, also länger als drei Monate andauernden Schmerzen betroffen. Bei schätzungsweise 3,4 Millionen besteht bereits eine selbstständige chronische Schmerzerkrankung. Die gute Nachricht: Es gibt Möglichkeiten, eine solche Chronifizierung zu verhindern. Auch innerhalb der Gesellschaft können wir dazu beitragen, etwa indem wir jeden Schmerz ernst nehmen, sodass frühzeitig gehandelt werden kann.
WAS IST NEUROSTIMULATION?
Das Schmerzsignal auf dem Weg zum Gehirn zu überdecken, ist das Ziel der Neurostimulationstherapie. Sie kommt infrage, wenn andere Therapien nicht ausreichend wirken. Hierzu wird das Stimulationsgerät operativ unter der Haut platziert. Über eine dünne Elektrode, die in der Nähe des Rückenmarks implantiert wird, sendet es elektrische Impulse. Statt des Schmerzes wird ein leichtes massageähnliches Kribbeln wahrgenommen. Per Fernbedienung von außen gesteuert, lässt sich das Schmerzerleben so im Alltag besser kontrollieren.
Menschliche Zuwendung statt Apparate
Dank der Forschungen der Psychoneuroimmunologie seit den 1980er-Jahren verstehen wir heute immer mehr, dass sich seelisches Leid durch chronischen Schmerz und Krankheit ausdrücken kann. Für die Therapie bedeutet das: Körper und Seele müssen gemeinsam behandelt werden. Um das individuelle Wechselspiel äußerer Umstände, innerer Zustände und körperlicher Symptome zu verstehen und wirksam zu verändern, stehen schulmedizinisch multimodale Konzepte im Fokus: Schmerzgeplagte sollen möglichst ärztlich, psychologisch und physiotherapeutisch untersucht und durch ein entsprechend vernetztes Team behandelt werden. Allerdings stehen aktuell nur etwa 1.200 ambulant tätige Schmerzmediziner*innen deutschlandweit zur Verfügung. Dr. Überall appelliert: „Die meisten Patienten benötigen keine Apparate, sondern menschliche Zuwendung, Aufklärung und Unterstützung. Aus diesem Grund wären künftig sehr viel mehr Menschen wünschenswert, die eine solche bedürfnisorientierte Schmerzmedizin leisten können.“ Eine wichtige Säule dabei bildeten auch Selbsthilfegruppen: „Weil in ihnen nicht von oben herab doziert wird, sondern Betroffene sich untereinander darüber austauschen können, was sie selbst unternommen haben, um ihre Beschwerden wieder in den Griff und die Kontrolle über ihr Leben zurückzubekommen.“
Positive Erfahrungen überschreiben die Schmerzspuren
Bleibt die Frage, ob sich ein einmal im Schmerzgedächtnis eingegrabener Schmerz überhaupt heilen lässt. Anders gefragt: Sind die Schmerzspuren reversibel? „Ja, sie sind vollständig reversibel“, bestätigt Dr. Überall, aber: „Sie sind analog den Daten auf einer Festplatte nicht vollständig löschbar, jedoch überschreibbar.“ Dazu braucht unser Gehirn allerdings alternative Inhalte. Anderenfalls reagiert das Schmerzgedächtnis auf neue Schmerzreize weiterhin überempfindlich und springt immer früher an. Umlernen kann mithilfe positiver Erfahrungen gelingen, zum Beispiel in einer kognitiven Verhaltenstherapie. Das wissenschaftlich anerkannte Verfahren der Psychotherapie unterstützt den Prozess, tiefer liegende individuelle Probleme zu erkennen, zu verstehen und praktikable Lösungen zu finden. Beispielsweise lassen sich unterstützt von Therapeut*innen ungünstige Denkmuster und innere Blockaden verändern. Dr. Überall erklärt das anhand des Wasserkastenbeispiels so: „Therapeutisch wäre hier das Ziel, dem Patienten zu zeigen, dass nicht das Heben des Kastens als solches das Problem ist, was zum chronischen Schmerz geführt hat, sondern die Angst vor der Belastung.“ Hier könnte geübt werden, erst einen leeren und dann schrittweise immer stärker gefüllten Kasten zu heben. „So kann der Betroffene feststellen: Ich kann ja einen Kasten ohne Schmerzen heben!“ Wir können unser Gehirn also trainieren, dass es wieder mehr innere Sicherheit schafft. „Je mehr positive Inhalte, auf die es zurückgreifen kann, das Gedächtnis lernt, umso mehr werden sich auch die Lebenssituation und das Schmerzerleben positiv verändern können“, sagt Überall.
DIESE THERAPIEN HELFEN, DAS SCHMERZERLEBEN ZU VERÄNDERN
• Schmerztherapie (z.B. Schmerzmedikamente, Akupunktur)
• Psychotherapie (z.B. kognitive Verhaltenstherapie)
• Physiotherapie und medizinische Bewegungsprogramme
• Achtsamkeitsbasierte Stressreduktion (Mindfulness-Based Stress Reduction, MBSR)
• Entspannungsverfahren und Meditation
• Musik-, Kunst- oder Körpertherapie
• Paar- und Familiengespräche
• Operative Neurostimulation (vgl. Kasten auf Seite 22)
WO FINDE ICH SELBSTHILFEGRUPPEN?
Selbsthilfegruppen richten sich oft an Betroffene bestimmter Schmerzformen, etwa für Rückenschmerzen, Rheuma, Kopfschmerzen oder Migräne. Hilfreiche Anlaufstelle ist die Deutsche Schmerzliga e.V. Auf finden Sie Gruppen über die Postleitzahlensuche. Oft können auch die Gemeinden bei der Suche weiterhelfen.
BUCHTIPPS
DIE SCHMERZFALLE: WARUM DIE SCHULMEDIZIN SCHEITERT UND WAS WIRKLICH HILFT
Dr. Gerhard Opitz, Gräfe und Unzer 2022, 256 Seiten, 22 Euro
KRANKHEIT SCHMERZ: END-LICH HILFE FÜR PATIENTEN!
Dr. Martin Pinsger und Dr. Thomas Hartl, Ennsthaler 2021, 248 Seiten, 20 Euro
CHRONISCHE SCHMERZEN: SELBSTHILFE, TIPPS UND FALL-BEISPIELE FÜR BETROFFENE
Dr. Martin von Wachter, Springer 2021, 163 Seiten, 19,99 Euro
Nur kurzzeitig eine Lösung: Entzündungshemmer
Um Patient*innen überhaupt zu befähigen, aus einer häufig passiven Schonhaltung wieder in die Aktivität zu finden, können zumindest temporär Schmerzmittel zum Einsatz kommen. Darunter die bekannten nichtsteroidalen Antirheumatika wie Diclofenac oder Ibuprofen. Da jedoch unerwünschte Nebenwirkungen beispielsweise auf die Schleimhäute des Magens und Darms sowie auf Herz und Kreislauf nicht auszuschließen sind, sollten die Entzündungshemmer nur kurzfristig und möglichst gering dosiert verwendet werden. Gleiches gilt für weitere Wirkstoffe wie Metamizol (etwa bei Tumorschmerzen) oder Opioide (etwa Morphin).
Ein Weg zum Gleichgewicht
In jüngerer Zeit macht auch medizinisches Cannabis von sich reden. Die enthaltenen Cannabinoide sind das bekannte Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD). Studien zufolge kann die Einnahme medizinischer Cannabisextrakte dazu beitragen, chronische Schmerzen besser zu tolerieren und beispielsweise damit verbundene Stress- und Schlafprobleme zu reduzieren. Der Wirkmechanismus der verordnungspflichtigen Substanzen erklärt sich über ihren Einfluss auf das Endocannabinoidsystem unseres Organismus: Jeder von uns produziert auch selbst Cannabinoide. Diese Endocannabinoide erfüllen wichtige Aufgaben für unser Gehirn, das Immunsystem und sind mitverantwortlich für die Homöostase – die körpereigene Fähigkeit zur Selbstregulation.
Von mehr Selbstwirksamkeit profitieren
Auch mit der Fähigkeit zu mehr Achtsamkeit können wir Stress anders begegnen. Achtsamkeitstrainings wie MBSR (Mindfulness-Based Stress Reduction), die unter anderem von Kliniken und darauf spezialisierten Praxen angeboten werden, arbeiten mit verschiedenen Meditationsund Körperübungen. Mithilfe der Meditation lässt sich lernen, den eigenen Körper (wieder) bis ins kleinste Detail zu spüren. Das bedeutet auch zu lernen, chronischen Schmerz nicht zu bekämpfen und ihn wertfrei zu beobachten. Solche neuen Wahrnehmungsgewohnheiten auszuprobieren, kann bereits vieles verändern. Auch regelmäßige Entspannungsverfahren wie die progressive Muskelentspannung, autogenes Training oder Fantasiereisen unterstützen Betroffene, den Schmerz milder werden zu lassen. Da jeder Mensch einzigartig ist, gibt es nicht die eine maßgeschneiderte Lösung für alle. Aber: Einen Weg gibt es immer.
PEPE PESCHEL ist TV-Moderatorin mit dem Schwerpunkt Medizin und Autorin zahlreicher Ratgeberbücher. Ihr Fokus: mehr Gesundheit und Wohlbefinden durch Achtsamkeit und eine holistische Lebensweise fernab üblicher Denkschubladen.
