Bereits Kunde? Jetzt einloggen.
Lesezeit ca. 32 Min.

Constraint-Induced Movement Therapy, Spiegeltherapie und eine Kombination bei Kindern mit Hemiparese


Kinderkrankenschwester - epaper ⋅ Ausgabe 1/2020 vom 10.01.2020
Artikelbild für den Artikel "Constraint-Induced Movement Therapy, Spiegeltherapie und eine Kombination bei Kindern mit Hemiparese" aus der Ausgabe 1/2020 von Kinderkrankenschwester. Dieses epaper sofort kaufen oder online lesen mit der Zeitschriften-Flatrate United Kiosk NEWS.

Bildquelle: Kinderkrankenschwester, Ausgabe 1/2020

Kind in der Spiegeltherapie


Einleitung

Der nachfolgende Artikel beschreibt zwei mögliche Behandlungen (und deren Kombination) für hemiplegische Kinder, die sowohl von der Kinderkrankenpflege als auch Ergo-und Physiotherapeuten angewandt werden können. Beispielsweise im Masterstudiengang „Interdisziplinäre Therapie in der Pädiatrie” an der Carl Remigius Medical School in Frankfurt (Main) wird auch Kinderkrankenpflegenden diese Maßnahmen vermittelt. Gerade die ambulante Kinderkrankenpflege kann hier entscheidend helfen, nach ihren speziellen Aufgaben auch die Motorik zu verbessern. Grundsätzlich sind diese ...

Weiterlesen
epaper-Einzelheft 2,99€
NEWS 14 Tage gratis testen
Bereits gekauft?Anmelden & Lesen
Leseprobe: Abdruck mit freundlicher Genehmigung von Kinderkrankenschwester. Alle Rechte vorbehalten.

Mehr aus dieser Ausgabe

Titelbild der Ausgabe 1/2020 von Liebe Leserinnen und Leser,. Zeitschriften als Abo oder epaper bei United Kiosk online kaufen.
Liebe Leserinnen und Leser,
Titelbild der Ausgabe 1/2020 von So wird Deutschland stillfreundlich – Ergebnisse und Empfehlungen des Forschungsvorhabens Becoming Breastfeeding Friendly (BBF). Zeitschriften als Abo oder epaper bei United Kiosk online kaufen.
So wird Deutschland stillfreundlich – Ergebnisse und Empfehlungen des Forschungsvorhabens Becoming Breastfeeding Friendly (BBF)
Titelbild der Ausgabe 1/2020 von Die Pest gestern und heute – eine Infektionskrankheit der Armen?. Zeitschriften als Abo oder epaper bei United Kiosk online kaufen.
Die Pest gestern und heute – eine Infektionskrankheit der Armen?
Titelbild der Ausgabe 1/2020 von Akademie Ottenstein. Zeitschriften als Abo oder epaper bei United Kiosk online kaufen.
Akademie Ottenstein
Titelbild der Ausgabe 1/2020 von Kinderkrankenschwester. Zeitschriften als Abo oder epaper bei United Kiosk online kaufen.
Kinderkrankenschwester - epaper
Vorheriger Artikel
Die Pest gestern und heute – eine Infektionskrankheit der A…
aus dieser Ausgabe
Nächster Artikel Akademie Ottenstein
aus dieser Ausgabe

... Maßnahmen nicht auf eine Berufsgruppe festgeschrieben, sondern können von jedem, dann nach Anleitung auch von den Eltern, angewandt werden. Wenn aktivierende Pflege u.a. in der Mobilisation der Kinder im Krankenhaus (auf Zimmeroder Flurebene) und im häuslichen Umfeld mündet, können die hier beschriebenen Maßnahmen für die obere Extremität hervorragend im Anschluss eingesetzt werden. Sollen die Pflegemaßnahmen an diesen Kindern irgendwann in deren Selbständigkeit enden, ist die Verbesserung der Armfunktion möglichweise ein guter Beitrag zur Verbesserung der Aktivtäten des täglichen Lebens (Körperhygiene, Nahrungszubereitung und -aufnahme etc.). Hier sind viele Ziele der Kinder, deren Familien und des interdisziplinären Teams nicht weit auseinander, sodass es sinnvoll ist, viel von den Tätigkeiten der anderen Berufsgruppen zu wissen und Elemente in den eigenen Arbeitsablauf zu integrieren. Da die ambulante Physiotherapie nicht jeden Tag zu der Familie kommen kann, würde die Pflege (die deutlich öfter kommt) hier erfolgversprechende Maßnahmen für die motorische Verbesserung der Kinder anbieten können. Aus diesem Grund werden in Krankenpflegeschulen und in der Ausbildung der ambulanten Kinderkrankenpflege immer wieder Elemente aus anderen Fachbereichen eingebracht (bspw. auch Castillo Morales zur Mund-und Esstherapie). Diesen Blick über den Tellerrand fanden die Teilnehmer immer sehr bereichernd.

Theoretischer Hintergrund

Zerebralparesen sind die häufigsten Ursachen frühkindlicher motorischer Entwicklungsstörungen. Für industrialisierte Länder wird eine Inzidenzrate von 2-2,5 von 1.000 Lebendgeburten angegeben.1 36% der zerebralparetischen Kinder weisen eine Hemiplegie auf 2, wovon die obere Extremität meist stärker betroffen ist, als die untere Extremität.3,4 Die dadurch entstehenden Einschränkungen sind mehr oder weniger stark ausgeprägt und kön nen zudem die kognitive und sprachliche Entwicklung der Kinder betreffen, als auch Epilepsien, Störungen der Sinnesfunktionen und Verhaltensstörungen mit sich bringen. Die motorischen Störungen äußern sich als spastische Paresen, Ataxien oder Dyskinesien.5 Schätzungsweise sind jährlich 300-500 Neugeborene, Kinder und Jugendliche bis 15 Jahren in der BRD betroffen. 6 Die Mehrzahl der von einer einseitigen Hirnblutung betroffenen Kinder und Jugendlichen zeigen klinisch eine Hemiparese, wobei die Hälfte der Betroffenen ihre paretische Hand nicht gebrauchen kann.7 Vor allem die Funktion der Hand nimmt bei heranwachsenden Kindern eine bedeutende Stellung bei der Entwicklung manueller Fertigkeiten und hiermit verbunden auch bei der intellektuellen Weiterentwicklung ein. Eine regelrechte Handfunktion ermöglicht eine intensive Interaktion zwischen dem Kind und der Umwelt, die eine enorm wichtige Grundlage für die gesamte geistige Entwicklung des Kindes darstellt.8

Im Vergleich zum ausgereiften Gehirn des Erwachsenen besitzt das kindliche Gehirn ein größeres Kompensationspotenzial nach unilateralen Läsionen, was unter anderem mit einer besseren Flexibilität des unreifen Gehirns begründet wird.9,10 Viele Patienten, bei denen motorische Funktionen lediglich über ipsilaterale Bahnen vom Kortex zur paretischen Hand gesteuert werden, weisen nutzbare, jedoch keine gänzlich normalen physiologischen Greiffunktionen mit der betroffenen Hand auf.10, 11 Eyre und sein Team beobachteten 2007 eine Hypertrophie ipsilateral kortikospinaler Bahnen bei Kleinkindern, Babys und Säuglingen nach unilateralem Schlaganfall.12

Bereits 1980 wurde das Prinzip des Learned non-use von Edward Taub mittels Untersuchungen an Affen erforscht.13 Eines seiner Ergebnisse bestand darin, dass ein bestimmter Anteil der motorischen Defizite, welche aus einer Schädigung des zentralen Nervensystems resultieren, nicht das Ergebnis der Schädigung an sich ist, sondern das eines konditionierten Lernphänomens („learned paralysis”), begründet durch die Schädigung.14 Ramachandran et al. greifen dieses Phänomen 1996 ebenfalls in Bezug auf die Wirkmechanismen der Spiegeltherapie auf.15

Auch Kinder mit Hemiparese setzen die betroffene Hand während der motorischen Entwicklung häufig weniger als es die vorhandenen motorischen Funktionen ermöglichen würden oder erst gar nicht ein.16 Deluca et al. prägten hierfür 2006 den Begriff des Developmental disregard.17 Hier zielt die Rehabilitation mehr darauf ab, noch nie durchgeführte Bewegungen zu erlernen, anstatt verlernte Bewegungen wieder zu erlernen.18

Einen Ansatz hierfür stellt die Spiegeltherapie (ST) dar, die erstmals in den 1990er Jahren von Vilayanur Ramachandran mit Amputationspatienten durchgeführt wurde. 15,19 Hierbei wird versucht, durch gezielte Aktivierung bestimmter Hirnareale eine Verbesserung der motorischen Funktionen und anderer Symptome nach einer Schädigung des ZNS zu erreichen. Die Behandlung basiert auf der Annahme, dass das Gehirn nach dem Paradigma „vision over touch” arbeitet. Das Grundprinzip besteht darin, dass ein Spiegel mittig zwischen die Extremitäten des Patienten positioniert wird, sodass die reflektierende Seite zur nicht-betroffenen Seite ausgerichtet ist. Die betroffene Extremität ist für den Patienten somit nicht sichtbar. Führt der Patient nun Bewegungen mit der „guten” Seite durch, werden diese durch den Spiegel reflektiert und es kommt zur visuellen Täuschung. Die betroffene Seite bewegt sich scheinbar in gleicher Weise wie die „gute” Seite. Der Kortex erfährt somit visuelle Reize, die mit der Bewegungsintention kongruieren. Hinweise für den Einfluss auf prämotorische, sensorische und visuelle Zentren des Gehirns finden sich in mehreren bildgebenden Studien.20,21

Wichtig ist, dass der Patient während der Durchführung nicht hinter den Spiegel auf seine betroffene Hand schaut. Zu Beginn werden einfache, grobmotorische Bewegungen durchgeführt, sowie statische Positionen eingenommen und gehalten. Im Laufe der Zeit kann die Komplexität der Bewegungen gesteigert werden und auch feinmotorische und funktionelle Elemente und Bewegungen können hinzugenommen werden.22

Ramachandran et al. nahmen an, dass Spiegeltherapie die Bewegungskontrolle von Menschen mit unilateralen motorischen Beeinträchtigungen durch die Wiederherstellung der Kongruenz zwischen sensorischen Inputs und Bewegungsbefeh- len aus dem prämotorischen Kortex positiv beeinflussen kann.16 Diese Annahme wird damit begründet, dass das Spiegelbild der gesunden Extremität das visuelle Feedback der betroffenen Extremität ersetzt und der Kortex somit visuelle Reize erfährt, die mit der Bewegungsintention kongruieren. Hinweise für diesen Einfluss auf den Homunculus finden sich in mehreren bildgebenden Studien, die zeigen, dass bestimmte Hirnareale Aufgaben des Körperschemas übernehmen, welche bei der Spiegeltherapie aktiviert werden.21, 23, 24

Feltham, Ledebt, Deconinck & Savelsbergh zeigten in einer RCT die positiven Auswirkungen der Spiegeltherapie auf bimanuelle Koordination und neuromuskuläre Aktivierung bei Kindern mit spastischer Hemiparese auf.25,26 Smorenburg et al.27 fanden heraus, dass der positive Effekt der ST bei CP auf die neuromuskuläre Kontrolle während bimanueller Bewegungen von der Betrachtung der nicht-betroffenen Extremität im Spiegel abhängig ist. Dieses Phänomen unterstreicht die Bedeutung der Übereinstimmung von visuellem und sensorischem Input, welche durch die ST herbeigeführt werden kann. Weiter zeigten Smorenburg et al.28 an CP-Kindern mit Hemiplegie signifikante Verbesserungen der Propriozeption zugunsten der Kondition visuelles Feedback/ST. In einer RCT mit 23 zerebralparetischen Kindern und jungen Erwachsenen mit spastischer Hemiparese resultierte das dynamische Training vor dem Spiegel in einer verbesserten simultanen Bewegungsausführung.29

In der Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT) wird versucht die Armfunktion der betroffenen Seite wiederherzustellen und zu verbessern.30 Synonyme sind „Therapie des gezwungenen Gebrauchs”, „forced use” oder „Taub’sches Training”. Hier wird der nicht-betroffene Arm durch eine Schiene (constraint) oder Armbinde ruhiggestellt, um die betroffene Seite bewusst aktiv werden zu lassen. Das erste Experiment in der Pädiatrie wurde mit Kindern im Alter von 8 Monaten bis 8 Jahren mit asymmetrischer CP durchgeführt 30, 31 und erzielte ebenso gute Ergebnisse wie bei Erwachsenen.31, 32, 33 Wenige, allerdings qualitativ hochwertige Studien zu CIMT an Kindern mit Hemiplegie existieren. 34, 35, 36, 37, 38, 50, 51

Chen et al. (2014) untersuchen in einer RCT zu CIMT im häuslichen Umfeld bei Kindern mit seitenbetonter CP lediglich die Effekte des Home-based Programmes auf motorische Funktionsfähigkeiten der betroffenen Extremität.39 Die Aspekte, welche ein Heimprogramm mit sich bringen, werden nicht erwähnt. CIMT und ST bieten die Möglichkeit des eigenständigen Trainings unter Betreuung. Der Wert einer solchen häuslichen Therapie liegt in der daraus resultierenden größeren Trainingshäufigkeit und dem damit einhergehenden größeren Erfolg im Hinblick auf die manuellen Fähigkeiten. Wiederholung und Kontinuität sind allgemein bekannte Prinzipien zur Auslösung körperlicher Anpassungen auf trainingswirksame Reize. Des Weiteren stellten sich alltagsrelevante Übungen als besonders förderlich für einen verbesserten Gebrauch des paretischen Arms in Alltagssituationen heraus.40

Fragestellung

Die Hauptfragestellung lautet: Haben CIMT, Spiegeltherapie oder eine Kombination beider Therapien im häuslichen Umfeld bei Kindern mit hemiparetischer CP einen Effekt auf Greifkraft, Grob-und Feinmotorik und Qualität der manuellen Fähigkeiten?

Die Nebenfragestellung lautet: Lässt sich eine individuell gestaltete Spiegeltherapie, CIMT oder eine Kombination aus beidem erfolgreich im häuslichen Umfeld einsetzen?

Methode

Es handelt sich um drei kontrollierte Einzelfallstudien im A-B-A Design im Bereich der Neuropädiatrie, welche durch die Ethikkommission der Hochschule Fresenius geprüft und genehmigt wurden. Die Therapien fanden standardisiert mit gleicher zeitlicher Intensität, Dosis und anfangs gleichem Inhalt, zusätzlich zur konventionellen Physiotherapie statt. Die A-Phase stellt die Baseline-Messung sowie die Endmessung dar, die B-Phase die 6-wöchige Interventionsphase. Die Studiendauer betrug insgesamt 10 Wochen. Gemessen wurde in den ersten zwei Wochen (0-2), während der 6-wöchigen Interventionsphase (2-8) und in den letzten zwei Wochen (8-10). In den ersten und letzten zwei Wochen der Messungen wurden jeweils drei Messungen an drei unterschiedlichen Tagen durchgeführt und aus den Ergebnissen anschließend der Mittelwert bestimmt. Während der 6-wöchigen Interventionsphase wurde jeweils einmal pro Woche ein Box and Block und Nine Hole Peg Test erhoben. Der QUESTFragebogen, die Patient Specific Functional Scale und das Filmen der problematischen Handlung wurden jeweils am Anfang und am Ende der Studie einmalig erhoben.

Die Therapie und die Messungen wurden im häuslichen Umfeld unter Betreuung durch eine Bezugsperson einmal täglich für 20 Minuten durchgeführt. Während der sechs Wochen fand wöchentlich ein Besuch bei der Familie statt, um die Therapie stets an das individuelle Leistungsniveau des Probanden anzupassen. Basistherapien wie Physio-und Ergotherapie, Logopädie sowie ärztliche Therapie wurden wie gewohnt durchgeführt. Die Probanden durften während der Studie keine neuen Therapien beginnen, um mögliche Verzerrungen der Ergebnisse zu vermeiden. Eventuelle Änderungen in der Basistherapie sollten umgehend berichtet und dokumentiert werden. Eine Verblindung der Teilnehmer und Bezugspersonen konnte aus organisatorischen Gründen nicht stattfinden. Aus ethischen Gründen wurde auf eine unbehandelte Kontrollgruppe verzichtet (Tab. 1).

Da eine effiziente ST ein gewisses Maß an Aufmerksamkeit und Konzentration fordert, dürfen die Kinder nicht jünger als fünf Jahre alt sein.

Die Probandenrekrutierung erfolgte in Kooperation mit dem SPZ Frankfurt-Mitte und über das Internet-Selbsthilfe-Portal Rehakids. Die Probanden und ihre Eltern, sowie die betreuenden Therapeuten erhielten ein Informationsschreiben mit allgemeinen Informationen, Ablauf und Dauer der Studie. Zudem wurden die Ziele formuliert, über die Therapiemethoden aufgeklärt und mögliche Risikofaktoren besprochen. Allen Beteiligten wurde mitgeteilt, dass die Teilnahme an der Studie freiwillig ist, diese jederzeit auf Wunsch ohne Nennung von Gründen beendet werden kann und es zu keiner Vergütung kommt. Die erhobenen Daten werden anonymisiert ausgewertet und computergestützt erfasst. Zusätzlich wurde den Eltern eine Einwilligungserklärung zur freiwilligen Teilnahme der Studie ausgehändigt. Diese wurde vor Beginn der Studie unterzeichnet und abgegeben (Tab. 2).

Interventionsphase

Der eingesetzte Spiegel besteht aus bruchsicherem Plexiglas (Größe 40 x 60 cm), das an den Ecken mit Kantenschutz versehen und abgeklebt ist. Er wird im Spiegelständer aus Holz mit Klemmkonstruktion befestigt. Die verwendete CIMT-Schiene ist aus einer Schaumstoffschlinge mit Kabelbinder konstruiert, zur Fixierung der Finger wird eine einfache Socke verwendet. Für die Therapie wurden zusätzliche Materialien wie Tücher, Knete, Bälle, Bauklötz-chen, Sandsäckchen, Fingerfarbe, Würfel, Ausmalbilder und Autos, Playmobilfiguren, Stofftiere der Probanden verwendet.

Proband A bekam einen oben beschriebenen Spiegel ausgehändigt, Proband B die entsprechende Schiene. Proband C, welchem die Kombination ST und CIMT zugelost wurde, bekam einen Spiegel sowie eine entsprechende Schiene. Die Probanden und ihre Eltern erhielten zudem ein allgemeines Merkblatt zu ST und CIMT ausgeteilt. Eine Punkteliste mit Platz zum Abstempeln der durchgeführten Übungen diente der Übersicht über die gesamte Therapiezeit, sowie der Förderung der Motivation der Kinder. Während der gesamten Interventionsphase fanden wöchentliche Besuche der Studienleiter bei den Probanden statt, in denen die Therapie an das jeweilige Leistungsniveau angepasst (Shaping) und Fragen beantwortet wurden. In den ersten zwei Wochen der Phase wurde ein ähnlicher Therapieaufbau mit gehaltenen Positionen und grobmotorischen, hubarmen Bewegungen gewählt. Hierfür wurde ein schriftlicher Therapieplan mit Angabe der Übungen und der Trainingsparameter ausgehändigt. Ab der dritten Woche wurde die Therapie individuell gestaltet, sodass feinmotorische und funktionelle Bewegungen hinzukamen. In der sechsten Woche wurden die problematischen Handlungen trainiert. Durch das Führen eines Therapietagebuchs konnte der Verlauf der Therapie dokumentiert werden. Die Eltern und Kinder wurden stets über die aktuellen Übungen und Durchführungen informiert und angeleitet, sodass sichergestellt wurde, dass die Probanden die Therapie zu Hause planmäßig durchführen konnten. In der Regel fanden ein bis drei zusätzliche Telefongespräche mit den Eltern statt. Beim Abschlussgespräch wurden die Probanden und Eltern über die jeweils anderen Therapiemethoden aufgeklärt und bei Interesse angeleitet.

Assessments

Um die Qualität der Fähigkeiten in der oberen Extremität zu evaluieren wurde der Quality of Upper Extremity Skills Test (QUEST) eingesetzt, welcher speziell für die spielerische Testung von Kindern mit CP entwickelt wurde.41

Zur Verlaufskontrolle, Beschreibung und Evaluation der Grobmotorik wurde der Block and Box Test (BBT) wöchentlich angewandt, der als Handgeschicklichkeitstest ursprünglich für Patienten nach Schlaganfall entwickelt wurde.42

Der Nine Hole Peg Test (NHPT) wurde in dieser Studie ebenfalls wöchentlich zur Erfassung der Fingerfeinmotorik als Verlaufskontrolle jedes einzelnen Patienten verwendet.43

Die 1995 von Stratford, Gill, Westaway und Binkely entwickelte Patient Specific Functional Scale (PSFS) stellt für Therapeuten ein Werkzeug für die Festlegung individueller aktivitätsbezogener Therapieziele und damit verbundener Inhalte dar.44 Es werden drei Hauptprobleme des Alltags benannt, erhoben und auf einer Skala von 0 bis 10 bewertet. Auf dem Dokumentationsbogen werden je fünf wichtige Einschränkungen des Patienten notiert, die ihn im Alltag besonders stören. Für jede dieser Aktivitäten legt der Patient auf einer Skala von 0-10 die jeweilige Schwierigkeit bei der Ausführung dieser Aktivität fest. Dabei bedeutet 0 „unfähig, die Aktivität auszuführen”, 10 bedeutet „Aktivität kann wie vor der Verletzung oder ohne Probleme ausgeführt werden”.

Bei den drei Probanden wurden zu Beginn und am Ende der Interventionsphase zwei bis drei der auf der PSFS notierten problematischen Handlungen gefilmt. Jeder Proband legte diese mit den Eltern fest. Durch einen blinden Rater, der nicht in die Studie involviert war, wurden alle Videos der problematischen Handlungen ausgewertet. Der Rater war eine erfahrene Physiotherapeutin mit mehreren Jahren Berufserfahrung im pädiatrischen sowie neurologischen Bereich, der eine numerische Ratingskala zur Beurteilung der Videos (bezogen auf die problematische Handlung) zur Verfügung gestellt wurde.

Ein Therapietagebuch wurde erstellt, um die Durchführung der Intervention im häuslichen Umfeld zu überprüfen und nachzuvollziehen. Zudem wurden der tägliche Gemütszustand (Smileys 3er-skaliert), die Konzentrationsfähigkeit und die Motivation dokumentiert und festgehalten. Die Probanden führten dieses Buch während der gesamten Studie zusammen mit ihrer Bezugsperson. Die Motivations-und Konzentrationsfähigkeit wurden mittels „ja besonders” (3), „ja” (2), „mittel” (1) und „nein” (0) über die Frage: „Hat es mir heute Spaß gemacht?” und „Habe ich heute gut mitgearbeitet?” beantwortet. Zu den individuellen Voraussetzungen erfolgreichen Lernens gehören u.a. die Konzentration und die Motivation „mit ihren Auswirkungen auf die Intensität und der Aufrechterhaltung von Lernprozessen”.45

Datenanalyse

Die erhobenen Daten wurden deskriptiv analysiert und in Diagrammen dargestellt. Zur Veranschaulichung wurden nominal skalierte Ergebnisse in Zahlen transformiert. Die im Therapietagebuch bewertete Durchführbarkeit wird als erfolgreich eingestuft, wenn folgende Bedingungen erfüllt sind:
• Mindestens 60% der angegebenen Werte zu Motivation oder Konzentration sollten bei 2 liegen
• die Einhaltung der festgelegten Therapiedauer an > 70% der Übungstage
• ein Gesamtanteil an Übungstagen von > 70% der geforderten Übungstage
• positive Anmerkungen der Eltern und der Probanden selbst zur Therapie Nicht eingetragene Werte wurden nicht einbezogen und im Diagramm mit X gekennzeichnet.
Die Übungshäufigkeit konnte mittels Tabellen übersichtlich dargestellt werden, die Anzahl der Übungstage wurde ebenfalls hinzugefügt. Die Kommentare der Mütter zu Besonderheiten der Therapie wurden in Tabellenform, auf die jeweilige Übungswoche bezogen, ausgearbeitet, um eine Übersicht zu ermöglichen. Der QUEST wurde deskriptiv analysiert: Nach Umrechnung in Prozentwerte können die Scores von negativen (wenn alle Items untypisch sind) bis zu positiven Scores (100) variieren. Höhere Werte repräsentieren dabei eine bessere Qualität der manuellen Fähigkeiten. Die Messungen wurden von zwei Studienleitern durchgeführt, um eine möglichst objektive Beurteilung zu gewährleisten.

Ergebnisse

Die QUEST-Fragebogenauswertung zeigt in allen vier Kategorien anhand des standardisierten deskriptiven Verfahrens in der Gesamtwertung zwischen der Baselineund der Endmessung von Proband A eine Verbesserung. Die errechneten Endsummen zeigen eine Steigerung der Ergebnisse von 80,2 % auf 93,4 %. Dies bedeutet einen Anstieg um 13,2 %. In der Kategorie „Dissoziierte Bewegungen” gab es eine Verbesserung von 96,88 % in der Baseline-Messung auf 100 % in der Endmessung. Dies ist insgesamt eine Steigerung von 3,12 %. Das unabhängige Finger-und Daumenwackeln bereitete Proband A bei der Baseline-Messung noch Probleme, welches sich in der Endmessung jedoch deutlich verbessert hatte. In der Kategorie „Greifen” ging es von anfänglichen 59,26 % auf 77,78 % hoch. Auch hier zeigte sich eine Steigerung um 18 %, auffällig war nur die Schwierigkeit des Greifens kleinerer Gegenstände. Die Kategorie „Belastung” zeigte die kleinste Steigerung, von 98 auf 100 %. Jedoch war diese Kategorie auch mit den geringsten Schwierigkeiten in der Ausführung der Aufgaben verbunden. In der Kategorie „Schutzreaktion” kam es zu einer Verbesserung von 66,66 % auf 91,66 % (+25%) in der Endmessung (Abb. 2).

Von der Pre- (Baseline Mittel 16) zur Posttestung (Mittel 29) des BBT wurde im Mittel eine Steigerung von 13 Würfeln erzielt (Abb. 3).

In der ersten NHPT-Messung wurde ein Median von 189s ermittelt, in der zweiten Messung vor der Interventionsphase ein Median von 186s. Die Postmessungen 9 und 10 ergaben beide einen Median von 86s.

Nach der Intervention gab der Videoscorer für die Aktivitäten Greifen, fixieren und Schneiden einer Gurke sowie Legoteile zusammenstecken eine +1 auf der numerischen Ratingskala an. Definiert war dies als„die Ausführung der Aktivität hat sich etwas verbessert”. Der Proband benötigte weniger Zeit für die auszuführende Aufgabe, setzte die betroffene Hand häufiger ein und wies eine bessere Grifftechnik auf. Unter „sonstige Auffälligkeiten” bemerkte die Raterin, dass der Proband die Hand viel öfter öffnen, schließen sowie besser willkürlich steuern konnte. Zu Beginn und am Ende der Studie wurden zusammen mit der Mutter drei Aktivitäten angegeben und die Schwierigkeiten der Ausführung dieser auf einer Skala von 0-10 eingeschätzt. Bei einer Steigerung des Ergebnisses um 3 Stufen ist dies als eindeutige Veränderung einzustufen.46 Die Aktivität Essen mit Messer und Gabel wurde zu Beginn am schwierigsten bewertet, in der Endbewertung zeigte sich jedoch genau hier die größte Verbesserung: Anstieg von 4 auf 7 auf der Skala in Richtung „Aktivität ist uneingeschränkt möglich”. Für Zusammenstecken von Legoteilen konnte eine Verbesserung von 1 (-2) erzielt werden (Anstieg von 5 auf (6-)7). Die kleinste Veränderung (+1) zeigte sich in der Kategorie des erschwerten Armpendels beim Rennen.

BBT Proband A


NHPT Proband A


BBT Proband B


Von den insgesamt 42 geplanten Einheiten hat der Proband 37 durchgeführt und somit 92,5% der geplanten Therapieeinheiten umgesetzt. In der Kategorie „Einhaltung der Therapiedauer” von 20 Minuten erreichte der Proband 100%. Das Tagebuch wurde nur unvollständig oder gar nicht ausgefüllt, sodass es immer nur zwei Werte pro Woche gab. Der „Gemütszustand”, welchen der Proband stets selbst ankreuzte, wies keine großen Variationen auf (Median 2,5). Die Motivation wurde durchgehend als „sehr gut” eingestuft (92%).

Die Ergebnisse des QUEST von Proband B zeigen eine Verbesserung des Endwertes von 55,17% auf 72,64% (+17,47%). In Kategorie A (Dissoziierte Bewegungen) wurden die stärksten Verbesserungen verzeichnet (um 23,44%-Punkte von 76,56% auf 100%), gefolgt von Kategorie C (Belastung) (um 17%-Punkte von 58% auf 75%). In der Ausgangsmessung wurden in allen Kategorien über 50% erreicht. In der Kategorie C (Belastung) konnte der Proband in der Endmessung im Vergleich zur Eingangsmessung bei Stützaktivitäten mit den Armen bei mehreren Ausgangsstellungen die Hände ohne eingeschlagenen Daumen offenhalten (Abb. 4).

Die Ergebnisse der linken Hand von Proband B resultieren in einem ähnlichen Kurvenverlauf wie die der rechten Hand. Die Mediane der Endmessungen liegen unter denen der Baseline-Messung. Die Differenz der Anzahl an transportiertem Würfel zwischen dem niedrigsten Wert der Interventionsphase und dem Median der Baseline-Messung ist mit 8 Klötzen größer als die Verteilungsbreite der Baseline-Messung (Abb. 5).

Der Median der Baseline-Messung beträgt 83s (Range 17s). Bei den Messungen in der Interventionswoche konnte ein Median von 147s (Range 98-182s) ermittelt werden. Messung 6 zeigt einen Anstieg des Wertes um 69s im Vergleich zu Messung 5. Die Medianwerte steigen von Baseline-Messung über Interventionsphase bis zu den Endmessungen insgesamt um 91s (erste Woche der Endmessungen). Ähnlich verhält es sich mit den Medianwerten der nicht-betroffenen Hand, wobei die Differenz zwischen den Medianwerten hierbei geringer ausfiel.

Die Aktivität Dose öffnen wurde mit +2 bewertet, was einer deutlichen Verbesserung der Ausführung entspricht. Proband B benötigt weniger Zeit für die auszuführende Aufgabe, weist eine bessere Greiftechnik der paretischen Hand auf und verwendet weniger Kompensationsmuster. Unter „sonstige Auffälligkeiten” wurde notiert, dass die paretische Hand im ersten Video als Hilfshand fungierte, im zweiten Video wurde sie als ausführende Hand eingesetzt. In der Aktivität Reißverschluss einfädeln und hochziehen ergab sich kein Unterschied. Der Vergleich der Aktivität kleinere Gegenstände erfassen erhielt einen Wert von +1, dies entspricht einer kleinen Verbesserung.

Von 34 geplanten Einheiten wurde an 25 Tagen geübt. Täglich wurde eine Übungseinheit vorgenommen. An 16 Tagen wurde die Therapiedauer von 20 Minuten eingehalten, dreimal wurde weniger als 20 Minuten geübt. Der Gemütszustand wurde am Häufigsten bei 2 (lächelnd) eingeordnet, achtmal erhielt dieser den Wert 1 (traurig). Die Tage mit dem traurigen Smiley konnten fünfmal von der Motivation überragt werden, dreimal lag die Motivation hierbei auf Stufe 1 (mittel) oder unter dem Wert des Gemütszustandes. Die Frage „Hat das Kind konzentriert mitgearbeitet?” wurde 14mal mit „ja” beantwortet, hiervon wurde zweimal ja/mittel angegeben und zweimal ja/nein. Im Balkendiagramm sind diese Wertungen als 1,5 und 0,5 eingetragen. Die Motivationsfähigkeit erreichte zweimal den Wert 3 (ja, besonders), wovon sich an Tag 24 ein Zusammenhang mit der Konzentrationsfähigkeit zeigte. Der Median der Motivationsfähigkeit lag bei 2 (ja).

Für die Übungen der ersten zwei Interventionswochen (Handpositionen und hubarme Bewegungen) ließ sich Proband B teils schwer begeistern, sodass die festgelegten genauen Trainingsparameter für die einzelnen Übungen nicht regelmäßig eingehalten werden konnten. Dies konnte jedoch durch das Einbauen bestimmter Handpositionen in ADL-spezifische Handlungen, so beispielsweise die „Haifischhand” zum Begrüßen, oder den „Krokodilgriff “ zum Erleichtern von Greiffunktionen kompensiert werden. Die ADL-spezifischen Übungen der letzten zwei Interventionswochen schienen dem Probanden am meisten Spaß gemacht zu haben. Dies wurde außerdem von der Mutter bestätigt, die unter Anderem berichtete, dass ihr Sohn sie sogar einmal an die noch ausstehende Therapieeinheit erinnert hatte. Im Nachgespräch berichtet die Mutter, dass die behandelnde Physiotherapeutin einen nicht näher beschriebenen Kraftzuwachs des betroffenen Arms sowie einen häufigeren Gebrauch dessen beobachtet hatte.

Der Studienablauf von Proband C war identisch mit dem von Proband A. Die Auswertung des QUEST zeigte eine Verbesserung um 14,6% in der Gesamtbewertung. Bei genauerer Betrachtung der einzelnen Kategorien ließ sich vor allem ein deutlicher Punktanstieg in Bezug auf die „Belastung” der betroffenen Extremität von 54% auf 88% erkennen. Dies war vor allem beim Stütz im Vierfüßlerstand auffällig, wo der Proband anfangs wenig Selbstvertrauen in seine eigene Stützkraft zeigte. Die Positionen konnten nicht bedeutend länger gehalten werden, waren aber stabil und deutlich zu erkennen. Bei den dissoziierten Bewegungen konnte eine Verbesserung von 71,87% auf 84,36 erreicht werden, das Greifen steigerte sich von 66,66% auf 74,06% und die Schutzreaktion erfuhr einen Anstieg von 66,66% auf 75% (Abb. 6).

Die sechs Baseline-Werte von Proband C weisen einen Median von 15 transportierten Würfeln auf. Der Median zwischen Baseline-und Interventionsmessung wies eine Differenz von 3,5 auf, die Differenz der beiden Mediane zwischen Interventionsund Ausgangsmessungen lag bei + 5,5. Vom Wert der ersten Baseline-Messung (12) bis zum Wert der letzten Ausgangsmessung (23) hat sich die Anzahl der transportierten Würfel um 11 erhöht (Abb. 7).

Der Median der Messungen in der ersten Woche vor der Interventionsphase von Proband C lag bei 65,12s, der der zweiten Messungswoche bei 100,13s. Unmittelbar zu Beginn der Interventionsphase war ein deutlicher Anstieg der benötigten Zeit auf 120,65s zu erkennen. Bis zum Abschluss der Interventionsmessungen konnte jedoch, bis auf einen größeren Ausschlag bei Messung 10, ein positiver Trend des Datenverlaufes erfasst werden. Der Median der Ausgangsmessungen lag mit 61,35s immer noch unter dem ersten ermittelten Median der Baseline-Messungen. Mit einer Differenz von einer Sekunde zwischen dem ersten (65,12s) und letzten Median (64,12s) der beiden Messungsphasen war eine sehr geringe Reduzierung der benötigten Zeit zu erkennen. Der Median der Interventionsphase wies mit 65s keine aussagekräftige Differenz zu Messung 1 auf, im direkten Vergleich zum Median der zweiten Messungswoche konnte eine deutlich höhere

Differenz von 55,65s errechnet werden. Der Rater gab für die Aktivität Spielzeug zusammenstecken eine +1 auf der numeri-schen Ratingskala an. Der Proband benötigte weniger Zeit für die gleiche Anzahl an zusammengesteckten Spielzeugteilen und setzte die betroffene Hand dazu häufiger ein. Der Scorer ergänzte, dass Proband C in der Aufnahme nach Intervention bedeutend häufiger die betroffene Hand zum Widerlagern und assistieren verwendete, statt seinen Oberschenkel oder Bauch als Unterstützung heranzuziehen. Die Greiftechnik sei deutlich differenzierter geworden, der Pinzettengriff war klar zu erkennen und die Kleinteile konnten besser fixiert werden. Dazu wurde auffällig weniger Einsatz von spastischen Mustern in Schulter-und Handgelenk wahrgenommen. Die problematische Handlung T-Shirt ausziehen zeigte keinen Unterschied, obwohl er weniger Zeit für die Ausführung der Aktivität benötigte. In den Anmerkungen notierte der Rater jedoch eine sichtliche Verbesserung der Handhaltung, welche deutlich mehr Richtung Neutral-Null tendierte. Außerdem beobachtete sie eine Erweiterung des Bewegungsausmaßes in Schulter-und Ellenbogengelenk während des Ausziehens des Shirts. Aus den eingetragenen PSFS-Werten ließ sich in der Kategorie Spielzeug zusammenstecken eine deutliche Verbesserung der Aktivität von 5 zu 8 definieren. Laut Abbott und Schmitt 46 ist dieses Ergebnis mit 3 Punkten Verbesserung als deutliche Veränderung einzustufen. Die zusätzlich angegebenen problematischen Handlungen zeigten aus Sicht der Eltern und des Probanden keine Veränderungen auf und wurden erneut bei 5 und 4 eingeordnet.

NHPT Proband B


BBT Proband C


NHPT Proband C


Von geplanten 42 Einheiten hat Proband C 31 durchgeführt. Insgesamt hatte die Motivationsfähigkeit mit sechs eingetragenen Höchstwerten und einem Median von 3 die besten Werte im Vergleich zu Gemütszustand und Konzentrationsfähigkeit. Als in der dritten Woche mit dem Rollen von dicken und dünnen Raupen begonnen wurde, sah der Proband dies als Anlass einen Wettbewerb der gesunden gegen die nach seiner Aussage „lahme” Hand zu machen, um zu schauen welche Hand schneller rollen kann und das schönere Ergebnis hervorbringt. Nach Betrachtung beider Raupen fing er an die der betroffenen Hand auszulachen und ließ diese ab dem Tag nicht mehr „mitspielen” beim Raupen rollen. Die Folge der Mutter als auch der Studienleiterin war der Ausschluss dieses Spieles, was der Proband nie bemerkte.

Bei der CIMT bat er immer wieder darum die Schiene abnehmen zu dürfen, um zu zeigen, wie gut er es mit der anderen Hand kann. Teilweise wurde er dabei sehr zornig und abgeneigt weiter zu üben. Es wurden deshalb „Linkshänder Zeiten” und „Rechtshänder Zeiten” festgelegt, an denen sowohl Mutter als auch Bruder ebenfalls teilnahmen um den Probanden das Gefühl von „guter” und „schlechter” Hand zu nehmen. Mit dieser Methode konnte zumindest am Anfang der überschüssige Kampfgeist reduziert werden.

Diskussion

Nach der 6-wöchigen Interventionsphase wiesen alle betrachteten Parameter und Assessments bei Proband A positive Veränderungen auf. Die Spiegeltherapie hatte vermutlich einen positiven Effekt auf die motorische Funktionsfähigkeit des betroffenen Arms. Bei der Betrachtung der Ergebnisse und Diagramme des BBT und NHPT wurde deutlich, dass die ersten klaren Verbesserungen erst nach Woche 3 kamen. Dies könnte darauf zurückzuführen sein, dass der Proband zum einen zunächst eine Eingewöhnungsphase benötigte und zum anderen eine Vertrauenssituation zur durchführenden Studienleiterin geschaffen werden musste, welches durch die Aussagen der Mutter und den Beobachtungen der Studienleiterin selbst nochmals bestärkt wurden. Bei gleichzeitiger Betrachtung der Kategorie „Konzentration” im Therapietagebuch war auffällig, dass in Woche 1 bis 3 die Konzentration auf „keine Konzentration” bis „mittlere Konzentration” eingestuft wurde, welches sich in den Ergebnissen des BBT und NHPT wiederspiegelt und eine mögliche Eingewöhnungsphase bestärken würde. Die errechneten 58,33% der Konzentration im Therapietagebuch zeigten deutlich, dass Proband A anfangs Schwierigkeiten hatte sich durchgehend zu konzentrieren, welches sich nach den ersten drei Wochen stark verbesserte. Zusätzlich fiel auf, dass in Woche 5 die Ergebnisse des BBT und NHPT schlechter waren als in der Woche zuvor, welches auf äußere Störfaktoren zurückzuführen war. Im Vergleich der Werte des NHPT zu Beginn und am Ende der Intervention ist eine deutliche Verbesserung zu erkennen. Der Proband hatte in der Baseline-Messung einen Median von 193,6s und 186s, in der Postmessung einen Median von 90s., was eine Steigerung von knapp 100s ist. Bei der Interpretation der Ergebnisse des BBT und NHPT muss jedoch ein möglicher Trainings-und Lerneffekt berücksichtigt werden.

Die Videoanalyse der problematischen Handlungen wurden beide von dem Rater mit einer +1 bewertet. Die Ausführung der Aktivitäten hatte sich somit auch hier etwas verbessert. In beiden Videos war der Proband in der Lage, die Hand besser und kontrollierter zu öffnen und zeigte ein geringeres Kompensationsmuster. Zudem benötigte er auch weniger Zeit, um die Aktivitäten auszuführen. Die Werte der PSFS zeigten eine Verbesserung. Die deutlichste Steigerung erreichte der Proband beim Essen mit Messer und Gabel. Auch dies könnte auf eine vermehrte Integration der paretischen Hand in den Alltag zurückzuführen sein.

Dadurch dass in der Auswertung des Therapietagebuchs lediglich 2 Werte pro Woche genommen werden konnten, ist die Aussagekraft hier limitiert. Während der Durchführung der Intervention war es schwer, mehrmals hintereinander die gleiche Handbewegung auszuführen, wie es in den ersten zwei Wochen der Intervention geplant wurde. Grund hierfür war, dass der Proband sich schnell unterfordert fühlte und neue Bewegungen ausprobieren wollte.

Bei Proband B konnten nennenswerte Verbesserungen in Bezug auf die Ergebnisse des QUEST, der PSFS und einer der gefilmten Aktivitäten erzielt werden. Auch die positiven Ergebnisse, die sich aus dem Tagebuch ergaben, lassen auf eine gute Durchführbarkeit der Therapie im häuslichen Umfeld schließen. Die alleinige Betrachtung der rechten Hand der Kurve des BBT deutet zudem auf eine Verbesserung der grobmotorischen Fähigkeiten im Laufe der Interventionsphase hin, jedoch kann diese Vermutung durch Betrachtung der Kurve der linken Hand verworfen werden. Der Kurvenverlauf des NHPT der rechten Hand deutet auf einen negativen Trend hin. In den Endmessungen und in der Interventionsphase wurden im Vergleich zur Baselinephase höhere Medianwerte verzeichnet. Der steile Anstieg ab Messung 6 kann trotz der verspäteten Messung an diesem Tag nicht mit der Tagesform des Probanden zu diesem Zeitpunkt erklärt werden, da mit der linken Hand sogar ein besseres Ergebnis als in der Messung zuvor erzielt wurde.

Eine in der PSFS angegebene Aktivität wurde nach der Interventionsphase um 2 Punkte höher als bei ihrer ersten Einschätzung in der Baseline-Phase bewertet. Bei den zwei weiteren Aktivitäten konnte sogar eine Verbesserung um 4 Punkte verzeichnet werden. Nach Abbott & Schmitt46 wird ab einer Verbesserung von 1,34 Punkten von einer kleinen Verbesserung der Aktivität gesprochen, ab 2,7 Punkten wird von einer starken Veränderung ausgegangen. Vor dem Hintergrund dieser Ergebnisse kann demnach von einer deutlichen bis starken Verbesserung ADL-spezifischer Aktivitäten des Probanden nach der Interventionsphase ausgegangen werden. Zudem nannte die Mutter des Probanden nach der Interventionsphase drei neue zu verbessernde ADLs, von denen zwei mit einer 2 bewertet wurden. Dies lässt auf ihre Zufriedenheit in Bezug auf das Erreichen der vorher genannten Ziele schließen und scheint zu implizieren, dass sie nun auch einer größeren Herausforderung positiv entgegensieht. Ein Trainingseffekt beim BBT und NHPT ist aufgrund der regelmäßigen Testung nicht auszuschließen, was im Fall von Proband B nicht eingetreten ist.

Bei Proband C wiesen der QUEST, BBT, die PSFS und die Videoanalyse eindeutig positive Ergebnisse auf. Anhand der Graphik des NHPT ließ sich ebenfalls ein positiver Trend vermuten, wenn auch wenig aussagekräftig aufgrund der sehr geringen Differenz zwischen erster Baseline-und letzter Ausgangsmessung. Im Therapietagebuch wurden in der Bilanz weitaus weniger schlechtere Werte (0) angegeben als Werte zwischen 1 (mittel) und 3 (ja besonders), was insgesamt auf eine gute Durchführbarkeit der Therapie schließen lässt. Videoanalyse und PSFS ergaben jeweils bei einer problematischen Handlung eine deutliche Verbesserung, die anderen Aktivitäten blieben gleich. Das Zusammenstecken eines zu Beginn der Studie festgelegten Spielzeuges fiel den Probanden nach Beendigung der Studie einfacher als zuvor, weshalb er eine Verbesserung von 5 zu 8 angab, die von der Mutter bestätigt wurde. Die Videoauswertung zweier problematischer Handlungen ergab ein positives Ergebnis. Auch hier wurde das feinmotorische Zusammenstecken des Spielzeugs, welches bei der PSFS verwendet wurde als deutlich besser bewertet. Das Ausziehen des T-Shirts blieb unverändert, was sich mit der subjektiven Einschätzung des Probanden und der Mutter bei der PSFS deckt. Auch bei Proband C zeigten sich positive Veränderungen erst in der dritten Interventionswoche. Es kann deshalb davon ausgegangen werden, dass nach einer anfänglichen Eingewöhnungsphase bereits Verbesserungen stattgefunden haben. Die Angaben der Mutter zu Gemütszustand, Konzentrations-und Motivationsfähigkeit lassen erkennen, dass alle drei Parameter Unregelmäßigkeiten aufwiesen.

Aufgrund der geringen Probandenzahl sind Einzelfallstudien in ihrer Aussagekraft begrenzt. Zudem kann zwischen den verwendeten Einzelfallstudien kein Vergleich gezogen werden, da die hier gewonnenen Werte kein vergleichendes statistisches Auswertungsverfahren zulassen. Eine Follow-up Messung und eine zweite B-Phase hätten eine Aussage über mögliche Langzeiteffekte und über eindeutige positive oder negative Trends bieten können. Eine Verlängerung der Interventionsphase wäre wünschenswert gewesen, um den weiteren Verlauf der jeweils aufgetretenen Veränderungen zu beobachten.

Bei der Erhebung von QUEST, BBT und NHPT wurden die verbalen Anweisungen, die Ausgangsstellung, sowie der Ort zur Durchführung standardisiert. Ein blinder Rater wäre optimaler gewesen, um Verzerrungen durch pre-post Vergleiche vorzubeugen und die Objektivität sicher zu stellen. Der BBT stellte trotz mangelhafter Kooperation von Proband B in allen Fällen ein adäquates Assessment zur Untersuchung der grobmotorischen Handgeschicklichkeit dar. Aufgrund der fehlenden Gütekriterien zur Anwendung bei Kindern war die Aussagekraft des Tests für diese Studie limitiert. Durch Mehrfachmessungen mit dem BBT und NHPT sollte die Zuverlässigkeit der Daten erhöht und die Wirkung möglicher Störfaktoren abschätzbar gemacht werden. In Bezug auf Proband B erwies sich der NHPT ohne die Betrachtung weiterer Parameter als nicht aussagekräftig. Zudem trat im Fall von Proband B und C ein Bodeneffekt auf. Beim NHPT korrelieren verbesserte Greiftechnik und schnellere Testdurchführung47, im Fall der vorliegenden Studie konnten jedoch häufiger bessere Greiftechniken bei gleichbleibender bis längere Testzeit beobachtet werden.

Die Mütter der Probanden B und C, als auch die Probanden selbst gaben an,mit dem Tagebuch gut arbeiten zu können. Aufgrund sprachlicher Barrieren der Mutter von Proband A konnte das Tagebuch nicht adäquat geführt werden. Die Einbeziehung des Gemütszustandes empfanden alle drei Familien als sehr sinnvoll um eventuelle Schwankungen in Motivation und Konzentration nachvollziehen zu können. Grundsätzlich konnte lediglich ein geringer Zusammenhang zwischen allen drei Kategorien festgestellt werden. Für spätere Auswertungen wären numerische Angaben der Probanden oder Bezugspersonen zu den Schwierigkeitsgraden der Übungen sinnvoll, um Fortschritte besser dokumentieren und die Therapie einfacher an den aktuellen Leistungsstand anpassen zu können. Die Analyse der Videos durch den blinden Rater erfolgte mittels numerischer Ratingskala, um die Objektivität des Assessments zu sichern. Bei der Skala wurde sich an der Studie „Spiegeltherapie bei Kindern” orientiert.48

Ein standardisiertes Therapieprotokoll in den ersten zwei Wochen wurde angesichts der einheitlich gewählten Outcomes als sinnvoll erachtet. Die individuelle Therapiegestaltung ab der dritten Interventionswoche folgte der Annahme, dass die Therapie somit optimal an den aktuellen Leistungsstand des Kindes angepasst werden kann, um einen größtmöglichen Erfolg zu erzielen. Zu den gängigen Trainingsprinzipien zur Auslösung körperlicher Anpassungen an einen Trainingsreiz zählen unter anderem der trainingswirksame Reiz, sowie die progressive Steigerung.

Fazit und Ausblick

Die vorliegenden Daten geben Anlass zu der Annahme, dass alle drei Methoden eine positive und effektive Wirkung auf die motorische Funktionsfähigkeit der hemiparetischen oberen Extremität haben, und zudem leicht im häuslichen Umfeld durchgeführt werden können. Es gibt jedoch einige Voraussetzungen, die von den Kindern und den betreuenden Personen erfüllt werden sollten. Speziell bei der ST ist ein gewisses Alter sowie eine ausreichende Konzentration-und Aufmerksamkeit nötig, dementsprechend ist sie für Kinder mit schweren kognitiven Einschränkungen keine geeignete Methode. In vielen Fällen wird die ST zusätzlich durch psychotherapeutische Interventionen begleitet, da im Verlauf emotionale Symptome auftreten können.49 Bei CIMT ist die Akzeptanz der Konfrontation mit den eigenen funktionellen Einschränkungen wichtig. Durch das intensive Training von Aktivitäten, welche im alltäglichen Leben grundsätzlich durch die gesunde Hand gestützt wurden, werden mangelnde Fähigkeiten aufgedeckt, die dem Kind, wie auch den Eltern, möglicherweise zuvor nicht oder mit geringerem Ausprägungsgrad bewusst waren. Im Falle der Kombination beider Therapien konnten sowohl Vor-als auch Nachteile des Zusammenspiels festgehalten werden. Die zugrundeliegende Annahme, dass ein positiver Effekt auf Greifkraft, Grob-und Feinmotorik sowie Qualität der manuellen Fähigkeiten besteht, konnte teilweise bestätigt werden. Die tägliche Therapie hat in dieser Studie zumindest nach Angaben der Eltern, Probanden und Therapeuten, aufgrund Videoanalyse und der PSFS belegt, zum vermehrten und adäquateren Einsatz des betroffenen Armes im Alltag geführt.

Literaturverzeichnis

1 Lin, J.P. (2003). The cerebral palsies: a physiological approach. [Review]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 74 Suppl 1, i23-29.
2 Sakzewski, L., Ziviani, J., Boyd, R. (2009). Systematic Review and Meta-analysis of Therapeutic Management of Upper-Limb Dysfunction in Children with Congenital Hemiplegia. PEDIATRICS Volume 123, Number 6.
3 Charles, J., Gordon, A.M. (2006). Development of hand-arm bimanual intensive training (HABIT) for improving bimanual coordination in children with hemiplegic cerebral palsy. [Research Support, Non-U.S. Gov’t Review]. Developmental Medicine and Child Neurology, 48(11), 931-936.
4 Humphreys, P., Whiting, S., Pham, B. (2000). Hemiparetic cerebral palsy: clinical pattern and imaging in prediction of outcome. Can J Neurol Sci, 27(3), 210-219.
5 Rosenbaum, P., Paneth, N., Leviton, A., Goldstein, M., Bax, M., Damiano, D., Jacobsson, B. (2007). A report: the definition and classification of cerebral palsy April 2006. Dev Med Child Neurol Suppl, 109: 8-14.
6 deVeber, G., Steve Roach, E., Riela, A. R., & Wiznitzer, M. (2000). Stroke in children: Recognition, treatment, and future directions. Seminars in Pediatric Neurology, 7(4), 309–317. doi:10.1053/ spen.2000.20074
7 Werpup, L., Petermann, F., & Daseking, M. (2011). Schlaganfall im Kindes-und Jugendalter: Klinisches Bild, Versorgungssituation und elterliche Beanspruchung. Aktuelle Neurologie, 38(02), 68–74. doi:10.1055/s-0030-1266110
8 Arnould, C., Bleyenheuft, Y., & Thonnard, J. (2014). Hand functioning in children with cerebral palsy. Frontiers in Neurology, 5(48), 1–10. doi:10.3389/fneur.2014.00048
9 Lidzba, K. (2006). Frühe Läsionen und die Plastizität des menschlichen Gehirns. Zeitschrift für Neuropsychologie, 17(2), 93–99. doi:10.1024/1016-264X.17.2.93
10 Staudt, M., Gerloff, C., Grodd, W., Holthausen, H., Niemann, G., & Krägeloh-Mann, I. (2004). Re-organization in congenital hemiparesis acquired at different gestational ages. Annals of Neurology, 56(6), 854–863. doi:10.1002/ ana.20297
11 Staudt, M. (2010). Reorganization after preand perinatal brain lesions. Journal of anatomy, 217(4), 469–474. doi:10.1111/j.1469- 7580.2010.01262.x
12 Eyre, J. A., Smith, M., Dabydeen, L., Clowry, G. J., Petacchi, E., Battini, R., … Cioni, G. (2007). Is hemiplegic cerebral palsy equivalent to amblyopia of the corticospinal system? Annals of neurology, 62(5), 493–503.
13 Taub, E. (1980). Somatosensory deafferentation research with monkeys: Implications for rehabilitation medicine. In L. P. Ince (Ed.), Behavioral Psychology in Rehabilitation Medicine: Clinical Applications (pp. 371–401). New York: Williams & Wilkins.
14 Taub, E., Uswatte, G., Mark, V. W., & Morris, D. M. M. (2006). The learned nonuse phenomenon: implications for rehabilitation. Europa medicophysica, 42(3), 241–56. Retrieved from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17039223
15 Ramachandran, V.S., Rogers-Ramachandran, D. (1996). Synaesthesia in phantom limbs induced with mirrors. Proceedings. Biological sciences / The Royal Society;263(1369):377-386.
16 Kuhtz-Buschbeck, J.P., Sundholm, L.K., Eliasson. A.C., & Forssberg (2000). Quantitative assessment of mirror movements in children and adolescents with hemiplegic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol.Nov;42(11):728-36.
17 Deluca, S.C., Echols, K., Law, C.R., Ramey, S.L. (2006). Intensive pediatric constraint-induced therapy for children with cerebral palsy: randomized, controlled, crossover trial. J Child Neurol, 21(11): 931-8.
18 Houwink, A., Aarts, P. B. M., Geurts, A. C. H., & Steenbergen, B. (2011). Research in Developmental Disabilities Review Article A neurocognitive perspective on developmental disregard in children with hemiplegic cerebral palsy. Research in Developmental Disabilities, 32(6), 2157–2163. doi:10.1016/j.ridd.2011.07.012
19 Ramachandran, V.S., Rogers-Ramachandran, D., Cobbs, S. (1995). Touching the phantom limb. Nature;377(6549):489-490.
20 Fukumura, K., Sugawara, K., Tanabe, S., Ushiba, J., Tomita, Y. (2007). Influence of mirror therapy on human motor cortex. The International journal of neuroscience, 117(7):1039-1048.
21 Shinoura, N., Suzuki, Y., Watanabe, Y., Yamada, R. (2008). Tabei, Y. Saito, K. Yagi, K. Mirror the-rapy activates outside of cerebellum and ipsilateral M1. NeuroRehabilitation, 23(3):245-252.
22 Rothgangel, A. (2008). Spiegeltherapie – mehr als nur eine visuelle Illusion? pt_Zeitschrift für Physiotherapeuten, 60, 1243-1249
23 Michielsen, M.E., Smits, M., Ribbers, G.M., Stam, H.J., Van der Geest, J.N., Bussmann, J.B., Selles, R.W. (2010). The neuronal correlates of mirror therapy: an fMRI study on mirror induced visual illusions in patients with stroke. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
24 Dohle, C., Morkisch, N., Lommack, R. & Kadow, L. (2011). Spiegeltherapie. Neuroreha, 4, 184- 190
25 Feltham, M.G., Ledebt, A., Bennett, S.J., Deconinck, F.J., Verheul, M.H., Savelsbergh, G.J. (2010a). The ‘‘mirror box’’ illusion: effect of visual information on bimanual coordination in children with spastic hemiparetic cerebral palsy. Mot Control 14(1):68–82
26 Feltham, M.G., Ledebt, A., Deconinck, F.J., Savelsbergh, G.J. (2010b). Mirror visual feedback induces lower neuromuscular activity in children with spastic hemiparetic cerebral palsy. Res Dev Disabil 31(6):1525–1535
27 Smorenburg, A.R.P., Ledebt, A., Feltham, M.G., Deconinck, F.J.A., & Savelsbergh, G.J.P. (2011a). The positive effect of mirror visual feedback on arm control in children with Spastic Hemiparetic Cerebral Palsy is dependent on which arm is viewed. Experimental Brain Research, 213(4), 393-402.
28 Smorenburg, A.R., Ledebt, A., Deconinck, F.J., & Savelsbergh, G.J. (2011b). Visual feedback of the non-moving limb improves active joint-position sense of the impaired limb in Spastic Hemiparetic Cerebral Palsy. Res Dev Disabil, 32(3), 1107- 1116.
29 Smorenburg, A.R., Ledebt, A., Deconinck, F.J., & Savelsbergh, G.J. (2012). Matching accuracy in hemiparetic cerebral palsy during unimanual and bimanual movements with (mirror) visual feedback. Res Dev Disabil, 33(6), 2088-2098.
30 Taub, E., Ramey, S.L., DeLuca, S., Echols, K. (2004). Efficacy of constraint-induced movement therapy for children with cerebral palsy with asymmetric motor impairment. Pediatrics, 113(2): 305-12.
31 Taub, E., Uswatte, G., Mark, V.W., Morris, D.M., Barman, J., Bryson, C., Delgado, A., Bishop-McKay, S. (2013). Method for enhancing realworld use of more affected arm in chronic stroke: transfer package of constraint induced movement therapy. Stroke, 44(5): 1383-8.
32 McIntyre, A., Viana, R., Janzen, S., Mehta, S., Pereira, S., Teasell, R. (2013). Systematic review and meta-analysis of constraint-induced movement therapy in the hemiparetic upper extremity more than six months post stroke. Top Stroke Rehabil. 19(6): 499-513.
33 Rageaie Al-Helow, M., Zamzam, M.L., Fathalle, M.M, Abdul, M.A., Al-Nahas, N., Nabiel, L.M., Reda Awad, M., Von Wild K. (2014). Efficacy of modified constraint induced movement therapy in acute stroke. Euro J Phys Rehabil Med. pISSN 1973- eISSN 1973-9095.
34 Aarts, P.B., Jongerius, P.H., Geerdink, Y.A., Limbeek, v J., Geurts, A.C. (2010). Modified Constraint-Induced Movement Therapy combined with Bimanual Training (mCIMT–BiT) in children with unilateral spastic cerebral palsy: How are improvements in arm-hand use established? Research in Developmental Disabilities 32 (2011) 271–279.
35 DeLuca, S.C., Echols, K., Ramey, S.L., Taub, E. (2003). Pediatric constraint-induced movement therapy for a young child with cerebral palsy: two episodes of care. Phys Ther, 83(11): 1003-13.
36 Deluca, S.C., Echols, K., Law, C.R., Ramey, S.L. (2006). Intensive pediatric constraint-induced therapy for children with cerebral palsy: randomized, controlled, crossover trial. J Child Neurol, 21(11): 931-8.
37 Eliasson, A.-C., Sundholm, L. K., Shaw, K., & Wang, C. (2005). Effects of constraint-induced movement therapy in young children with hemiplegic cerebral palsy: an adapted model. Developmental Medicine & Child Neurology, 47(4), 266–275.
38 Hoare, B., Wasiak, J., Imms, C., Rawicki, H.B., Carey, L. (2010). Modified constraint-induced movement therapy or bimanual occupational therapy following injection of Botulinum toxin-A to improve bimanual performance in young children with hemiplegic cerebral palsy: a randomised controlled trial methods paper. BMC Neurology, 10:58.
39 Chen, H.C., Chen C.L., Kang L.J., Wu C.Y., Chen F.C., & Hong W.H. (2014). Improvement of Upper Extremity Motor Control and Function After Home-Based Constraint Induced Movement Therapy in Children with Unilateral Cerebral Palsy: Immediate and Long-Term Effects. Arch-PhysMedRehabil. pii: S0003-9993(14)00266-4.
40 Johnston, M. V. (2009). Plasticity in the developing brain: Implications for rehabilitation. Develop-mental Disabilities Research Reviews, 15(2), 94–101.
41 Thorley, M., Lannin, N., Cusick, A., Novak, I., Boyd, R. (2012). Reliability of the quality of upper extremity skills test for children with cerebral palsy aged 2 to 12 years. Phys Occup Ther Pediatr.;32(1):4-21
42 Minkwitz, K. & Platz, T. (2011). Armmotorik nach Schlaganfall (7. Aufl.). Idstein: Schulz-Kirchner-Verlag GmbH.
43 Smith, Y. A., & Hong, E. (2000). Normative and validation studies of the Nine-Hole Peg Test with children. Perceptual and Motor Skills, 90(3), 823–843. doi:10.2466/pms.2000.90.3.823
45 Hasselhorn, M., & Gold, A. (2013). Erfolgreiches Lernen als gute Informationsverarbeitung, In M. Hasselhorn, H. Heuer, & S. Schneider (Hrsg.). Pädagogische Psychologie: Erfolgreiches Lernen und Lehren (3., vollständig überarb. und erw. Aufl). (S. 68-119). Standards Psychologie. Stuttgart: Kohlhammer.
44 Westaway, M. D., Stratford, P. W., & Binkley, J. M. (1998). The Patient-Specific Functional Scale: Validation of Its Use in Persons with Neck Dysfunction. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 27(5), 331–338. doi:10.2519/ jospt.1998.27.5.331
46 Abbott, J.H., Schmitt, J. (2014). Minimum Important Differences for the Patient-Specific Functional Scale,4 Region-Specific Outcome Measures, and the Numeric Pain Rating Scale. J Orthop Sports Phys Ther. 1-18.
47 Kellor, M., Frost, J., Silberberg, N., Iversen, I., & Cummings, R. (1971). Hand strength and dexterity. The American journal of occupational therapy: official publication of the American Occupational Therapy Association, 25(2), 77–83.
48 Jung, M., Wachter, S., & Tomczak, M. (2017a). Einzelfallstudie über die Effekte von Spiegeltherapie auf die motorische Funktionsfähigkeit bei einem Kind mit Hemiparese. Single Case Study on the Effects of Mirror Therapy on Motor Functions in a Child with Hemiparesis. Physioscience 2017; 13: 65-72.
49 Jung, M., Wachter, S., & Tomczak, M. (2017b). Effekte der Spiegeltherapie bei einem Jungen mit spastischer Hemiparese. Kinder-und Jugendmedizin 2017; 17:164-169.
50 Deppe, W., Thuemmler, K., Fleischer, J., Berger, C., Meyer, S., & Wiedemann, B. (2013). Modified constraint-induced movement therapy versus intensive bimanual training for children with hemiplegia – a randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation. doi:10.1177/0269215513483764
51 Fleet, A., Che, M., Mackay-Lyons, M., Mackenzie, D., Page, S., Eskes, G., McDonald, A., Boyce, J., & Boe, S. (2014). Examining the use of constraint induced movement therapy in Canadian neurological occupational and physical therapy. PhysiotherCan, 66(1):60-71.

AUTOREN

Prof. Dr. Michael Jung (Corresponding author) SRH Heidelberg, University of Applied Sciences Maria-Probst-Straße 3 D-69123 Heidelberg, Germany Tel. +49 6221 8223 053 Email: michael.jung@srh.de

AC. Jordan N. Rosenthal J. Schraub Fresenius University of Applied Sciences Limburgerstraße 2 D-65510 Idstein, Germany

M. Tomczak BEKA Hospitec GmbH Am Rübenmorgen 3 D-35582 Wetzlar, Germany

Zusammenfassung

Hintergrund: Aufgrund der Wirkmechanismen und der vorliegenden Evidenz von Spiegeltherapie bei Erwachsenen kann angenommen werden, dass diese auch bei zerebralparetischen Kindern mit Hemiparese positive Effekte auf die motorische und funktionelle Funktionsfähigkeit haben kann. Constraint-induced-movement-therapy ist eine nachgewiesene, effektive Therapiemethode, die bei Kindern mit Hemiparese bereits regelmäßig eingesetzt wird und anderen konventionellen Therapieverfahren überlegen ist.

Ziel: Ziel der vorliegenden Studie war die Evaluation möglicher positiver Effekte der Spiegeltherapie, CIMT oder einer Kombination aus beiden in modifizierter Form auf die motorische Funktionsfähigkeit, Greifkraft und Feinmotorik der betroffenen oberen Extremität bei Kindern mit Hemiparese nachzuweisen. Zudem werden die häusliche Umsetzung und Durchführbarkeit mit in Betracht gezogen.

Methode: Es wurden drei Einzelfallstudien im A-B-A Design durchgeführt. Proband A (♂ 8 Jahre) wurde die Spiegeltherapie zugelost, Proband B (♂ 5½ Jahre) CIMT und Proband C (♂ 7½ Jahre) die Kombination. Alle Probanden wiesen eine rechtsbetonte CP auf. Die Interventionen wurden 6 Wochen lang einmal täglich für 20 Minuten durchgeführt und stufenweise aufgebaut, um dem individuellen

Leistungsstand des jeweiligen Probanden angepasst zu sein. Zudem wurden uniund bilaterale Bewegungen integriert. Zur Verlaufskontrolle und Dokumentation wurde der BBT und NHP wöchentlich angewendet. Zusätzlich wurden der QUEST-Fragebogen, die PSFS, ein Therapietagebuch und ein Video der problematischen Handlung erhoben.

Ergebnisse: Bei Proband A und C wiesen alle betrachteten Parameter und Assessments nach der Interventionsphase positive Veränderungen auf. Es kann davon ausgegangen werden, dass sowohl die Spiegeltherapie als auch die Kombination einen positiven Effekt auf die motorische Funktionsfähigkeit des betroffenen Arms hatte.

Bei Proband B ergaben die Ergebnisse des QUEST, der PSFS und einer der Videoanalysen nennenswerte Verbesserungen. Somit können im Falle von Proband B positive Effekte der CIMT auf die Funktionsfähigkeit des betroffenen Arms, sowie auf alltagsrelevante Aktivitäten angenommen werden.

Fazit: Es besteht Grund zur Annahme, dass alle drei durchgeführten Interventionen positive Auswirkungen auf die motorische und funktionelle Funktionsfähigkeit der oberen Extremität haben können. Sie sind im häuslichen Umfeld gut durchführbar, wobei das Alter der Kinder sowie das Verständnis für die Therapie einen mitentscheidenden Einflussfaktor darstellen.