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Das Potenzial von Patient-Reported Outcomes – Nutzen und Umsetzung der EDIUM-Studie


Onkologische Pflege - epaper ⋅ Ausgabe 2/2019 vom 05.06.2019
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Bildquelle: Onkologische Pflege, Ausgabe 2/2019

Deutsche Krebsgesellschaft e. V., Berlin

An Krebs erkrankte Menschen erfahren haufig erhebliche Einschrankungen in ihrer Lebensqualitat, sei es durch die Symptome ihrer Krankheit oder durch die Nebenwirkungen der Behandlung. Die gesundheitsbezogene Lebensqualitat bei Krebspatientinnen und -patienten standardisiert abzufragen kann die Ergebnisqualitat der onkologischen Versorgung nachweislich positiv beeinflussen (Basch et al., 2017; Basch et al., 2016; Denis et al., 2017; Klinkhammer-Schalke et al., 2012) und sollte deshalb fester Versorgungsbestandteil werden. Bisweilen gestaltet es sich jedoch ...

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... problematisch, standardisierte Lebensqualitatsbefragungen zur Erfassung von Patienl-ueported Outcomes (PROs) im Klinikalltag zu implementieren (Jensen et al., 2013). Im aktuellen bundesweiten Forschungsprojekt EDIUM (erstmals vorgestellt in Heft 01/2019, S. 6) wird die Ergebnisqualitat von Darmkrebszentren mithilfe von PROs und klinischen Daten identifiziert und verglichen. Dabei geht es auch um die Frage, wie Verfahren zur Messung von PROs aus Sicht der Behandelnden in die Routine integriert werden konnen.

Das Potenzial von PROs

Eine moglichst gute korperliche, seelische, soziale, emotionale und kognitive Funktionsfahigkeit bei zugleich moglichst geringer krankheits- oder behandlungsbedingter Symptomatik zu gewahrleisten ist eine der Kernaufgaben der onkologischen Behandlung. Diese physischen, psychischen und sozialen Dimensionen werden haufig unter dem Begriff „gesundheitsbezogene Lebensqualitat“ zusammengefasst. Sofern man diese mittels Selbstauskunft bei Patientinnen und Patienten sowie pra- und posttherapeutisch zu verschiedenen Zeitpunkten erhebt, kann von Patient-Reported Outcomes (PROs) gesprochen werden.

Wie relevant Lebensqualitatserfassungen fur die Versorgungsqualitat sein konnen, bewiesen bereits zahlreiche Studien: Dabei zeigte sich der Nutzen von PROs sowohl auf individueller Ebene fur einzelne Patientinnen und Patienten als auch auf Krankenhausebene als Instrument zur Qualitatsentwicklung. Studien von Basch et al. (2016) sowie Klinkhammer-Schalke et al. (2012) konnten zeigen, dass sich durch PRO-Befragungen unter anderem die gesundheitsbezogene Lebensqualitat bei Patientinnen und Patienten verbesserte und sich die Lange des Krankenhausaufenthalts verkurzte. Zudem zeigte sich durch ein regelmasiges PRO-Monitoring sogar eine erhohte Uberlebenszeit, indem das Fortschreiten der Erkrankung fruhzeitig erkannt und entsprechende Masnahmen eingeleitet werden konnten (Basch et al., 2017; Denis et al., 2017).

EDIUM-Studie vergleicht Darmkrebszentren anhand PROs

Inwieweit PROs jedoch durch Unterschiede in der Versorgung von Darmkrebsbetroffenen beeinflusst werden, ist bisher unzureichend erforscht. In dem vom Innovationsausschuss des Gemeinsamen Bundesausschusses geforderten Forschungsprojekt EDIUM (Forderkennzeichen: 01VSF17040), kurz fur „Ergebnisqualitat bei Darmkrebs: Identifikation von Unterschieden und Masnahmen zur flachendeckenden Qualitatsentwicklung“, wird primar an dieser Forschungslucke angesetzt und die Ergebnisqualitat von zertifizierten Darmkrebszentren anhand klinischer Daten sowie PROs erfasst. Das gemeinsame Projekt der Deutschen Krebsgesellschaft e. V. (DKG), der OnkoZert GmbH, von uber 100 Darmkrebszentren, dem Institut fur Medizinische Statistik und Bioinformatik der Uniklinik Koln (IMSB), der Arbeitsgemeinschaft deutscher Darmkrebszentren (addz) und der Selbsthilfeorganisation Deutsche ILCO e. V. verfolgt so in erster Linie das Ziel, moglichst flachendeckend Unterschiede zwischen Darmkrebszentren zu identifizieren. Zeigen sich Unterschiede in der Ergebnisqualitat, werden relevante Krankenhausmerkmale und Ursachen ermittelt sowie Masnahmen zur Qualitatssteigerung in der Routineversorgung abgeleitet. Unter anderem wird eine standardisierte Vorgehensweise zur Erfassung von PROs erprobt und unter Einbeziehung der Behandlerperspektive evaluiert.

Elementare Rolle der onkologischen Pflege

Von besonderer Bedeutung bei diesem Vorhaben ist das onkologische Pflegepersonal, das in den multidisziplinaren Behandlerteams eine wichtige Rolle einnimmt. Pflegekrafte ubernehmen haufig einen Grosteil der Gesundheitsedukation, unterstutzen und beraten Krebspatientinnen und -patienten beim Selbstmanagement und tragen somit letztlich zur Forderung von Lebensqualitat und einer optimalen Gesundheitsversorgung bei (Van der Meulen et al., 2014). Studien weisen jedoch darauf hin, dass Behandelnde die Symptome und Funktionseinschrankungen ihrer Patientinnen und Patienten haufig unterschatzen. PROs konnen darin unterstutzen, Defizite in der gesundheitsbezogenen Lebensqualitat richtig einzuschatzen (Fromme, Eilers, Mori, Hsieh, & Beer, 2004; Laugsand et al., 2010) und unbefriedigte Patientenbedurfnisse zu reduzieren (Kotronoulas, Papadopoulou, MacNicol, Simpson, & Maguire, 2017). Auch aus Sicht von onkologisch tatigem Personal besteht Bedarf an standardisierten Lebensqualitatserfassungen (Bahrami & Arbon, 2012). Befragte Pflegerinnen und Pfleger gaben in qualitativen Interviews an, dass sie fur die Beurteilung der Lebensqualitat ihrer Patientinnen und Patienten im Klinikalltag hauptsachlich auf jene Symptome eingehen, auf die die Erkrankten aktiv hinweisen. Damit besteht die Gefahr, dass wichtige Informationen verloren gehen, weil die Patientinnen und Patienten unabsichtlich oder absichtlich nicht darauf hinweisen und somit das Ergebnis der Behandlung reduziert oder sogar auch ins Gegenteil verkehrt werden kann. Insbesondere unerfahreneres Personal auserte den Wunsch nach Losungen, gesundheitsbezogene Lebensqualitat auf standardisierte Weise erfassen und auswerten zu konnen. Unter anderem sahen sie darin die Moglichkeit, mehr uber etwaige individuelle Fortschritte und Einschrankungen ihrer Patientinnen und Patienten zu erfahren, die sie als Pflegepersonal selbst vielleicht gar nicht als solche wahrnehmen wurden.

Implementierungsansatz bei EDIUM

Im Rahmen der EDIUM-Studie wird die gesundheitsbezogene Lebensqualitat zu zwei Zeitpunkten per Papierfragebogen oder Online-Tool erhoben: kurz vor und zwolf Monate nach Beginn der Therapie. An der Studie teilnehmen konnen erstmals an Darmkrebs erkrankte Patientinnen und Patienten, die operativ- elektiv oder palliativ behandelt werden und ausreichend Deutschkenntnisse haben. Alle teilnehmenden Patientinnen und Patienten erhalten den gleichen international etablierten Fragebogen der European Organisation for Research and Treatment of Cancer (EORTC), der ein allgemein onkologisches (QLQ-C30) und ein speziell fur Darmkrebs entwickeltes Modul enthalt (QLQ-CR29). Anhand von bis zu 61 Fragen werden damit die gesundheitsbezogene Lebensqualitat, die Symptomatik sowie korperliche, seelische und soziale Funktionseinschrankungen ermittelt. Unter anderem geht es in den Fragen um die finanzielle Situation der Patientinnen und Patienten, um zwischenmenschliche Beziehungen sowie den Grad der Besorgnis um den eigenen Gesundheitszustand. Die so erhobenen PROs werden mit den im Zuge der Zertifizierung erfassten klinischen Daten erganzt, damit – gemas dem primaren Ziel des Projekts – die Ergebnisqualitat der teilnehmenden Kliniken verglichen werden kann. Auf diese Weise ergibt sich ein doppelter Nutzen fur EDIUM-Studienzentren: Zum einen konnen die Kliniken von dem Vergleich mit den anderen Studienzentren lernen und im Sinne des Qualitatsmanagements profitieren. Zum anderen – besonders relevant fur onkologisches Pflegepersonal – erhalten die Behandelnden die individuellen Antworten der teilnehmenden Patientinnen und Patienten und konnen so auffallige Werte, die moglicherweise auf Defizite bei der gesundheitsbezogenen Lebensqualitat hinweisen, in der Behandlungsplanung und Beratung berucksichtigen.

Sobald eine Patientin oder ein Patient einen Fragebogen online ausfullt oder ein papierbasierter Fragebogen bei der Studienadministration eingeht, erhalten die Behandelnden automatisch ein PDF-Dokument mit der Ubersicht der Antworten eines Befragten per E-Mail zugeschickt. Zusatzlich konnen die Behandlerinnen und Behandler dieses Dokument im gesicherten klinikinternen Bereich auf der studieneigenen Webseite (www.edium-studie.de) jederzeit abrufen. Die individuellen Ergebnisse der Befragten werden numerisch dargestellt: auf der ersten Seite des Dokuments als Ubersicht in ubergeordneten Dimensionen (siehe Abb. 1), auf den darauffolgenden Seiten als Einzelantworten. In der Ubersicht sind die Dimensionen dabei entweder als Symptom- oder als Funktionsskala aufgefuhrt und die Antworten als Scores von 0 bis 100 dargestellt. Dabei bedeutet ein hoherer Score einen hoheren Ansprechwert, das heist, je hoher ein Score bei einer Funktionsskala wie „Sexuelles Interesse“ oder „Kognitive Funktion“, desto besser ist die Funktionsfahigkeit auf diesem Gebiet; je hoher ein Score bei einer Symptomskala wie „Mudigkeit“ oder „Schmerzen“, desto schwerwiegender sind die Symptome. Eine Abweichung vom Score 100 bei Funktionsskalen sowie ein Wert uber 0 bei den Symptomskalen deutet auf eine Verschlechterung des bestmoglichen Zustands des Patienten oder der Patientin hin und gibt den Behandelnden einen Hinweis auf mogliche Beschwerden.

Hürden in der Routineversorgung

Dass es moglich ist, elektronische PRO-Anwendungen in vereinzelte reale Settings einzubinden und dass eine generelle Akzeptanz seitens der Patientinnen und Patienten sowie des Personals vorhanden ist, konnten Implementierungsstudien bereits zeigen (Schuler et al., 2016; Trautmann et al., 2016). Dennoch wurde gleichzeitig eine Reihe von Hurden identifiziert, die die Realisierung von einheitlichen und regelmasigen Lebensqualitatsbefragungen in der onkologischen Versorgung beeintrachtigen (Howell et al., 2015). Fur das Klinikpersonal sind dabei vor allem zeitliche Einschrankungen in zweierlei Hinsicht besonders relevant: Zum einen stellt die Abfrage der gesundheitsbezogenen Lebensqualitat einen Eingriff in den Klinikalltag dar, zum anderen wird von der Sorge des Pflegepersonals berichtet, auf durch die Abfrage erkannte Probleme der Patientinnen und Patienten aufgrund des allgegenwartigen Zeitdrucks und Personalmangels nicht hinreichend eingehen zu konnen. Zudem geht eine fehlende Akzeptanz von PRO-Messungen beim Personal haufig damit einher, dass Behandelnde den Nutzen fur ihre Patientinnen und Patienten nicht erkennen oder dass die Interpretation der Scores zu aufwandig und kompliziert ist (Howell et al., 2015; Schuler et al., 2016; Trautmann et al., 2016). Die Akzeptanz von Patientinnen und Patienten, uberhaupt Lebensqualitatsfragebogen auszufullen, hangt unter anderem mit der Lange, Komplexitat und einer angemessenen sprachlichen und kulturellen Ubersetzung der Fragebogen sowie der Internet- und Technologieaffinitat der Befragten zusammen – im Allgemeinen zeigen Patientinnen und Patienten jedoch eine hohe Bereitschaft, an derartigen Befragungen teilzunehmen (Howell et al., 2015; Schuler et al., 2016).

Perspektive PROs: praxistaugliche Forschung

Die EDIUM-Studie bietet nun die Moglichkeit, die Implementierung von PROs grosflachig in verschiedenen Klinikarten zu erproben; unter den EDIUM-Studienzentren sind Universitatskliniken und Hauser ohne Lehrstatus, Kliniken in Grosstadten und in landlichen Gebieten sowie mit unterschiedlicher Tragerschaft. Gleichzeitig sind alle Studienkliniken DKG-zertifizierte Zentren und weisen somit standardisierte Prozessmerkmale auf. So konnen in der EDIUM-Studie bestehende Zertifizierungsstrukturen genutzt werden, um standardisierte, also gleiche Ablaufe in den Zentren zu erkennen und fur die Implementierung von PROs zu nutzen. In enger Zusammenarbeit mit den Behandelnden, darunter das onkologische Pflegpersonal, sollen Optimierungsmoglichkeiten ergrundet werden: Wie kann man ein PRO-Monitoring in bestehende Prozesse und Zentrenablaufe integrieren? Wie konnen die Messung und Darstellung der Lebensqualitatsangaben sowie die Einweisung und interdisziplinare Personalschulungen zum Umgang mit PROs optimiert werden? Wie kann man Behandelnde vom Nutzen der PROs fur ihre Patientinnen und Patienten nachhaltig uberzeugen?

Diese Fragen und das Thema PROs sind selbstverstandlich nicht auf den Kontext Darmkrebs zu beschranken. Perspektivisch sind PROs uber alle Entitaten hinweg von hoher Relevanz, um Belastungen, denen Krebsbetroffene ausgesetzt sind, zu identifizieren und eine optimale onkologische Versorgung zu gewahrleisten. Ein bereits seit 2016 laufendes Projekt zur Forderung der konsequenten Einbeziehung von PROs ist die PCO-Studie (Prostate Cancer Outcomes). In dieser wurden bis heute in uber 70 DKG-zertifizierten Zentren in Deutschland, Osterreich und der Schweiz PROs von bereits mehr als 8.000 Patienten erhoben. Um die Teilnahme an der PCO-Studie konnen sich interessierte Prostatakrebszentren auch weiterhin bewerben (www.pco-study.com).

EDIUM konnte im Januar dieses Jahres dank der engagierten Mitarbeit der beteiligten Studienzentren bereits mit vollem Erfolg starten. Die Laufzeit der Studie ist bis Mitte 2021 angesetzt, ab Januar 2020 beginnen die posttherapeutischen Befragungen. Erste Studienergebnisse werden also ab 2020 erwartet (www.edium-studie.de).

Interessenkonflikt

Die Autorinnen und Autoren des Artikels sind fur die Deutsche Krebsgesellschaft e. V. tatig.

Literatur

Bahrami, M., & Arbon, P. (2012). How do nurses assess quality of life of cancer patients in oncology wards and palliative settings? European Journal of Oncology Nursing, 16(3), 212–219. Basch, E. M., Deal, A. M., Dueck, A. C., Bennett, A. V., Atkinson, T. M., Scher, H. I. et al. (2017). Overall survival results of a randomized trial assessing patient-reported outcomes for symptom monitoring during routine cancer treatment. Journal of Clinical Oncology, 35(18_ suppl), LBA2-LBA2. doi:10.1200/JCO.2017.35.18_suppl.LBA2

Basch, E. M., Deal, A. M., Kris, M. G., Scher, H. I., Hudis, C. A., Sabbatini, P. et al. (2016). Symptom monitoring with patient-reported outcomes during routine cancer treatment: a randomized controlled trial. Journal of Clinical Oncology, 34(6), 557. Denis, F., Yossi, S., Septans, A.-L., Charron, A., Voog, E., Dupuis, O. et al. (2017). Improving survival in patients treated for a lung cancer using self-evaluated symptoms reported through a web application. American Journal of Clinical Oncology, 40(5), 464–469. Fromme, E. K., Eilers, K. M., Mori, M., Hsieh, Y.-C., & Beer, T. M. (2004). How accurate is clinician reporting of chemotherapy adverse effects? A comparison with patient-reported symptoms from the Quality-of-Life Questionnaire C30. Journal of Clinical Oncology, 22(17), 3485–3490.

Howell, D., Molloy, S., Wilkinson, K., Green, E., Orchard, K., Wang, K., & Liberty, J. (2015). Patient-reported outcomes in routine cancer clinical practice: a scoping review of use, impact on health outcomes, and implementation factors. Annals of Oncology, 26(9), 1846–1858. Jensen, R. E., Snyder, C. F., Abernethy, A. P., Basch, E., Potosky, A. L., Roberts, A. C. et al. (2013). Review of electronic patient-reported outcomes systems used in cancer clinical care. Journal of oncology practice, 10(4), e215-e222.

Klinkhammer-Schalke, M., Koller, M., Steinger, B., Ehret, C., Ernst, B., Wyatt, J. et al. (2012). Direct improvement of quality of life using a tailored quality of life diagnosis and therapy pathway: randomised trial in 200 women with breast cancer. British Journal of Cancer, 106(5), 826.

Kotronoulas, G., Papadopoulou, C., MacNicol, L., Simpson, M., & Maguire, R. (2017). Feasibility and acceptability of the use of patient-reported outcome measures (PROMs) in the delivery of nurse-led supportive care to people with colorectal cancer. European Journal of Oncology Nursing, 29, 115–124.

Laugsand, E. A., Sprangers, M. A., Bjordal, K., Skorpen, F., Kaasa, S., & Klepstad, P. (2010). Health care providers underestimate symptom intensities of cancer patients: a multicenter European study. Health and Quality of Life Outcomes, 8(1), 104.

Schuler, M. K., Trautmann, F., Radloff, M., Schmadig, R., Hentschel, L., Eberlein-Gonska, M., et al. (2016). Implementation of a mobile inpatient quality of life (QoL) assessment for oncology nursing. Supportive Care in Cancer, 24(8), 3391–3399.

Trautmann, F., Hentschel, L., Hornemann, B., Rentsch, A., Baumann, M., Ehninger, G. et al. (2016). Electronic real-time assessment of patientreported outcomes in routine care—first findings and experiences from the implementation in a comprehensive cancer center. Supportive Care in Cancer, 24(7), 3047–3056.

Van der Meulen, I., May, A., De Leeuw, J., Koole, R., Oosterom, M., Hordijk, G., & Ros, W. (2014). Long-term effect of a nurse-led psychosocial intervention on health-related quality of life in patients with head and neck cancer: a randomised controlled trial. British Journal of Cancer, 110(3), 593.

Angaben zur Erstautorin
Clara Breidenbach B. Sc. Angewandte Kommunikationswissenschaft, Spezialisierung Gesundheitskommunikation, M. A. Strategische Kommunikation Aktuelles Tatigkeitsfeld: Deutsche Krebsgesellschaft e. V., Referentin im Bereich Zertifizierung

Kontaktdaten: Deutsche Krebsgesellschaft e. V. Kuno-Fischer-Strase 8 14057 Berlin breidenbach@krebsgesellschaft.de


© Luca Vecoli