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Decision Coaching durch spezialisierte Pflegefachkräfte Umsetzung der informierten gemeinsamen Entscheidungsfindung in der Onkologie


Onkologische Pflege - epaper ⋅ Ausgabe 3/2019 vom 04.09.2019
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Bildquelle: Onkologische Pflege, Ausgabe 3/2019

© dsfotos.de

Birte Berger-Höger, Anke Steckelberg
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg

Hintergrund

Frauen mit Brustkrebs möchten an medizinischen Entscheidungen beteiligt werden. Medizinische Leitlinien, der Nationale Krebsplan und das Patientenrechtegesetz haben das Recht auf eine informierte gemeinsame Entscheidungsfindung, auch Informed Shared Decision Making (ISDM) genannt, für Patientinnen verbrieft. Informierte Entscheidungen basieren dabei auf adäquatem Wissen der Betroffenen über alle zur Verfügung stehenden Entscheidungsoptionen und berücksichtigen die individuellen Wunschvorstellungen der ...

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... Betroffenen.

Die informierte gemeinsame Entscheidungsfindung
Seit mehreren Jahren gibt es Anstrengungen, das ISDM-Konzept in Deutschland zu implementieren. Das Konzept sieht vor, dass Ärztinnen und Ärzte gemeinsam mit den Betroffenen informierte Entscheidungen treffen (Charles & Gafni, 2014; Charles, Gafni & Whelan, 1997). Die Beteiligten tauschen die für die Entscheidung relevanten Informationen aus. Dabei erklären die Ärztinnen und Ärzte den Patientinnen laienverständlich den gegenwärtigen wissenschaftlichen Erkenntnisstand zu ihrer Erkrankung und den Behandlungsmöglichkeiten. Dies kann mit Unterstützung von evidenzbasierten Gesundheitsinformationen oder Entscheidungshilfen geschehen. Die Patientinnen bewerten diese Informationen vor dem Hintergrund ihrer persönlichen Wunschvorstellungen und teilen ihre Präferenzen mit der Ärztin oder dem Arzt. Im Anschluss treffen beide gemeinsam eine Entscheidung (Charles et al., 1997) und verständigen sich über das weitere Vorgehen. In der Onkologie sind die Behandlungsentscheidungen meist komplex und von großer Trageweite. Die verschiedenen Behandlungsoptionen haben unterschiedliche Risiko-Nutzen- Profile, die gegeneinander abzuwägen sind (Kane, Halpern, Squiers, Treiman & McCormack, 2014). Oft sind die wissenschaftlichen Erkenntnisse (Evidenz) zu den Behandlungsoptionen wenig gesichert (Kane et al., 2014), sodass Unsicherheit über deren Nutzen und Schaden existiert. ISDM kann hier informierte Entscheidungen fördern.

Barrieren der Umsetzung
In Deutschland ist das ISDM-Konzept unzureichend implementiert. Von Professionellen werden als Gründe strukturelle Barrieren wie Zeitmangel und ökonomische Faktoren ebenso wie patientenseitige Einflussfaktoren wie Alter oder Bildung angegeben. Es fehlen darüber hinaus evidenzbasierte Informationen für Patientinnen. In der Literatur werden zusätzlich eine negative Einstellung der Professionellen und mangelnde Kompetenzen zur Umsetzung als Barrieren beschrieben (Kane et al., 2014; Pollard, Bansback & Bryan, 2015; Towle, Godolphin, Grams & LaMarre, 2006). In der Onkologie besteht bei den Professionellen die Sorge, Patientinnen könnten sich für die „falsche“ Option entscheiden (Kane et al., 2014). Darüber hinaus sind viele Professionelle davon überzeugt, das Konzept bereits umzusetzen. Ein weiteres Problem ist, dass die Professionellen nicht dafür ausgebildet wurden, Wahrscheinlichkeiten für den Nutzen und Schaden der Behandlungsoptionen (Risikokommunikation) laienverständlich zu kommunizieren.

Patientinnen berichten, dass sie im Rollengefüge ein Machtungleichgewicht zwischen sich und den Ärztinnen und Ärzten erleben und ihnen hierdurch eine Beteiligung an der Entscheidungsfindung erschwert werde (Joseph-Williams, Elwyn & Edwards, 2014). Sie vermuten, dass die Ärztinnen und Ärzte am besten wüssten, welche Entscheidung für sie die richtige sei (Joseph-Williams et al., 2014). Dabei nehmen die Patientinnen nicht wahr, dass ihre persönlichen Wunschvorstellungen einen hohen Stellenwert bei der Entscheidungsfindung haben (Joseph-Williams et al., 2014).

Decision Coaching als Schlüssel für die Einbeziehung der Patientinnen
Interprofessionelles ISDM bietet die Möglichkeit, die Rolle von Patientinnen und spezialisierten Pflegefachkräften zu stärken (Stacey et al., 2008). Spezialisierte Pflegefachkräfte unterstützen die Patientinnen basierend auf evidenzbasierten Entscheidungshilfen durch ein Decision Coaching bei der Entscheidungsfindung. Die Beratung ist dabei nicht direktiv. Die Betroffenen erhalten Gelegenheit, die evidenzbasierten Informationen im Vorfeld zu lesen. Im Anschluss bespricht die spezialisierte Pflegefachkraft die Behandlungsoptionen strukturiert mit der Patientin in einem Decision Coaching, klärt offene Fragen und unterstützt die Patientin dabei, ihre individuellen Wünsche und Präferenzen zu ermitteln. So vorbereitet gehen die Patientinnen dann in ein strukturiertes Arztgespräch, in dem offene Fragen mit der Ärztin oder dem Arzt geklärt werden können und beide gemeinsam eine Behandlungsentscheidung treffen. Im Anschluss erfolgt dann eine Planung des weiteren Vorgehens.

Der Vorteil des Decision Coaching liegt in dem niedrigschwelligen Zugang für die Patientinnen. Den spezialisierten Fachpflegenden wird von Patientenseite großes Vertrauen entgegengebracht, die eigenen Präferenzen mitzuteilen, und sie sind damit in besonderer Weise als Fürsprechende für die Patientinnen geeignet. Patientinnen sind nach der Diagnosemitteilung oft überfordert und erleben Zeitdruck bei der Entscheidungsfindung (Joseph-Williams et al., 2014). Decision Coaching gibt den Patientinnen die Möglichkeit, die Handlungsalternativen sorgfältig abzuwägen.

Das SPUPEO-Projekt
Um die Einbeziehung von Frauen mit Brustkrebs in die medizinische Entscheidungsfindung zu verbessern, wurde eine komplexe Intervention zur Implementierung von Decision Coaching durch spezialisierte Pflegefachkräfte für Frauen mit Brustkrebs in zertifizierten Brustzentren entwickelt, mit den Zielgruppen getestet und hinsichtlich der Wirksamkeit in einer cluster-randomisierten kontrollierten Studie evaluiert.

Methodik

Das Forschungsprojekt „Spezialisierte Pflegefachkräfte zur Unterstützung einer informierten partizipativen Entscheidungsfindung in der Onkologie – SPUPEO“ (www.spupeo.de) wurde im Rahmen des Nationalen Krebsplans vom Bundesministerium für Gesundheit gefördert.

Die Intervention wurde exemplarisch für Frauen mit einem duktalen Carcinoma in situ (DCIS) konzipiert. Beim DCIS han- interprofessiodelt es sich um eine präinvasive Läsion, die mit dem Risiko des Entstehens von invasivem Brustkrebs assoziiert ist. Atypische Zellen befinden sich beim DCIS nur in den Milchgängen und sind meist symptomlos, weshalb es in der Regel im Mammographie-Screening-Programm detektiert wird. Nicht jede Frau, die ein DCIS hat, wird im Laufe ihres Lebens an einem invasiven Brustkrebs erkranken. Bislang gibt es allerdings keine zuverlässigen Prädiktoren, die Aufschluss über das Risiko für die Entstehung eines invasiven Brustkrebses geben. Trotz Überdiagnosen sieht die medizinische S3-Leitlinie zur Therapie des Mammakarzinoms eine Behandlung aller Frauen entweder mit einer brusterhaltenden Operation mit Bestrahlung oder einer Mastektomie vor. Die Risiken für Rezidive, Metastasen und Mortalität werden von den Patientinnen durchgehend überschätzt (Rutherford, Mercieca-Bebber, Butow, Wu & King, 2017). Patientinnen mit DCIS benötigen daher Unterstützung im Entscheidungsprozess.

Die SPUPEO-Intervention
In einem ersten Schritt wurde die SPUPEO-Intervention unter Einbezug der Zielgruppen entwickelt (Abb. 1). Nach der Diagnosemitteilung durch die Ärztin oder den Arzt erhalten Frauen mit DCIS eine evidenzbasierte Entscheidungshilfe (abrufbar unter www.spupeo.de). In dieser sind Informationen über das Krankheitsbild und die Optionen Abwarten und Beobachten, brusterhaltende Operation ohne Bestrahlung, brusterhaltende Operation mit Bestrahlung und die Mastektomie enthalten. Die Optionen Abwarten und Beobachten sowie die brusterhal- tende Operation ohne Bestrahlung, die nicht in der S3-Leitinie Mammakarzinom empfohlen wurden, wurden auf Wunsch der Patientenvertreterinnen mit aufgenommen. Zu den Optionen werden die Wahrscheinlichkeiten für den Eintritt eines Nutzens oder Schadens kommuniziert.

Zugleich erhalten die Patientinnen einen Termin bei einer spezialisierten Pflegefachkraft für ein strukturiertes Decision Coaching. Dieses findet etwa eine Woche später statt. Im Rahmen des Decision Coaching informiert die spezialisierte Pflegefachkraft die Patientin mithilfe von Informationstafeln über die verschiedenen Wahlmöglichkeiten und deren Vor- und Nachteile und unterstützt die Patientin dabei, die Optionen vor dem Hintergrund ihrer persönlichen Wunschvorstellungen abzuwägen. Der Entscheidungsprozess wird dabei in einem sogenannten Entscheidungspfad dokumentiert. Im Anschluss kann die Patientin in einem weiteren Arztgespräch ihre offenen Fragen mit der Ärztin oder dem Arzt klären, ihre Präferenzen im Hinblick auf die Entscheidung kommunizieren und gemeinsam mit der Ärztin oder dem Arzt eine Entscheidung treffen. In diesem Gespräch planen beide in Abhängigkeit von der Entscheidung das weitere Vorgehen.

Zur Vorbereitung erhalten die spezialisierten Pflegefachkräfte eine dreitägige Schulung und die Ärztinnen und Ärzte einen zweistündigen Workshop. Den Pflegenden werden in dem Training die Grundlagen der evidenzbasierten Entscheidungsfindung, die kritische Bewertung von evidenzbasierten Gesundheitsinformationen, die laienverständliche Risikokommunikation sowie Decision-Coaching-Kompetenzen vermittelt. Der Workshop für Ärztinnen und Ärzte vermittelt einen Überblick über ISDM und die im Decision Coaching verwendeten Informationsmaterialien. Zudem wird den Ärztinnen und Ärzten ihre Rolle im veränderten Entscheidungsprozess nähergebracht.

Abbildung 1: Die SPUPEO-Intervention (© B. Berger-Höger)


Evaluation der SPUPEO-Intervention
Um die SPUPEO-Intervention zu evaluieren, wurde eine Cluster-randomisierte kontrollierte Studie durchgeführt (Berger-Höger, Liethmann, Mühlhauser, Haastert & Steckelberg, 2019). Ziel der Studie war es herauszufinden, ob die SPUPEO-Intervention die informierte gemeinsame Entscheidungsfindung (ISDM) für Frauen mit DCIS fördert. In der Studie wurde die bisherige Standardversorgung mit der SPUPEO-Intervention verglichen. Als Hauptergebnisparameter wurde das Ausmaß der Patienteneinbeziehung in die Entscheidungsfindung während des gesamten Entscheidungsprozesses erhoben. Hierfür wurde das Beobachtungsinstrument MAPPPIN’Odyad des MAPPIN’SDM-Inventars an interprofessio nelle Entscheidungsprozesse adaptiert (Kasper & Liethmann, 2016), und die Gespräche der Patientinnen mit den Professionellen wurden per Video aufgezeichnet. Zwei unabhängige Beobachter bewerteten die Gespräche dann mit dem Beobachtungsinstrument. Das Instrument bildet das ISDM-Verhalten der Beteiligten ab. Zur Bewertung des Verhaltens der Beteiligten wurden neun Indikatoren gebildet, die den internationalen Konsens von ISDM-Kompetenzen abbilden. Jeder Indikator wird dabei auf einer Skala von 0–4 bewertet (0 = Kompetenz nicht beobachtet; 4 = exzellente Ausführung). Von den neun Indikatoren wurde der Mittelwert gebildet. In der Interventionsgruppe wurden das Decision Coaching und das Arztgespräch als zusammenhängender Entscheidungsprozess ausgewertet. In der Kontrollgruppe bildete das Arztgespräch den Entscheidungsprozess.

Zusätzlich schätzten die Beteiligten die Einbeziehung in die Entscheidungsfindung anhand des MAPPIN’Q-Fragebogens ein. Es wurde angenommen, dass die Patientinnen in der Interventionsgruppe eine stärkere Einbeziehung in die Entscheidungsfindung wahrnehmen. Darüber hinaus wurde erhoben, ob Patientinnen in der Interventionsgruppe mehr informierte Entscheidungen treffen. Als informiert galt eine Entscheidung, wenn die Patientin über gutes Wissen über die Behandlungsoptionen und deren Nutzen und Schaden verfügte und ihre gewählte Behandlungsoption im Einklang mit ihren persönlichen Werten stand. Da es sich um eine komplexe Strukturintervention handelt, wurde eine begleitende Prozessevaluation zur Identifikation von förderlichen und hinderlichen Faktoren für eine spätere Implementierung der Intervention durchgeführt. Geplant war, 16 zertifizierte Brustzentren in die Studie einzuschließen und zufällig in die beiden Studienarme zuzuteilen (Cluster-Randomisierung). Die Studienzentren sollten jeweils 12 Patientinnen mit einem DCIS in die Studie einschließen (insgesamt 192 Patientinnen). Patientinnen in der Interventionsgruppe erhielten die Decision-Coaching-Intervention und Patientinnen in der Kontrollgruppe die Standardversorgung. Patientinnen konnten an der Studie teilnehmen, wenn sie ein primäres DCIS ohne invasive Anteile hatten und über 18 Jahre alt waren, keine Kontraindikation für eine Bestrahlungsbehandlung bestand, sie das Zentrum nicht für eine Zweitmeinung konsultierten und vorher noch keinen Brustkrebs hatten.

Ergebnisse

16 zertifizierte Brustzentren erklärten ihre Bereitschaft zur Teilnahme an der Studie. Diese wurden in die beiden Studienarme randomisiert. An der Studie nahmen in den Zentren insgesamt 53 Ärztinnen und Ärzte sowie 31 spezialisierte Pflegefachkräfte teil. Im Studienzeitraum gab es in der Interventionsgruppe etwa 210 und in der Kontrollgruppe etwa 283 potenziell verfügbare Patientinnen, die hinsichtlich eines Studieneinschlusses hätten geprüft werden können. Von den Zentren wurden im Studienzeitraum insgesamt 64 Patientinnen eingeschlossen, die die Einschlusskriterien erfüllten (Interventionsgruppe: 36; Kontrollgruppe: 28). Aufgrund der unzureichenden Rekrutierung der Studienzentren musste die Studie vorzeitig beendet werden.

Insgesamt erwies sich Decision Coaching durch spezialisierte Pflegende als umsetzbar. Trotz der geringen Stichprobe zeigte sich ein signifikanter Unterschied im Ausmaß der Patienteneinbeziehung in die Entscheidungsfindung. Während in der Interventionsgruppe ein Basisniveau von ISDM-Kompetenzen beobachtet wurde, zeigte sich, dass in der Kontrollgruppe kaum eine Einbeziehung von Patientinnen in die Entscheidungsfindung stattfand (Mittelwert MAPPIN‘Odyad: 2,3 vs. 0,4) (Differenz [95 %-Konfidenzintervall]: 1,9 [1,3–2,5], p < 0,0001).

Es wurden hauptsächlich Aufklärungsgespräche zur Operation beobachtet. Diese Gespräche dienen in erster Linie der juristischen Absicherung der Ärztinnen und Ärzte. Von den Beteiligten wurde die Einbeziehung in die Entscheidungsfindung hingegen in beiden Gruppen (Interventions- und Kontrollgruppe) sehr hoch wahrgenommen. Dies deutet auf eine Messproblematik hin, da die zugrundeliegenden Konstrukte von ISDM und evidenzbasierter Patienteninformation den Patientinnen meist nicht vertraut sind. In der Interventionsgruppe traf etwa die Hälfte aller Frauen eine informierte Entscheidung, in der Kontrollgruppe aufgrund unzureichenden Wissens über die Behandlungsoptionen keine (47,7 % vs. 0 %) (Differenz 47,7 %, KI 95 %; 0,13–0,83; p = 0,016).

Die Dauer des gesamten Entscheidungsprozesses betrug in der Interventionsgruppe 58,1 (SD 13,4) Minuten und in der Kontrollgruppe 24,3 (6,3) Minuten. Die Arztgespräche hingegen waren in der Interventionsgruppe kürzer als in der Kontrollgruppe 12,8 (6,6) im Vergleich zu 24,3 (6,3) Minuten.

Im Rahmen der begleitenden Prozessevaluation konnten fördernde Faktoren und relevante Barrieren für eine Implementierung von interprofessionellem Decision Coaching identifiziert werden. Es wirkte sich positiv aus, wenn sich einzelne Beteiligte in den Zentren in besonderem Maße für die Studie engagierten. Zudem wirkte das individuelle Abstimmen der Arbeitsabläufe der Beteiligten auf das Decision Coaching förderlich. Positive Erfahrungen der Beteiligten mit dem Coachingkonzept förderten dessen Umsetzung. So wurden Patientinnen als besser informiert wahrgenommen, und die spezialisierten Pflegefachkräfte fühlten sich in ihrer Rolle bestärkt.

Es zeigte sich jedoch insgesamt, dass die Intervention von den Ärztinnen und Ärzten nicht gut angenommen wurde. Einerseits befürworteten diese das ISDM-Konzept, andererseits zweifelten diese an der Fähigkeit der Patientinnen, rationale Entscheidungen treffen zu können, und äußerten die Sorge, dass Patientinnen möglicherweise eine aus ihrer Sicht falsche Entscheidung treffen könnten, wenn weniger invasive Maßnahmen als die in der Leitlinie empfohlenen thematisiert werden. Befördert wurden diese Bedenken durch strukturelle Fehlanreize. Ärztinnen und Ärzte schrieben einer leitliniengemäßen Behandlung einen hohen Stellenwert zu, um sich juristisch abzusichern und sich nicht gegenüber Zuweisenden (niedergelassene Gynäkologinnen und Gynäkologen und Mammographie-Screeningeinheiten) und den Zertifizierungsträgern rechtfertigen zu müssen. Zudem wurden fehlende Zeit- und Personalressourcen als Grund für die geringe Rekrutierung angegeben.

Interessenkonflikt
Die Autorinnen erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Literatur
Berger-Höger, B., Liethmann, K., Mühlhauser, I., Haastert, B., & Steckelberg, A. (2019). Nurse-led coaching of shared decision-making for women with ductal carcinoma in situ in breast care centers: A cluster randomized controlled trial.International Journal of Nursing Studies, 93 , 141–152.

Charles, C., & Gafni, A. (2014). The vexing problem of defining the meaning, role and measurement of values in treatment decision-making.Journal of Comparative Effectiveness Research, 3 (2), 197–209.

Charles, C., Gafni, A., & Whelan, T. (1997). Shared decision-making in the medical encounter: what does it mean? (or it takes at least two to tango).Social Science & Medicine, 44 (5), 681-692.

Darmann-Finck, I., Muths, S., & Partsch, S. (2018). Entwicklung eines nationalen Mastercurriculums „Kommunikative Kompetenz in der Pflege“.Onkologische Pflege, 9 (3), 31–37.

European Oncology Nursing Society (EONS) (2018). The EONS Cancer Nursing Education Framework; 2018. www.cancernurse.eu/documents/EONSCancerNursingFramework2018.pdf. [Zugriff: 14.05.2019]

Isselhard, A., Stock, S., Schmutzler, R., Rhiem, K., Steckelberg, A., Vitinius, F., & Köberlein-Neu, J. (2018). Studienprotokoll zur Evaluation eines Decision Coaching Programms zur strukturierten Entscheidungsunterstützung bei präferenzsensiblen Entscheidungen im Rahmen der risikoadaptierten Prävention bei BRCA1/2 Mutationsträgerinnen (EDCP-BRCA). Poster. 17. Deutscher Kongress für Versorgungsforschung (DKVF), 10.–12.10.2018, Berlin.

Joseph-Williams, N., Elwyn, G., & Edwards, A. (2014). Knowledge is not power for patients: a systematic review and thematic synthesis of patient-reported barriers and facilitators to shared decision making.Patient Education and Counseling, 94 (3), 291–309.

Kane, H. L., Halpern, M. T., Squiers, L. B., Treiman, K. A., & McCormack, L. A. (2014). Implementing and evaluating shared decision making in oncology practice.CA Cancer Journal for Clinicians, 64 (6), 377–388.

Kasper, J., & Liethmann, K. (2016). Manual for training and coding MAPPIN’SDM revised – Multifocal approach to the ‘sharing’ in SDM. (Revised Version April 2016). Hamburg. Vorversion: www.doktormit.com/referenz/multifocal-approach-to-the-sharing-in-shareddecision-making-mappin-sdm/.[Zugriff:11.06.2019]

Lühnen, J., Albrecht, M., Mühlhauser, I., & Steckelberg, A. (2017). Leitlinie evidenzbasierte Gesundheitsinformation. www.leitlinie-gesundheitsinformation.de/.[Zugriff:11.07.2018]

Pollard, S., Bansback, N., & Bryan, S. (2015). Physician attitudes toward shared decision making: A systematic review.Patient Education and Counseling, 98 (9), 1046–1057.

Rutherford, C., Mercieca-Bebber, R., Butow, P., Wu, J. L., & King, M. T. (2017). Treatment decision-making in ductal carcinoma in situ: A mixed methods systematic review of women‘s experiences and information needs.Patient Education and Counseling, 100 (9), 1654– 1666.

Stacey, D., Lègarè, F., Lewis, K., Barry, M. J., Bennett, C. L., Eden, K. B. et al. (2017). Decision aids for people facing health treatment or screening decisions.Cochrane Database of Systematic Reviews, 4 , CD001431. doi:10.1002/14651858.CD001431.pub5

Stacey, D., Murray, M. A., Lègarè, F., Sandy, D., Menard, P., & O‘Connor, A. (2008). Decision coaching to support shared decision making: a framework, evidence, and implications for nursing practice, education, and policy.Worldviews on Evidence-Based Nursing, 5 (1), 25–35.

Towle, A., Godolphin, W., Grams, G., & LaMarre, A. (2006). Putting informed and shared decision making into practice.Health Expectations, 9 (4), 321–332.

Angaben zur Erstautorin
Dr. phil. Birte Berger-Höger, B.Sc., M.Ed.
Gesundheits- und Pflegewissenschaftlerin, Gesundheits- und
Krankenpflegerin
Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg
Medizinische Fakultät
Institut für Gesundheits- und Pflegewissenschaft
Magdeburger Str. 8 06112 Halle
Birte.Berger-Hoeger@medizin.uni-halle.de

Der Unterschied zwischen Informed Shared Decision Making (ISDM) und Aufklärungsgesprächen

Informed Shared Decision Making (ISDM) geht über die Aufklärungspflicht von Ärztinnen und Ärzten zur Einholung einer informierten Zustimmung (Informed Consent) für eine Behandlungsmaßnahme hinaus, bei der es um die juristische Absicherung von Ärztinnen und Ärzten geht. Bei der informierten Zustimmung ist in der Regel bereits die Entscheidung für eine konkrete Behandlungsmaßnahme getroffen worden.

Was sind evidenzbasierte Gesundheitsinformationen und Entscheidungshilfen?

Die Grundlage von informierten Entscheidungsfindungsprozessen sind evidenzbasierte Gesundheitsinformationen und Entscheidungshilfen (Charles & Gafni, 2014). Diese stellen relevante Informationen zu medizinischen Entscheidungen basierend auf dem aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisstand umfassend, verständlich, transparent und objektiv für die Betroffenen dar (Lühnen, Albrecht, Mühlhauser & Steckelberg, 2017). Dabei wird über die Auswirkungen der Erkrankung, deren natürlichen Verlauf und über den Nutzen und Schaden aller zur Verfügung stehenden Behandlungsmaßnahmen sowie deren Wahrscheinlichkeiten anhand patientenrelevanter Ergebnisparameter wie Mortalität oder Lebensqualität informiert (Lühnen et al., 2017). Der Erstellungsprozess von evidenzbasierten Gesundheitsinformationen folgt einem transparenten methodischen Vorgehen (Lühnen et al., 2017). Entscheidungshilfen unterstützen die Betroffenen zusätzlich darin, ihre individuellen Präferenzen im Hinblick auf die Entscheidung zu ermitteln (Stacey et al., 2017).

FAZIT

Die Ergebnisse der Studie zeigen, dass spezialisierte Pflegefachkräfte in der Lage sind, Patientinnen mit DCIS durch Decision Coaching bei der Entscheidungsfindung zu unterstützen. Die Einbeziehung der Patientinnen in die Entscheidungsfindung war durch das Decision Coaching deutlich höher als in der Standardversorgung. Das Konzept fördert somit die in medizinischen Leitlinien geforderte gemeinsame Entscheidungsfindung und stärkt die Rollen von Patientinnen und spezialisierten Fachpflegkräften in medizinischen Entscheidungsprozessen. Bei den Gesprächen in der Standardversorgung handelte es sich in den meisten Fällen um Aufklärungsgespräche (Informed-Consent-Gespräche) für eine konkrete Behandlungsoption, eine gemeinsame Entscheidungsfindung mit den Patientinnen fand nicht statt. Nur in der Interventionsgruppe waren Frauen in der Lage, informierte Entscheidungen zu treffen, da sie über ausreichendes Wissen über die Behandlungsoptionen verfügten.

In der Prozessevaluation wurde deutlich, dass die Haltung der Ärzte zum ISDM-Konzept eine der wesentlichen Barrieren für eine erfolgreiche Implementierung in der Praxis bildet. Diese wurde verstärkt durch strukturelle Fehlanreize. Für eine erfolgreiche Implementierung von Decision Coaching durch spezialisierte Pflegefachkräfte in der Onkologie sind deshalb weitreichende strukturelle Anpassungen erforderlich. Langfristig müssten die Aufgaben, Verantwortlichkeiten und Ressourcen von Pflegenden und Ärztinnen und Ärzten neu geregelt werden. Eine Neustrukturierung der Aufgabenverteilung wurde bereits 2007 vom Sachverständigenrat im Gesundheitswesen nahegelegt. Darüber hinaus benötigen die spezialisierten Pflegefachkräfte zusätzliche Ressourcen für das Decision Coaching.

Im deutschen Sprachraum existieren für den onkologischen Bereich kaum evidenzbasierte Entscheidungshilfen. Zur Sicherstellung nachhaltiger effizienter Strukturen zur Erstellung von evidenzbasierten Informationen empfiehlt sich eine Adaptation von medizinischen Leitlinien an das ISDM-Konzept.

Leitlinien sollten zukünftig die therapeutischen oder diagnostischen Alternativen definieren, die Gegenstand eines gemeinsamen Entscheidungsprozesses sein sollten. Die Aufbereitung der Evidenz für die Leitlinien muss um die notwendigen Fragen ergänzt werden, die für die Erstellung von evidenzbasierte Patienteninformationen notwendig sind.

Die Ausbildung der Professionellen sollte neben fachlichen und kommunikativen Kompetenzen auch das notwendige Selbstverständnis der Professionellen fördern. Die bestehenden Curricula in Medizin und Pflege müssen um Risikokommunikation und ISDM ergänzt werden. Erste Bemühungen in diese Richtung gibt es bereits. Das Cancer Education Framework der European Oncology Nursing Society hat ISDM in Verbindung mit evidenzbasiertem Patienteninformationsmaterial ins Rahmencurriculum für die Ausbildung von onkologischen Pflegefachkräften aufgenommen (European Oncology Nursing Society (EONS), 2018). Im Rahmen des Nationalen Krebsplans wurde ein Mustercurriculum zur Förderung der kommunikativen Kompetenzen in der Pflege gefördert, das die Basiskompetenzen für die Kommunikation von Pflegenden definiert. Langfristig ist geplant, ein Curriculum für die onkologischen Pflegefachkräfte zu entwickeln (Darmann-Finck, Muths & Partsch, 2018). Das evaluierte SPUPEO-Training für spezialisierte Pflegefachkräfte zum Decision Coach kann problemlos in bestehende Curricula integriert und an andere onkologische Entitäten adaptiert werden. Derzeit wird das Curriculum für spezialisierte Pflegefachkräfte angepasst, die zukünftig Frauen mit einem erhöhten familiären Risiko für Brustkrebs aufgrund einer BRCA1/2-Mutation hinsichtlich prophylaktischer Maßnahmen beraten sollen (Isselhard et al., 2018). Diese Intervention wird im Anschluss in einer randomisierten kontrollierten Studie evaluiert.