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Denken auf Abwegen


Gehirn & Geist - epaper ⋅ Ausgabe 9/2021 vom 06.08.2021

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Bildquelle: Gehirn & Geist, Ausgabe 9/2021

Auf einen Blick: Wege des Wahns

1 Psychotische Störungen, die Mediziner unter der Bezeichnung Schizophrenie zusammenfassen, betreffen rund ein Prozent der Menschen. Sie gehen mit Wahnideen, Antriebslosigkeit sowie mit einem verwirrten Denken und Verhalten einher.

2 Die Ursachen der Störung sind vielfältig, neben Umweltfaktoren spielen zahlreiche genetischen Variationen eine Rolle. Sind Familienangehörige einer Person erkrankt, ist auch deren eigenes Krankheitsrisiko deutlich erhöht.

3 Unterschiedliche Hirnmechanismen führen zum typischen Mix aus Positiv- und Negativsymptomen. Daran sind miteinander verschaltete Signalbahnen im Gehirn beteiligt, die vor allem die Botenstoffe Glutamat und Dopamin verwenden.

Was hat der Begründer der Spieltheorie und Wirtschaftsnobelpreisträger John Nash mit dem Musiker Roger »Syd« Barrett von der Rockband Pink Floyd gemeinsam? Beide litten an Schizophrenie. Entgegen der ...

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... populären Vorstellung hat diese Krankheit nichts mit einer multiplen (»gespaltenen«) Persönlichkeit zu tun, obwohl der Name – abgeleitet von griechisch schizos = geteilt und phrenos = Geist – dies nahelegt (siehe »Kurz erklärt«, S. 73). Vielmehr zeichnet sich die Störung vor allem durch ein verzerrtes, allmählich zersplitterndes Denken aus. Im Lauf einer Schizophrenie verlieren die Betroffenen zunehmend oder wiederkehrend den Kontakt zur Realität.

Mediziner unterscheiden hierbei drei Arten von Symptomen: positive, negative und solche der Desorganisation. »Positiv« bedeutet hier allerdings nicht, dass es für den Patienten gut, und »negativ« nicht, dass es schlecht sei. Erstere liegen vor, wenn zu den normalen kognitiven Funktionen oder Verhaltensweisen etwas hinzutritt, nämlich meist wahnhafte Ideen: Verfolgungsfantasien, extreme Überschätzung der eigenen Fähigkeiten, starke Eifersucht oder weit überzogene religiöse Überzeugungen. Auch der unbegründete Glaube, von jemand anderem geliebt zu werden oder von einer berühmten Person abzustammen, kommt häufig vor. Bei vielen Patienten mischen sich verschiedene Wahnideen zu einem diffusen Bedrohungsgefühl, das sich nur schwer entwirren lässt. Menschen, die an Schizophrenie leiden, lassen sich selbst dann nicht von solchen Vorstellungen abbringen, wenn man ihnen Fehler und Widersprüche in ihren Gedanken aufzeigt. Das erklärt auch manche typischen Verhaltensweisen: Flucht von zu Hause, sozialer Rückzug, Unruhe, aggressive Ausbrüche bis hin zu Suizidversuchen.

UNSER EXPERTE

Die wahnhaften Ideen entstehen teils aus fehlerhafter Wahrnehmung der Realität, teils entspringen sie auch der Einbildungskraft der Patienten. Dies kann jede Sinnesmodalität betreffen – Hören, Sehen, Riechen, Schmecken und Tasten. Am häufigsten manifestieren sich Halluzinationen als Stimmen im Kopf, welche den Betroffenen manchmal drohen, sie beleidigen oder herabwürdigen. Kann der Patient dies weder kontrollieren noch unterdrücken, integriert er es meist in seine Wahnfantasie: Der Betreffende glaubt etwa, dass Außerirdische mit ihm reden oder dass ihm ein Chip ins Gehirn implantiert wurde.

Positiv, negativ, desorganisiert

Bei den negativen Symptomen sind dagegen gewisse Fähigkeiten oder Funktionen reduziert oder fallen ganz aus. Die Patienten isolieren sich zunehmend, leiden an Energie-und Antriebsmangel oder zeigen kaum Gefühlsregungen. So kommt es oft zum Verlust wichtiger Bindungen: Betroffene melden sich nicht mehr bei Freunden, schließen sich ins Zimmer ein oder geben Hobbys auf, die ihnen früher Spaß machten. Zudem scheinen ihnen gute oder schlechte Nachrichten gleichgültig zu sein.

Die dritte Art von Symptomen, solche der Desorganisation, stellen Veränderungen im Urteilen und Verhalten dar, die andere Menschen meist irritieren. Da Psychotiker häufig den Faden verlieren und sprunghaft assoziieren, kann man ihren Gedankengängen nur schwer folgen. Manchmal erscheinen Betroffene wankelmütig oder verwirrt, wenn sie etwa gleichzeitig ein Ziel und das genaue Gegenteil verfolgen. Auch ändern sie womöglich ihre Meinung im Handumdrehen oder lachen grundlos, selbst wenn das in der jeweiligen Situation unangemessen ist, etwa bei einer Beerdigung.

Im Extremfall gelingt es dem Patienten nicht mehr, seine Gedanken zu kontrollieren, und er handelt wie ferngesteuert. Dann ist es kaum noch möglich, den Alltag zu bewältigen. Hinzu kommen kognitive Einschränkungen: Die meisten Betroffenen zeigen nach und nach etwa Konzentrationsprobleme, Gedächtnislücken sowie Schwierigkeiten, Handlungen zu planen oder zielgerichtet zu steuern.

Vom Risiko zur Remission

Die meisten Schizophrenien umfassen drei Phasen: Zunächst erhöhen Umweltfaktoren wie Infektionen oder Mangelernährung, aber auch genetische Varianten das Krankheitsrisiko. In der prodromalen Phase führen weitere Einflüsse wie Stress oder Drogen zu sozialem Rückzug oder Verfolgungsideen. Erst später tritt meist eine erste psychotische Episode auf, oft gefolgt von weiteren Schüben. Ein Abklingen (Remission) ist in der Regel nur durch Kombination von Medikamenten und Psychotherapie möglich.

Diese vielen Begleiterscheinungen ergeben kein einheitliches Krankheitsbild, es gibt viele unterschiedliche Schizophrenieformen. Überwiegen eher positive Symptome, spricht man von paranoider Schizophrenie; stehen negative im Vordergrund, handelt es sich um eine hebephrene Variante. Letztlich zeigen Betroffene immer nur einen Teil der Symptome in verschiedener Ausprägung, was die Diagnose mitunter erschwert.

Unsere neue Gehirn&Geist-Serie »Schizophrenie« im Überblick:

Teil 1: Denken auf Abwegen (dieses Heft)

Teil 2: Eine Autoimmunerkrankung? (G&G 10/2021)

Teil 3: Hilfe und Prävention (G&G 11/2021)

Alle Formen zusammengenommen leiden schätzungsweise 0,7 bis 1 Prozent der Bevölkerung an der Krankheit, in Deutschland sind das etwa 800 000 Menschen. Im internationalen Vergleich ist die Verbreitung ähnlich hoch, nur die Arten des Wahns unterscheiden sich: In manchen Kulturen dominieren zum Beispiel religiöse Inhalte, in anderen etwa der Größenwahn. Und ob die Krankheit als solche erkannt und behandelt wird, variiert ebenfalls stark. In vielen Ländern ohne gut ausgebautes Gesundheitssystem bleiben Betroffene oft sich selbst oder ihren Familien überlassen.

Um 20 Jahre geringere Lebenserwartung

Laut der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zählen Schizophrenien zu den zehn häufigsten Ursachen für Arbeitsunfähigkeit weltweit. Nur etwa jeder fünfte bis zehnte Patient geht einer Beschäftigung nach, rund 20 Prozent sind obdachlos. Zudem ist die Lebenserwartung von Menschen mit Schizophrenie etwa 20 Jahre geringer, was auch an der Suizidrate von zirka fünf Prozent liegt. Fortschritte beim Erkennen und Behandeln der Krankheit lassen jedoch hoffen, dass sich diese Situation in den nächsten Jahren bessert.

Eine Schizophrenie beginnt in der Regel im Alter zwischen 15 und 30 Jahren, wobei es seltene Ausnahmen gibt, bei denen sie sich bereits im Kindesalter oder erst sehr viel später bemerkbar macht. Die Krankheit entwickelt sich schleichend, mit anfänglich nur leichten Symptomen – etwa dem Gefühl, verfolgt zu werden oder dass sich Dinge um einen herum unerklärlicherweise verändern (siehe »Vom Risiko zur Remission«, oben).

Eine Ursache, zwei Folgen

Verschiedene neuronale Signalbahnen gelten als wahrscheinlichste Erklärung für die typischen Positiv- und Negativsymptome einer Schizophrenie.

Links: Wegen einer genetisch bedingten Minderaktivität ihrer Glutamatrezeptoren (1) hemmen bestimmte Interneurone in der Großhirnrinde (2) die Aktivität nachgeschalteter Neurone nicht ausreichend. Diese stimulieren dadurch Zellen im ventralen tegmentalen Areal (VTA; 3) zu stark, was zu einer vermehrten Ausschüttung des Botenstoffs Dopamin im Nucleus accumbens (4) führt. Die Folge sind Unruhe, häufige Stimmungsschwankungen, schnell wechselnde Pläne und Verfolgungsideen.

Rechts: Die gleiche Minderaktivität der Glutamatrezeptoren (1) dämpft andererseits auch die Aktivität des Stirnhirns. Hierbei werden hemmende Interneurone im VTA (2) stimuliert, die über »mesokortikale« (vom Zwischenhirn zum Kortex ziehende) Bahnen (3) eine reduzierte Dopaminausschüttung im präfrontalen Kortex bewirken (4). Dies erklärt die negativen Symptome wie Antriebsschwäche und verminderte Handlungskontrolle.

Solche Anzeichen werden von den Menschen im näheren Umfeld meist nicht ernst genommen, da man sie eher einer pubertären Krise oder einer depressiven Verstimmung zuschreibt. Im weiteren Verlauf entwickeln sich jedoch oft Symptome wie Wahrnehmungsverzerrungen oder eine deutlich veränderte Persönlichkeit. Viele Patienten verlieren sich dann in Gedanken, betrachten sich lange im Spiegel oder brechen den Kontakt zu Freunden ab.

Individuell stark unterschiedliche Verläufe

Der nächste Schritt ist häufig eine erste psychotische Episode mit Wahnvorstellungen und Halluzinationen. Dann ist die stationäre Aufnahme in eine Psychiatrie ratsam, wo man die Patienten medikamentös behandeln und ihnen anderweitig helfen kann. So lässt sich auch verhindern, dass der Patient für sich selbst oder andere zur Gefahr wird. Nach dem ersten psychotischen Schub entwickeln nicht alle Patienten eine Schizophrenie, bei manchen kommt es zu anderen psychiatrischen Krankheiten wie einer bipolaren Störung (früher manisch-depressive Psychose genannt).

Wie eine Schizophrenie genau verläuft, ist kaum vorherzusagen, denn das hängt von der betreffenden Person ebenso ab wie von ihrer Unterstützung und dem Zeitpunkt des Behandlungsbeginns. Grundsätzlich gilt: Je früher man etwas unternimmt, desto besser. Im Idealfall sollte schon vor der ersten psychotischen Episode ein Arzt, ein Psychologe oder der sozialpsychiatrische Dienst zur Rate gezogen werden, etwa wenn jemand Wahnvorstellungen äußert oder besonders auffälliges Verhalten zeigt und womöglich familiär vorbelastet ist (Anlaufstellen siehe S. 75).

Einer von sieben Patienten kann binnen fünf Jahren nach der ersten Episode vollständig geheilt werden. Häufig aber dauern die Symptome an oder kehren in regelmäßigen Abständen wieder. Von einer Schizophrenie spricht man erst, wenn die Störung seit mehr als sechs Monaten besteht. Die negativen Symptome treten dabei meist später auf und entwickeln sich langsamer.

Die Ursachen der Schizophrenie wurzeln im Zusammenspiel von Erb- und Umweltfaktoren. Man weiß inzwischen, dass bestimmte Gene eine wichtige Rolle spielen. Das Risiko zu erkranken ist allgemein höher, wenn Familienmitglieder ebenfalls betroffen sind: Während eine Schizophrenie insgesamt nur rund ein Prozent der Bevölkerung trifft, steigt die Quote auf drei Prozent, wenn ein Großelternteil, Onkel oder eine Tante erkrankt ist, und auf zehn Prozent, wenn Vater, Mutter oder ein Geschwister psychotisch wurde. Leiden beide Eltern an einer solchen Störung, steigt das Erkrankungsrisiko sogar auf 40 Prozent, wofür jedoch nicht allein genetische Dispositionen verantwortlich sind – ein instabiles Elternhaus wirkt sich auch durch unsichere Bindungsmuster auf den Nachwuchs aus.

Fehlerhaft vervielfältigte Gene

Forscher konnten mehrere Varianten von Genen identifizieren, die mit der Krankheit zu tun haben. Manchmal wird das Risiko, an Schizophrenie zu erkranken, schon durch eine kleine Erbgutveränderung deutlich erhöht. Hierzu zählen etwa so genannte Mikrodeletionen oder -duplikationen auf Chromosomen, bei denen Teile des genetischen Codes fehlerhaft vervielfältigt wurden.

Als »Deletion 22q11«, die gehäuft bei Schizophrenie auftritt, bezeichnet man den Verlust von insgesamt 20 Genen auf Chromosom 22. Rund 40 Prozent der Betroffenen entwickeln eine psychotische Störung. Allerdings sind diese Varianten sehr selten, nur etwa 5 von 10 000 Menschen zeigen den Defekt. Auf Basis ihres genetischen Profils kann man heute bereits den polygenetischen Risikoscore einer Person berechnen.

Solche Fortschritte lassen es in Zukunft denkbar erscheinen, frühe Präventionsangebote zu machen, um die Gefahr einer ersten psychotischen Episode zu verringern. Dies ist umso wichtiger, als einige der Genvarianten, die Schizophrenie auslösen können, auch andere psychiatrische Erkrankungen verursachen, beispielsweise solche des Autismus-Spektrums oder die bipolare Störung.

Vor Kurzem konnten Forscher zudem schützende Genfaktoren identifizieren. So zeigte sich, dass die Duplikation von 22q11 (also das Gegenteil der Deletion) zwar das Risiko erhöht, autistische Symptome oder kognitive Beeinträchtigungen zu entwickeln, allerdings zu gewissem Grad einer Schizophrenie vorbeugt. In einer 2021 erschienenen Studie verglichen Forscher und Jonathan Hess und Stephen Glatt von der SUNY Upstate Medical University in Syracuse (USA) Menschen mit einem stark erhöhten polygenetischen Krankheitsrisiko, die entweder psychotisch geworden waren oder nicht. Wie das Team herausfand, waren die vor der Störung schützenden Gene ganz andere als jene, die die Krankheit förderten. Offenbar bestehen die protektiven Faktoren also nicht einfach in den gegenteiligen Varianten der Risikogene (wie bei Deletion und Duplikation 22q11). Aus solchen Ergebnissen lässt sich bislang allerdings nicht ableiten, welche Menschen vor einer psychotischen Störung gefeit sind oder wie sich dies unterstützen lässt.

Das neue Wissen über die beteiligten Erbfaktoren hilft zudem zu verstehen, was im Gehirn der Patienten vor sich geht. Die relevanten Gene beeinflussen vor allem die Funktionsweise der Synapsen, also der Verbindungsstellen zwischen den Neuronen. Viele Varianten verringern etwa die Signalübertragung mit Hilfe des Botenstoffs Glutamat. Dieser gilt als der wichtigste erregende Neurotransmitter im Gehirn.

Anfänglich vermutete man die Ursachen der Schizophrenie allein im Dopaminhaushalt. Dieses Molekül hängt mit Lustgefühlen und Motivation zusammen und wirkt vor allem im Belohnungszentrum des Gehirns. Dort befinden sich unter anderem im ventralen tegmentalen Areal (VTA) zahlreiche Zellkörper von Neuronen, die den Botenstoff Dopamin verwenden. Ihre Ausläufer ziehen in den Nucleus accumbens, wo das Dopamin freigesetzt wird.

Eine Überaktivität dieser Bahnen fördert offenbar die positiven Krankheitszeichen wie Wahnideen, häufige Stimmungswechsel und Unruhe. Medikamente, die die Dopaminwirkung hemmen, lindern allerdings nur diese Symptome, aber keine negativen. Es kann sich dabei also nur um einen Teil der Geschichte handeln.

KURZ ERKLÄRT: WAS IST SCHIZOPHRENIE?

In der Alltagssprache bezeichnen wir es mitunter als schizophren, wenn verschiedene Ansichten einer Person nicht zusammenpassen oder ihr Denken dem Handeln widerspricht. Die Idee eines »gespaltenen« Geistes stand auch dem medizinischen Begriff Schizophrenie Pate, die der Schweizer Psychiater Paul Eugen Bleuler (1857–1939) erstmals 1908 auf einem Ärztekongress vorstellte. Er wollte sich gegenüber der älteren Bezeichnung Dementia praecox (»vorzeitige Demenz«) seines Kollegen Emil Kraepelin (1865–1927) abgrenzen. Während die Ideen und Wahrnehmungen der betroffenen Patienten teils stark verzerrt und von Wahnvorstellungen geprägt sind, ist eine geminderte Intelligenz kein typisches Kennzeichen der Störung. Viele Betroffene sind sogar zu beeindruckenden geistigen oder kreativen Leistungen fähig. Andererseits ist die Schizophrenie nicht mit der dissoziativen Identitätsstörung, landläufig gespaltene Persönlichkeit genannt, zu verwechseln. Diese beschreibt eine extreme, hochgradig belastende Entfremdung oder Auflösung des Ichs, geht aber nicht unbedingt mit Wahnsymptomen einher.

Krankheitsstufen und ihre Behandlung

Wie wir heute wissen, kommunizieren die Neurone des VTA mit Regionen im Stirnhirn, vor allem im präfrontalen Kortex. Hier kommt bei Betroffenen letztlich zu wenig Dopamin an, weil hemmende Interneurone vermehrt stimuliert werden und so die »Dopaminbremse« anziehen. Die dadurch reduzierte Aktivität im Frontallappen dürfte die negativen Symptome erklären (siehe »Eine Ursache, zwei Folgen«).

Beide Veränderungen besitzen eine gemeinsame Wurzel: Die Glutamatrezeptoren in der Membran bestimmter hemmender Interneurone sind weniger erregbar als normal, weil sie nicht genügend auf den Botenstoff reagieren. Daher fällt die von diesen Zellen vermittelte Hemmung zu schwach aus, und die Aktivität der nachfolgenden Zellen steigt. Das führt letztlich sowohl zur vermehrten Dopaminausschüttung im Nucleus accumbens als auch – über zwischengeschaltete Neurone, die den Dopaminnachschub im Stirnhirn reduzieren – zu Antriebsschwäche sowie kognitiven Einbußen.

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Die Vielfalt der Störungsbilder gründet somit sehr wahrscheinlich darauf, dass verschiedene Regionen und Signalbahnen im Gehirn miteinander wechselwirken. Unterschiedliche schizophrene Symptome entstehen je nachdem, welche Schaltkreise besonders betroffen sind.

Menschen mit Risikofaktoren können Resilienz entwickeln

Auch wenn die Genetik eine wichtige Rolle spielt, hängt der Krankheitsverlauf nicht nur von Erbfaktoren ab. Ein eineiiger Zwilling, dessen DNA zu 100 Prozent mit der eines an Schizophrenie erkrankten Geschwisters identisch ist, erkrankt selbst nur in etwa 50 Prozent der Fälle. Die Umwelt trägt also einen erheblichen Teil bei. Dies eröffnet große Chancen für die Prävention. Durch frühzeitige therapeutische Unterstützung können Menschen größere Resilienz entwickeln, selbst wenn sie genetische Risikofaktoren aufweisen.

Zu den bedeutenden Umweltfaktoren gehören bakterielle oder virale Infektionen (besonders im Mutterleib), Komplikationen während Schwangerschaft oder Geburt, soziale Ausgrenzung, psychische Traumata in der Kindheit und Drogenkonsum im Jugendalter. Cannabis kann bei entsprechender Vorbelastung psychotische Symptome auslösen, auch wenn die Mechanismen dahinter noch unklar sind. Im Jahr 2016 berichteten Arianna Marconi und ihre Kollegen vom King’s College in London, dass junge Leute, die größere Mengen Cannabis konsumieren (mehrere Joints am Tag über mehrere Monate) fast viermal so oft eine Schizophrenie entwickeln. Sicher reagiert nicht jeder gleich empfindlich auf Cannabis; angesichts solcher Zahlen ist dennoch von einem gewohnheitsmäßigen Konsum vor allem in jungen Jahren abzuraten.

In den letzten Jahren zeigt sich mehr und mehr, wie Gene und Umwelt miteinander interagieren. Äußere Einflüsse hinterlassen epigenetische Spuren im Erbgut, was wiederum das Ablesen der Gene beeinflusst, ohne dass sich der DNA-Code dabei selbst verändert. Dies betrifft etwa die Methylierung, also Veränderungen der Histone (Moleküle, um die sich der Genstrang herumwickelt), sowie die Rolle der micro-RNA: kleine Schnipsel mit Erbinformation, die nicht zu den Genen gehören, diese aber kontrollieren. Einige Forscher haben epigenetische Markierungen bereits mit Schizophrenie in Verbindung gebracht, allerdings gibt es noch nicht genug Studien für definitive Aussagen. Um psychotische Störungen genau zu verstehen und neue Therapien zu entwickeln, bleibt also noch viel zu tun.

Hilfe für Betroffene und Angehörige

Sehen Sie bei sich oder bei Menschen in Ihrem Umfeld Anzeichen für einer beginnende Psychose? Rat bieten die sozialpsychiatrischen Dienste: sozialpsychiatrischedienste.de oder Psychose-Früherkennungszentren vieler Kliniken. Mehr Informationen im Internet unter psychisch-erkrankt.de sowie neurologen-und-psychiater-im-netz.org. Die kostenlose Telefonseelsorge ist rund um die Uhr erreichbar unter 0800 1110111.

QUELLEN

Hess, J. L.: A polygenic resilience score moderates the genetic risk for schizophrenia. Molecular Psychiatry 26, 2021

Marconi, A. et al.: Meta-analysis of the association between the level of cannabis use and risk of psychosis. Schizophrenia Bulletin 42, 2016

Dieser Artikel im Internet: www.spektrum.de/artikel/1893337