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Diagnostik im Überblick: Operationen Zu schnell, zu oft


ÖKO-TEST Spezial Gesund & Fit - epaper ⋅ Ausgabe 7/2013 vom 21.06.2013

Operation = schmerzfrei – das ist eine trügerische Hoffnung. Längst nicht alle Operationen wären überhaupt notwendig. Auch künstliche Bandscheiben sind kein Allheilmittel. Trotzdem steigt die Zahl der operativen Eingriffe drastisch.


Artikelbild für den Artikel "Diagnostik im Überblick: Operationen Zu schnell, zu oft" aus der Ausgabe 7/2013 von ÖKO-TEST Spezial Gesund & Fit. Dieses epaper sofort kaufen oder online lesen mit der Zeitschriften-Flatrate United Kiosk NEWS.

Bildquelle: ÖKO-TEST Spezial Gesund & Fit, Ausgabe 7/2013

Medizinisch lässt sich das nicht erklären: Von 2005 bis 2010 hat sich die Zahl der Wirbelsäulenoperationen bei AOK-Versicherten mehr als verdoppelt. Das geht aus dem Krankenhausreport hervor, den das wissenschaftliche Institut der AOK im Dezember 2012 veröffentlichte. Der Report bestätigt eine Tendenz, die das Statistische Bundesamt seit Jahren dokumentiert. Zusätzlich ...

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... schlüsselt er mit einem Versorgungsatlas bis auf Kreisebene auf, wo die Ärzte am häufigsten zum Skalpell greifen: in Schleswig- Holstein, Bayern und Hessen.

Offensichtlich wird das Missverhältnis bisweilen an Ländergrenzen, etwa zwischen Bayern und Baden-Württemberg. „Die Wahrscheinlichkeit, an der Wirbelsäule operiert zu werden, ist auf der bayerischen Seite sechsmal höher als auf der baden-württembergischen Seite“, sagt Fritz Uwe Niethard, Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC), die den Versorgungsatlas gemeinsam mit der AOK erarbeitet hat. Diese Unterschiede erklärten sich weder genetisch noch durch besondere berufliche Beanspruchungen. Auch wenn die Gründe noch nicht bis ins Detail analysiert sind, einige Faktoren nennt Niethard: falsche ökonomische Anreize, zu viele Kliniken, zu viele Krankenhausbetten.

Oft hilft abwarten

Ohne Zweifel, es gibt Notfälle, in denen eine Operation unumgänglich ist. Aber deutlich häufiger sind die Eingriffe gar nicht notwendig: Bei den meisten Bandscheibenvorfällen beispielsweise ist Abwarten genauso gut wie eine mit Risiken behaftete Operation. Das ergab eine niederländische Studie mit 283 Patienten, die bereits sechs bis zwölf Wochen lang an einem schweren Bandscheibenvorfall litten. Die zufällig ausgewählten Patienten, die sich das Bandscheibengewebe in einer Mikrooperation entfernen ließen, erlebten eine schnelle Besserung. Doch nach einem Jahr ging es auch denjenigen, die sich die Operation erspart und mit Schmerzmitteln und Physiotherapie durchgehalten hatten, genauso gut.

Die Krankenhäuser erklären den deutlichen Anstieg der operativen Eingriffe anders als Niethard: Die Patienten werden älter, die Medizin macht Fort schritte, argumentiert die Deutsche Krankenhausgesellschaft und beruft sich dabei auf eine eigene Studie. Tatsächlich lässt der demografische Wandel mehr Operationen erwarten. Er erklärt aber nicht, warum im Jahr 2005 rund 7.000 AOK-Versicherte operiert wurden, um ihren Wirbelkanal zu entlasten, im Jahr 2010 dagegen fast 30.000. Er erklärt erst recht nicht, dass die ohnehin schon hohe Zahl von Exzisionen in der gleichen Zeit von 52.000 auf 80.000 gestiegen ist. Bei diesen Operationen wird Bandscheibengewebe entfernt.

Psyche beeinflusst Operationserfolg

Ob eine Operation Schmerzen lindert, hängt auch davon ab, ob die Patienten eine Besserung erwarten. Wer zum Beispiel überzeugt ist, dass Belastungen und Bewegungen die Schmerzen verstärken und sie daher meidet, hat nach einer Operation schlechtere Heilungschancen. Schmerzspezialisten empfehlen daher, vor einer möglichen Operation die Erwartungen und Überzeugungen der Patienten mittels eines standardisierten Fragebogens zu erheben. So können die Ärzte die Erfolgsaussichten einschätzen und gegebenenfalls von einer Operation abraten. Fällt die Entscheidung für eine Operation, dann kann eine kurze Schulung den Operationserfolg verbessern werden. Schon eine einzige Stunde reicht. Im Gespräch erfahren die Patienten mehr über den operativen Eingriff und über mögliche Schmerzen und legen ihre Ziele für die Zeit nach der Operation fest. So werden die Betroffenen besser motiviert, möglichst schnell wieder ihre Alltagsaktivitäten aufzunehmen, sich regelmäßig zu bewegen und körperlich zu belasten. Erfahrungen aus der Hamburger Schmerzambulanz zeigen: Patienten mit chronischem Rückenschmerz, die an einer solchen Kurzschulung teilgenommen hatten, waren nach der Behandlung körperlich leistungsfähiger als Patienten ohne die entsprechende Motivation.

Die Zahl der Operationen an Wirbelsäulen und Bandscheiben ist enorm angestiegen. Und das hängt nicht nur mit dem demografischen Wandel zusammen.


Auch der medizinische Fortschritt ist nicht automatisch ein Segen. So ist laut AOK-Statistik die Zahl der Cage-Implantationen bei Wirbelkörperversteifungen von 2007 bis 2008 um knapp 60 gestiegen. Dabei wird zwischen zwei Wirbelkörper ein Metallkäfig implantiert, um die Wirbel auf Abstand zu halten. Im gleichen Zeitraum stiegen die Implantationen von künstlichen Bandscheiben um 20 Prozent. Die Zahl der Implanta tionen sei inzwischen wieder gesunken, sagt Fritz Uwe Niethard. Er sieht darin ein Indiz dafür, dass bestimmte neue Methoden den Markt erobern, ehe die notwendigen Erfahrungen gesammelt werden konnten.

Krankenkassen empfehlen Zweitmeinung

Symptomatisch ist für ihn auch der abrupte Anstieg von Spacer-Operationen. Diese Spreizer sollen den Spinalkanal offen halten. Nach kurzer Zeit sei die Kurve wieder abrupt abgefallen. „Das heißt, da ist eine Methode eingesetzt worden, die sich dann nicht bewährt hat, weil man zu viele Fehlschläge hatte“, sagt Niethard. Um das zu vermeiden, schlägt er Innovationszentren nach US-amerikanischem Vorbild vor. Diese Kliniken erproben neue Methoden, berichten und erst dann wird entschieden, ob die Methode zugelassen werden kann.

Als erstes hat die Techniker-Krankenkasse auf die rasant gestiegenen OP-Zahlen reagiert. Seit Anfang 2010 macht sie ihren Versicherten ein besonderes Angebot. Patienten, denen ihr Arzt zu einer Rückenoperation rät, können sich auf Kosten der Kasse bei einem von 33 Schmerzzentren eine professio nelle zweite Meinung einholen. Innerhalb von zwei Tagen bekommen sie dort einen Termin. Ein Schmerztherapeut, ein Physio- und ein Psychotherapeut untersuchen gemeinsam den Patienten. Seither haben 760 Patienten das Angebot genutzt, in 87 Prozent der Fälle empfah- len die Rücken schmerzexperten eine andere Behandlung als die Operation. Inzwischen empfiehlt auch die Deutsche BKK eine Zweitmeinung in einem der Schmerz zentren und seit März 2013 vermittelt auch die Barmer-GEK innerhalb einer Woche einen Zweitmeinungstermin bei einem unabhängigen niedergelassenen Rückenspezialisten.

Sinnvoll kann eine Operation sein, wenn sich trotz Physiotherapie, Schmerzbehandlungen oder Akupunktur über einen langen Zeitraum nichts verändert und die Beschwerden heftig sind. Sinnvoll ist sie auch, wenn Wirbelgleiten oder ein zu enger Wirbelkanal die Nerven reizen. Dann lindert eine Operation die Beschwerden schneller. Notwendig ist sie, wenn bereits das Gehen schwer fällt. Sie verhindert, dass die Betroffenen bewegungsunfähig und pflegebedürftig werden. Sofort operiert werden muss, wenn Darm und Blase nicht mehr richtig funktionieren. Auch bei Lähmungen an Armen und Beinen sollte der gequetschte Nerv so schnell wie möglich befreit werden.

Offene Operationen: großer oder kleiner Schnitt?

Die Operationsmethode hängt von der Krankheit ab. Große offene Eingriffe sind immer seltener notwendig. Selbst verengte Wirbelkanäle (Spinalkanalstenosen) lassen sich inzwischen in manchen Fällen mit minimalinvasiver Technik operieren, bei der nur ein kleiner Schnitt notwendig ist. Dieser genügt meist auch bei Bandscheibenvorfällen – wenn sie überhaupt operiert werden müssen. Seltener sind Operationen, um extreme Haltungsschäden zu korrigieren oder Gleitwirbel zu fixieren.

Ein langer Schnitt parallel zur Wirbelsäule ist bisher vor allem bei der Spinalkanalstenose erforderlich. Der Chirurg schiebt Muskeln beiseite und arbeitet sich bis zum Wirbelkanal durch. Dann fräst er die Knochenteile ab, die den Kanal verengen. Anschließend entfernt er mit dem Skalpell überflüssiges Bandscheibengewebe und schließt die Wunde wieder.

Bei Bandscheibenvorfällen reicht üblicherweise eine mikrochirurgische Operation. Hier ist der Schnitt höchstens drei Zentimeter lang. Operiert wird mithilfe eines Mikroskops und besonders feinen Instrumenten. So entfernt der Operateur das ausgetretene Bandscheibengewebe und schließt die Wunde.

Risiken: Allgemeine Operationsrisiken wie Wundinfektionen, Thrombosen und Embolien sowie Narkoserisiken (Atemund Kreislaufstörungen, Allergien, Übelkeit) sind möglich. Das größte Risiko sind Narben, die dauerhaft schmerzen. Kleinere Narben machen aber kaum Probleme. Bei kleinen Schnitten kann es jedoch passieren, dass abgestorbene Gewebeteile übersehen werden.

Minimalinvasive Techniken: Kanüle bis zur Bandscheibe

Minimalinvasive Verfahren werden meist ambulant unter örtlicher Betäubung durchgeführt. Der Chirurg macht nur einen millimeterkleinen Schnitt in den Rücken und führt eine Kanüle bis zur Bandscheibe. Dabei kontrolliert er seine Arbeit mithilfe des Computertomografen. Durch den entstandenen Arbeitskanal schiebt er Spezialinstrumente und eventuell eine winzige Kamera mit Beleuchtung, die Bilder sendet. So können kleinere Bandscheibenvorfälle operiert werden. Mit Mikromessern und -zangen wird bereits ausgetretenes Gewebe entfernt, das den Nerv bedrängt. Es darf sich aber noch nicht gelöst und im Wirbel kanal verschoben haben.

Künstliche Bandscheiben bestehen aus zwei Titanscheiben und einem gleitenden Kunststoffkern. Allerdings kommt ein solches Implantat nicht für alle Menschen infrage.


Geeigneter ist das Verfahren bei Bandscheibenvorwölbungen. Der Chirurg führt eine Kanüle bis in die Bandscheibe und saugt anschließend Material aus dem Inneren der Bandscheibe ab, oder er verdampft es mit einem Laser. Das verringert den Druck auf die Faserhülle und soll auch die Wölbung zum Rückzug bewegen. Dafür muss aber die Gallertmasse noch elastisch und die Faserhülle intakt sein. Auch in der Schmerzbehandlung wird das Verfahren eingesetzt. Es ist möglich, Nervenfasern zu veröden und dadurch die Schmerzweiterleitung zu unterbrechen. Darüber hinaus kann so auch ein Nerv gezielt mit Schmerzmittelgaben behandelt werden.

Bei Spinalkanalstenosen können kleine Implantate als Abstandhalter zwischen die Dornfortsätze eingelegt werden. Diese spreizen die Dornfortsätze auseinander und erzeugen beim Aufrechtstehen eine Situation wie beim schmerzentlastenden Nach-vorn-Beugen. Die Patienten können sich mit diesen Spreizern normal bewegen; trotzdem wird der Wirbelkanal entlastet.

Risiken: Nervenverletzungen sind äußerst selten. Durch den Laser kann Gewebe in der Nähe der Bandscheibe beschädigt werden. Durch die Computertomografie steigt die Strahlenbelastung. Erneute Bandscheibenvorfälle an der gleichen Stelle sind häufiger als bei mikrochirurgischen Verfahren.

Implantat: die künstliche Bandscheibe

Wenn nichts anderes geholfen hat und die Schmerzen immer noch quälend sind, wird neuerdings auch erwogen, die kaputte Bandscheibe durch eine künstliche Bandscheibe zu ersetzen. Sie besteht aus zwei Titanscheiben und einem gleitenden Kunststoffkern. Gegenüber der Versteifung hat sie den Vorteil, dass die Wirbelsäule beweglich bleibt. Das Verfahren kommt für Menschen infrage, die unter 55 Jahren sind und nicht unter Osteoporose leiden. Ihre Gelenke müssen noch intakt sein, und sie sollten nicht zu viele Kilos auf die Waage bringen.

Um die Bandscheibe einzusetzen, ist bei der Lendenwirbelsäule ein Schnitt am Bauch notwendig. Der Chirurg arbeitet sich von dort vorsichtig zur Bandscheibe vor, löst sie heraus und setzt die Prothese ein. Die Scheiben wachsen in der Folgezeit mit den Knochen zusammen. Künstliche Bandscheiben an der Halswirbelsäule werden über einen vier Zentimeter langen Schnitt an der Halsvorderseite eingesetzt.

Risiken: Die üblichen Operationsrisiken. Implantate sind noch in der Erprobungsphase. Es gibt viele Erfolgsmeldungen, aber kaum aussagekräftige Studien, vor allem zu den Langzeitfolgen. Für Menschen mit Bandscheibenimplantaten sind Untersuchungen im MRT tabu.

Spondylodese: Ein Gelenk wird versteift

Ebenfalls ein letztes Mittel ist die Versteifung einzelner Wirbelgelenke. Sie kann nötig sein, wenn durch Gleitwirbel die Nerven gequetscht werden. Oder wenn die Schmerzen nach vielen vergeblichen Therapien so stark geworden sind, dass eine Versteifung sie lindern kann. Notwendig ist dann fast immer eine offene Operation. Der Schnitt ist etwa zehn Zentimeter lang. Der Chi rurg legt die Wirbelsäule frei und entfernt die kaputten Bandschei- ben. An ihre Stelle legt er Implantate aus Titan, Kunststoff oder körpereigenem Knochen. Anschließend schraubt er die beiden Wirbelkörper mit Titanschrauben zusammen. Im Lauf der Zeit wachsen dann Wirbelkörper und Implantate zusammen.

Risiken: Die Operation ist aufwendig und kann zu Komplikationen führen. Das Hauptproblem ist, dass die benachbarten Wirbelgelenke nach einer Versteifung mehr zu tun bekommen und dadurch schneller verschleißen können.

Knochenreparatur: Zement wird aufgefüllt

Wirbelkörper werden morsch, wenn Osteo porose oder auch Knochentumore an ihnen nagen. Bricht ein morscher Wirbelkörper ein, schmerzt das dem Betroffenen unerträglich. Mit einer minimalinvasiven Technik richtet der Chirurg dann die eingebrochenen Wirbel wieder auf und füllt sie mit sogenanntem Knochenzement. Das lindert die Schmerzen schnell.

Es werden zwei Verfahren angeboten, die sowohl unter örtlicher Betäubung also auch unter Vollnarkose durchgeführt werden können: Bei der Vertebroplastie sticht der Chirurg mit einer Punktionsnadel bis in den Wirbel und spritzt dann unter hohem Druck flüssigen Knochenzement ein. Ist der Wirbel aber bereits deformiert, dann ist eine Kyphoplastie nötig. Der Arzt schiebt zunächst einen Ballon in den Wirbel, der langsam aufgeblasen wird und so den Wirbel aufrichtet. In den entstandenen Hohlraum füllt er dann den Knochenzement.

Risiken: Es kann Zement aus dem Wirbel quellen. Das Risiko ist bei einer Vertebroplastie höher. Die bisherigen Auswertungen zeigen, dass beide Verfahren effektiv sind und vermutlich auch über lange Zeiträume die behandelten Wirbel funktionsfähig halten.

Interview

Es geht auch um Geld

Professor Fritz Uwe Niethard ist Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC). Bis 2010 war er Direktor der Klinik für Orthopädie an der Uniklinik Aachen.


ÖKO-TEST: Die Zahl der Rückenoperationen nimmt drastisch zu. Können Sie das erklären?

Niethard: Es gibt drei Erklärungsmöglichkeiten. Erstens: Die Bevölkerung wird immer älter. Zweitens: Es gibt viele neue Methoden in der Wirbel säulenchirurgie, aber nicht alle sind gut. Drittens: Es wird irgendwo im Gesundheitssystem falsch gelenkt. Also geht es um Geld?

Ja, es geht auch um Geld. Ganz konkret: Wird ein Patient mit einem chronischen Rückenschmerz beim niedergelassenen Orthopäden behandelt, dann bekommt der Orthopäde dafür pro Quartal 30 Euro. Damit kann er niemanden ausbehandeln. Viele Patienten bekommen dann eben ein Rezept für sechs Besuche beim Physio therapeuten und anschließend vielleicht noch ein Folgerezept. Danach muss der Arzt ihn vertrösten auf das nächste Quartal. In der Zwischen zeit ist es wieder schlechter geworden. Wenn der Arzt nicht mehr weiterkann, setzt er den Patienten irgendwann auf die Schiene in Richtung Klinik. Die heißt den Patienten natürlich willkommen, weil er zum finanziellen Input beiträgt: Sie bekommt für eine Operation 12.000 Euro.

Die Fachgesellschaften schlagen Zertifizierungen vor. Dadurch werden die Operationen vielleicht besser, aber nicht unbedingt weniger.

Das ist nicht ganz richtig. Wir haben ein solches Zertifizierungsprojekt bezüglich der Hüftund KnieEndoprothetik auf den Weg gebracht mit Anforderungen an die Prozessund Strukturqualität und die Zahl der Operationen. Auch bei differenzierten Wirbel säuleneingriffen würden viele Kliniken den Anforderungen nicht gerecht werden und keine Zertifizierung bekommen. Das ist aber bisher alles nur auf freiwilliger Basis und nicht gesetzlich festgeschrieben. Im Augenblick ist es aber das einzige Instrument, den Patienten zu helfen, eine Klinik auszusuchen.

Die Krankenkassen empfehlen Betroffenen, eine Zweitmeinung einzuholen. Wer sollte das machen?

Das ist eine gute Frage. Man kann Vorteilsnahmen für den Zweitmeiner nicht ausschließen. Angenommen, ein niedergelassener Arzt empfiehlt eine Operation und der Zweitmeiner arbeitet in einer Klinik, die operiert, dann wird man nichts anders erwarten können, als dass der Zweitmeiner sagt, ja, es muss operiert werden. Insofern verlangt die Auswahl von interessenskonfliktfreien Persönlichkeiten viel Finger spitzengefühl.

Wie lässt sich denn die Zahl der Operationen senken?

Wir setzen uns dafür ein, dass man den Patienten intensiv über die KostenNutzenAnalyse aufklärt. Erfahrungen aus den USA und aus Australien zeigen: Wenn man dem Patienten klar macht, was eine Operation wirklich zu leisten vermag, dann sinkt die Operationsrate. Die meisten Leute erwarten, dass sie nach einer Operation schnell wieder fit sind. So ist es aber nicht.


Foto: TongRo Image Stock RF/Thinkstock

Foto: Gennadiy Poznyakov/Fotolia

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