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Die Nieren im Blick behalten


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Diabetes-Journal - epaper ⋅ Ausgabe 1/2023 vom 06.01.2023

DIABETESKURS

HEFT 12/2022:

Zu sauer bei Typ-1-Diabetes

HEFT 1/2023:

Die Nieren im Blick behalten

HEFT 2/2023:

Die Leber

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Bildquelle: Diabetes-Journal, Ausgabe 1/2023

Autor Dr. med. Gerhard-W. Schmeisl dr.gerhardw@schmeisl.de

Dr. med. Gerhard-W. Schmeisl (Bad Kissingen) schreibt über die Diabetes-Therapie und alles, was sonst noch mit dem Diabetes zusammenhängt.

Chronische Nierenerkrankungen sind weltweit seit 1990 um fast 30 Prozent angestiegen.

Im Jahr 2017 registrierte man weltweit etwa 697 Millionen Menschen mit einer chronischen Nierenerkrankung, was einer Erkrankungshäufigkeit von 9,7 Prozent entspricht. Dies ist im Vergleich zum Jahr 1990 ein Anstieg um 29,3 Prozent. Gleichzeitig nahm die Sterblichkeit um 41,5 Prozent zu. Unter einer chronischen Nierenerkrankung versteht man eine dauerhafte Schädigung der Nieren mit einer Abnahme der glomerulären Filtrationsrate (GFR) – also der Flüssigkeitsmenge, die die Niere pro Minute filtert ...

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... – und/oder einer erhöhten Ausscheidung des Eiweißes Albumin im Urin.

Diagnose stellen und Verlauf kontrollieren

Eine Abnahme der Nierenfunktion gibt es mit zunehmendem Alter. Beschleunigt wird sie durch Erkrankungen wie Diabetes mellitus, Bluthochdruck und Übergewicht (Adipositas) und natürlich auch eine Erkrankung der Nie- rbhavana -Fotolia ren selbst. Verbunden damit ist ein deutlich erhöhtes Risiko für schwerwiegende Herz-Kreislauf-Erkrankungen mit einer erhöhten Sterblichkeit. Die Diagnose einer chronischen Nierenerkrankung beruht auf festen Kriterien und Klassifikationen, die die zuständigen Fachgesellschaften im Lauf der Jahre immer wieder neu festgelegt haben.

Als beste Kriterien für die Diagnose gelten aktuell die Kreatinin-Konzentration im Blut und das Verhältnis der Ausscheidung von Albumin und Kreatinin im Urin, aus dem Englischen bezeichnet als UACR (Urine Albumin Creatinin Ratio). Diese Werte werden im Abstand von drei Monaten gemessen und mit ihnen das jeweilige Stadium der Nierenerkrankung bestimmt. Als sicherer Hinweis für ein Fortschreiten der Erkrankung gilt eine Abnahme der GFR von mehr als 25 Prozent vom Ausgangswert.

Während es schon lange möglich ist, die GFR aufgrund der Kreatinin-Konzentration im Blut, des Alters, des Geschlechts und der Haut- farbe des Patienten sicher im Labor abzuschätzen – sie heißt dann geschätzte GFR oder aus dem Englischen estimated GFR (eGFR) –, ist das Bestimmen des Albumins im Urin mit einem Teststreifen bisher immer mit einem Fehler behaftet, weil die Urin-Konzentration nicht berücksichtigt wird. Eine weitere Methode, die Filterleistung der Nieren zu untersuchen, ist das Bestimmen des körpereigenen Eiweißes Cystatin C – besonders, wenn noch kein Albumin im Urin nachweisbar ist. Cystatin C wird weniger von äußeren Faktoren wie der Muskel-Ausstattung eines Menschen beeinflusst.

Was ist eine chronische Nierenerkrankung?

1. es muss eine krankhafte Nierenfunktion bzw. abnorme Nierenstruktur vorliegen

2. sie muss länger als 3 Monate andauern

3. es muss einer der folgenden Parameter vorhanden bzw. eingeschränkt sein:

a. glomeruläre Filtrationsrate (GFR) unter 60 ml/min/1,73 m² Körperoberfläche

b. Albuminurie 30 mg/24 Stunden oder mehr oder Urin-Albumin-Kreatinin-Verhältnis (UACR) 30 mg/g oder mehr

c. andere Hinweise auf eine Schädigung

Besonderheiten der diabetischen Nephropathie

Diabetische Nierenschäden sind die häufigste Ursache in den Industrienationen für eine chronische Nierenschwäche. Etwa 20 bis 40 Prozent aller Menschen mit Diabetes entwickeln sie im Lauf ihrer Erkrankung. Das Risiko dafür ist bei Menschen mit Typ-1- und Typ-2-Diabetes etwa gleich.

Von einer beginnenden diabetischen Nephropathie spricht man, wenn kleinste Spuren von Albumin im Urin (mehr als 30 mg/24 Stunden; Mikroalbuminurie) auftreten oder die eGFR unter 60 ml/min/1,73 m² Körperoberfläche liegt. Mikroalbuminurie und reduzierte eGFR sind als Marker auch wichtig, weil sie mit einer deutlichen Steigerung der Sterblichkeit durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen verbunden sind. Dem Auftreten einer Eiweiß-Ausscheidung kann Silke B., 70 Jahre alt und aus Berlin, hat seit 26 Jahren einen Typ-2-Diabetes. Ihr HbA1cliegt bei 7,6 %. Sie hat immer noch Übergewicht (102 kg bei 170 cm Größe) und ihren Blutdruck kontrolliert sie auch nicht konsequent (160/95 mmHg im Schnitt bei Kontrollen beim Hausarzt). Wegen zunehmender Luftnot beim Treppensteigen in den letzten Wochen und Wasser-Ansammlungen an den Knöcheln und Unterschenkeln wird sie von ihrer Tochter zum Arzt gefahren. Medikamente gegen den Bluthochdruck und auch zum Entwässern hat sie bereits seit Jahren. Eine Blutentnahme zeigt überraschend deutlich angestiegene Nierenwerte im Blut. Eine geringe Eiweiß-Ausscheidung und ein leicht erhöhter Kreatinin-Wert bestehen schon seit Jahren. Wegen der Nierenschwäche (Niereninsuffizienz), verbunden mit dem schlecht eingestellten Blutdruck und ihrem Übergewicht, muss eine komplett neue medikamentöse Einstellung erfolgen: Ziel ist es, wenn möglich, die Nierenwerte zu verbessern und gleichzeitig das Wasser aus den Beinen zu bekommen. Eine Herzschwäche (Herzinsuffizienz) muss ebenfalls ausgeschlossen beziehungsweise mitbehandelt werden.

statt einer Abnahme der eGFR eine vorübergehende Steigerung der Filtrationsleistung der Nieren (Hyperfiltration) vorausgehen. Die Nierenschädigung, die bei Menschen mit Typ-1-Diabetes auftritt, nennt man wegen der klassischen Veränderungen an den Nieren nach ihrem Erstbeschreiber „Kimmelstiel- Wilson-Nephropathie“. Bei Menschen mit Typ-2-Diabetes können häufig neben dem Diabetes noch andere Erkrankungen die Nieren schädigen, typischerweise Bluthochdruck, Störungen des Fettstoffwechsels und eine erhöhte Harnsäure. Das hat auch Konsequenzen für die Therapie: Bei Menschen mit Typ-1-Diabetes spielen die Glukosewerte die entscheidende Rolle, um das Fortschreiten aufzuhalten. Bei Menschen mit Typ-2-Diabetes müssen konsequent auch der Blutdruck, die Fettwerte sowie die Harnsäure normalisiert werden.

Rechtzeitig entdecken und behandeln

Menschen mit Typ-1-Diabetes sollten ab dem fünften Jahr nach Beginn des Diabetes mindestens einmal jährlich bezüglich eines chronischen Nierenschadens gescreent werden. Für Menschen mit Typ-2-Diabetes beginnt das Screening unmittelbar nach dem Stellen der Diagnose und sollte dann auch mindestens einmal jährlich erfolgen.

Falsch positive Werte auf Mikroalbumine im Urin ergeben sich u. a. bei:

• Harnwegsinfekt

• während der Regelblutung

• bei hohem Fieber

• bei entgleistem Blutzucker

• bei entgleistem Blutdruck

• Stress, z. B. durch Operationen

• körperliche Anstrengung

Q* Blutmenge, die pro Minute von Kreatinin befreit wird; berechnet aus Kreatinin-Konzentration im Blut und im 24-Stunden-Sammelurin, Körpergröße und Körpergewicht

Ist ein diabetischer Nierenschaden aufgetreten, liegt also eine beginnende Nephropathie vor, ist entscheidend, das Fortschreiten zu verhindern. Basismaßnahmen bei Menschen mit Diabetes und beginnender Nierensinsuffizienz sind:

• die Eiweißzufuhr einschränken,

• nicht rauchen,

• das Gewicht reduzieren, wenn es erhöht ist,

• die Ernährung umstellen (weniger, aber hochwertiges Eiweiß),

• Kochsalz reduzieren (vor allem wegen des Bluthochdrucks),

• den Alkoholkonsum reduzieren,

• regelmäßig körperlich aktiv sein,

• die Glukosewerte optimieren; Vorsicht: der HbA1c-Wert ist bei Menschen mit Diabetes und Niereninsuffizienz oft erniedrigt u.a. wegen der kürzeren Lebensdauer der roten Blutkörperchen (Erythrozyten),

• die Blutdruckwerte optimal einstellen (bei vorhandener Mikroalbuminurie unter 130/80 mmHg),

• die Blutfettwerte normalisieren: das „schlechte“ Cholesterin (LDL-Cholesterin) unter 100 mg/dl senken, bei Gefäßschäden unter 70 mg/dl,

• eine möglicherweise aufgetretene Blutarmut (Anämie) behandeln.

Substanzen, die die Nieren schädigen können, wie Röntgenkontrastmittel, bestimmte Schmerzmittel (nicht steroidale Antirheumatika wie Voltaren, Ibuprofen) sollten möglichst gemieden werden.

Mindestens einmal jährlich sollte die Funktion der Nieren untersucht werden.

Kontakt: Dr. Gerhard-W. Schmeisl //

Internist/Angiologie/Diabetologie/Sozialmedizin //

PrivAS Privatambulanz (Schulung) /

/ E-Mail: dr.gerhardw@schmeisl.de

Medikamente, die helfen oder bei denen Vorsicht gilt

Medikamente des „Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems“ stehen bei der Therapie einer diabetischen Nephropathie im Vordergrund. Dies sind Medikamente, die an der Nebenniere und in den Wasserhaushalt eingreifen. Sie gehören zu den Wirkstoff-Klassen der ACE-Hemmer und AT1-Rezeptorblocker, oft kombiniert mit einer Therapie zur mäßigen Entwässerung. In diesem Zusammenhang haben sich auch neuere Medikamente zur Behandlung des Typ-2-Diabetes, die SGLT-2-Hemmer, als sehr vorteilhaft erwiesen. Sie können ein Voranschreiten eines diabetischen Nierenschadens verlangsamen. Ihr weiterer Vorteil: Sie können hilfreich sein bei Herzschwäche und Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems. 

Das klassische Diabetes-Medikament Metformin kann bei einer leichten Niereninsuffizienz in reduzierter Dosis eingenommen werden. Ebenso sind die neueren DPP-4-Hemmer in reduzierter Dosis einsetzbar, einzelne Substanzen sogar bei schwerer Niereninsuffizienz. GLP-1-Rezeptor-Agonisten, die vor allem bei massivem Übergewicht eingesetzt werden, können ebenfalls je nach Präparat auch bei mittelgradiger Niereninsuffizienz eingesetzt werden.

Insulin ist bei allen Formen eines chronischen Nierenschadens das Mittel der Wahl, da seine Dosierung optimal steuerbar ist. Die Dosis muss der Niereninsuffizienz entsprechend angepasst, meist reduziert werden. Deshalb sollte trotz allen Fortschritts der letzten Jahre bezüglich der Medikamente zur Behandlung eines Typ-2-Diabetes rechtzeitig bei eingeschränkter Nierenfunktion auf eine Insulin-Behandlung umgestellt werden. Ein Nieren-Spezialist (Nephrologe) sollte wegen der Frage einer möglicherweise anstehenden Nierenersatztherapie (Dialyse) rechtzeitig einbezogen werden.

Zusammenfassung

Chronische Nierenerkrankungen nehmen weltweit zu. Insbesondere Menschen mit Diabetes sind davon betroffen – sie sind zunehmend auch durch Begleiterkrankungen wie Bluthochdruck, Störungen des Fettstoffwechsels und starkes Übergewicht (Adipositas) zusätzlich gefährdet. Neue diagnostische Maßnahmen können eine frühere Diagnose ermöglichen und damit auch helfen, eine konsequentere und frühere Therapie einzuleiten. Sowohl Menschen mit Typ-1- als auch Menschen mit Typ-2-Diabetes sollten deshalb unbedingt regelmäßig ihre Nierenfunktion untersuchen lassen. Die modernen UACR-Tests erlauben eine sichere Diagnose – die bisherigen Urinteststreifen mit Bestimmen der Albuminurie sollten eher nicht mehr verwendet werden. Das Umsetzen dieser Empfehlung wird aber wahrscheinlich noch eine Zeitlang dauern.