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Digitale Therapie


Psychologie Heute - epaper ⋅ Ausgabe 9/2018 vom 08.08.2018

Die Digitalisierung macht auch vor der Psychotherapie nicht halt. Immer mehr Anbieter versprechen Hilfe übers Internet – unkompliziert, ortsunabhängig, rund um die Uhr. Was bieten diese Programme wirklich? Annäherung an einen unübersichtlichen Markt


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Bildquelle: Psychologie Heute, Ausgabe 9/2018

Wir kaufen Schuhe online, feiern Geburtstag auf Facebook, lesen Nachrichten und verlieben uns sogar im Internet – warum sollte es nicht auch möglich sein, psychische Erkrankungen digital zu behandeln? „E-Mental-Health“ lautet das Stichwort, unter dem immer mehr solcher Interventionsprogramme auf den Markt kommen. Oft ist in der Berichterstattung darüber ...

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... pauschal von „digitaler Therapie“ die Rede – selbst wenn die Angebote keine Psychotherapie im engeren Sinne bieten. Für Hilfesuchende ist es deshalb schwer zu unterscheiden, welchen Nutzen sie erwarten dürfen, wenn sie ein bestimmtes Programm wählen.

Ein erstes Orientierungsmerkmal ist der Grad der Automatisierung. Sogenannte Onlinetherapien etwa befördern das therapeutische Gespräch aus der analogen Welt ins Internet: Therapeut und Patient kommunizieren per Skype, Chat oder E-Mail – automatisiert ist hier nichts. Die Angebote reichen vom einmaligen psychologischen Beratungsgespräch bis zur erstattungsfähigen Ferntherapie mit einem approbierten Psychotherapeuten. Auch Psychotherapeuten mit eigener Praxis führen teilweise Videositzungen statt herkömmlicher therapeutischer Gespräche durch, um Patienten eine lange Anfahrt zu ersparen. Als Anbieter treten Start-up-Unternehmen, Krankenkassen oder Praxen auf.

Der Psychologe Thomas Berger von der Universität Bern erkennt in dieser video- oder chatgestützten Behandlung zwar Vorteile, sieht aber auch viele Nachteile. So hat beispielsweise der fehlende physische Kontakt zwar einen enthemmenden Effekt – Patienten kommen schneller auf den Punkt. Weil man das Gegenüber nur auf dem Monitor sieht, entfällt jedoch zugleich ein Großteil der nonverbalen Kommunikation, und es kommt leichter zu Missverständnissen. Kritiker wie der ehemalige Präsident der hessischen Psychotherapeutenkammer Jürgen Hardt sehen in solchen Angeboten deshalb eine Therapie „minderer Qualität“.


Was dem digitalen Gespräch fehlt, seien die Zwischentöne , das Unausgesprochene, sagen Kritiker


„Ein wesentlicher Teil der psychotherapeutischen Kommunikation ist das, was nicht gesagt wird und unausgesprochen bleibt“, sagt Hardt, selbst Psychologischer Psychotherapeut und Psychoanalytiker. Psychotherapie sei wie ein Tanz, bei dem man auch auf die Zwischentöne reagiere. Diese „Zwischenleiblichkeit“ sei bei Onlineangeboten ausgeschlossen. Die Befürworter der neuen Behandlungsformen hoffen indessen, dass sich aufgrund der internetbasierten Interventionen künftig mehr Patienten für eine Behandlung entscheiden, gerade weil sie – um im Bild zu bleiben – gerne „allein tanzen“.

Kein langer Weg, kein Termin mitten am Tag

Vor allem die in den vergangenen Jahren entstandenen Selbsthilfeprogramme bieten ein hohes Maß an Autonomie. Der Patient ist dabei weitgehend auf sich selbst gestellt, das Programm führt ihn durch die Behandlung – ein Austausch mit einem Psychotherapeuten ist bei Selbsthilfeangeboten nicht immer vorgesehen. Modul für Modul muss sich der Betroffene selbständig durch verschiedene Übungen arbeiten, die häufig aus der Verhaltenstherapie kommen.

Kritiker bezweifeln, dass das funktionieren kann. Doch: „Für manche geht das einfach schneller und unkomplizierter als bei einer herkömmlichen Therapie“, sagt Robert Mestel, der als Psychotherapeut an den Helios-Kliniken Bad Grönenbach tätig ist und sich seit Jahren mit der Wirksamkeit von Psychotherapien beschäftigt. Laut der Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland von 2013 werden rund zwei Drittel aller Menschen mit psychischen Störungen in Deutschland weder psychiatrisch noch psychotherapeutisch behandelt. „Manche wollen nicht von Angesicht zu Angesicht jemandem gegenübersitzen, dem sie sich unterlegen fühlen. Sie schämen sich in der Patientenrolle, vor allem wenn es um eine psychische Erkrankung geht“, beschreibt Mestel einen der Beweggründe, auf eine Psychotherapie zu verzichten.

Internetbasierte Selbsthilfeprogramme können für Betroffene eine Möglichkeit sein, ihre Probleme selbständig anzugehen und aus eigener Kraft wieder zurechtzukommen. Wer sich online diese Hilfe sucht, muss sich weder von der Arbeit freinehmen noch lange Wege zurücklegen oder sich mit anderen abstimmen. Er bleibt anonym und kann seinem Alltag weiter wie gewohnt nachgehen.

Viele Betroffene entscheiden sich aber gar nicht aus freien Stücken gegen eine Psychotherapie – sondern für sie gibt es schlicht keinen freien Therapieplatz. Seit Jahren kritisieren Psychotherapeuten, dass der Gesetzgeber in seiner Bedarfsplanung nicht ausreichend psychotherapeutische Praxen vorsieht. Im Schnitt vergehen mehr als 15 Wochen von der ersten Anfrage bis zum Therapiebeginn, so das Ergebnis einer Umfrage der Deutschen Psychotherapeutenvereinigung aus dem Jahr 2017. Wer akut in einer psychischen Krise steckt, könnte bei einem der Selbsthilfeprogramme Halt finden, und sei es nur als Übergangslösung, um die Wartezeit zu überbrücken.

Während sich in Deutschland nur approbierte Psychologen und Ärzte mit entsprechender Zusatzausbildung als Psychotherapeuten bezeichnen dürfen, ist der Begriff „Therapie“ nicht geschützt.

Die Krankenkassen übernehmen derzeit nur die Kosten für psychoanalytische und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie sowie für Verhaltenstherapie, wobei Letztere ungefähr die Hälfte der erstatteten Psychotherapien in Deutschland ausmacht. Zwar gelten auch die systemische Therapie und die Gesprächstherapie als wissenschaftlich anerkannt, sie sind aber meist nicht erstattungsfähig. Darüber hinaus wird eine ständig wachsende Zahl von Therapien angeboten, die nicht anerkannt sind, wie etwa Gestalt- oder Musiktherapie.

Nach einer vielzitierten Definition von Hans Strotzka ist Psychotherapie eine Interaktion zwischen einem oder mehreren Patienten und einem oder mehreren Therapeuten (aufgrund einer standardisierten Ausbildung) zum Zwecke der Behandlung von Verhaltensstörungen oder Leidenszuständen mit psychologischen Mitteln, mit einer lehrbaren Technik und einem definierten Ziel“. Den Selbsthilfeangeboten aus dem Internet, ob sie nun begleitet oder unbegleitet sind, fehlt danach unter anderem ein entscheidendes Merkmal – das direkte persönliche Gegenüber des Therapeuten. Viele Experten sprechen daher stattdessen von „internetbasierten Interventionen“.

Allerdings kommt eine Reihe von Studien zu dem Ergebnis, dass zumindest ein Teil dieser Interventionen statistisch gesehen genauso gut wirken kann wie vergleichbare Psychotherapien von Angesicht zu Angesicht. Der schwedische Psychologe Gerhard Andersson und seine Kollegen werteten 2014 in einer Metaanalyse 13 Studien aus Europa, Australien und den USA aus, die den Effekt von begleiteter internetbasierter kognitiver Verhaltenstherapie mit konventioneller kognitiver Verhaltenstherapie verglichen. Alle Studien bezogen sich auf Selbsthilfeprogramme mit internetbasiertem Kontakt zu einem Therapeuten. Die Leiden reichten von Angststörungen über Depressionen bis hin zu somatoformen Störungen. Die Wirksamkeit der Interventionen wurde dabei anhand von Fragebögen, aber teilweise auch durch ein klinisches Interview festgestellt. Ihr Fazit: Die Unterschiede gehen gegen null.

Wer achtet darauf, dass man dabeibleibt?

„Die Untersuchungen der vergangenen Jahre zeigen sehr deutlich, dass internetbasierte Interventionen genauso wirksam sind – wenn sie bestimmte Voraussetzungen erfüllen“, sagt Christine Knaevelsrud, Professorin für klinische Psychologie und Psychotherapie an der Freien Universität Berlin. Wichtig sei, dass die Betroffenen offen für diese Form der Behandlung seien und dass sie dabei von einem Psychotherapeuten begleitet würden. Das wöchentliche Gespräch mit diesem könne 45 Minuten dauern oder auch nur 15. „Hauptsache ist, dass es einen Menschen gibt, der signalisiert: Ich habe ein Auge darauf, dass du dabeibleibst“, sagt Knaevelsrud.

Während die Abbruchquote, die als ein wichtiger Indikator für die Akzeptanz einer Behandlung gilt, bei unbegleiteten Angeboten bei 75 Prozent liegt, halten Patienten bei begleiteten Programmen offenbar teils ebenso gut durch wie bei herkömmlicher Therapie. So beendeten beispielsweise nur 21,5 Prozent der Teilnehmer einer Studie der Freien Universität Berlin vorzeitig die Behandlung mit dem ProgrammTK-DepressionsCoach , einer internetbasierten Schreibtherapie der Techniker Krankenkasse, die per Messengerchat von Therapeuten begleitet wird, gegenüber 30 Prozent bei konventioneller Therapie.


Wird das digitale Programm begleitet , halten die Patienten teils ebenso gut durch wie bei einer herkömmlichen Therapie


Selbst bei schweren Depressionen können Knaevelsrud zufolge, die denTK-DepressionsCoach mitentwickelt hat, die Selbsthilfeprogramme wirken. Denn gerade stark Betroffene hätten häufig große Schwierigkeiten, die Kraft aufzubringen und psychotherapeutische Hilfe in Anspruch zu nehmen, der wöchentliche Weg zur Praxis bedeute für viele eine Überforderung. Deswegen sieht Knaevelsrud keinen Grund, internetbasierte Behandlungen auf leichte Erkrankungen zu beschränken. „Einziges Ausschlusskriterium sollte sein, wenn die Gefahr einer Fremd- oder Selbstgefährdung besteht, die sich via Internet nicht kontrollieren lässt“, sagt sie.

Die zunehmende Verbreitung von internetbasierten Interventionen wirft grundsätzliche Fragen auf. Wenn eine Therapie auch ohne direkten Kontakt mit dem Therapeuten funktionieren soll, was ist es dann überhaupt, was eine Therapie wirken lässt? Die USPsychologen Bruce Wampold und Zac Imel fassen in ihrem kürzlich erschienenen ÜbersichtsbandDie Psychotherapie-Debatte den aktuellen Stand der Forschung zusammen. Den langen Streit zwischen Anhängern der Psychoanalyse sowie jenen der Verhaltenstherapie über die Überlegenheit der jeweils eigenen Methode erklären sie darin für beendet – mit einem Patt, so das überraschende Ergebnis. Statistisch fehlten einfach die Belege, dass eine Behandlungsmethode besser wirke als die andere.

Und Wampold und Imel gehen sogar noch weiter: Ihnen zufolge spiele es nicht einmal eine Rolle, wie kompetent der Therapeut in einer bestimmten Methode ist. In ihrer Auswertung zahlreicher Studien und Metaanalysen aus der Psychotherapieforschung kommen sie zu dem Ergebnis, dass rein rechnerisch nur jeder neunte Patient von der Lehrbuchkompetenz seines Therapeuten profitiert. Viel wichtiger für den Erfolg der Behandlung sei demnach die therapeutische Beziehung: Bringt der Therapeut seinem Patienten ausreichend Empathie und positive Wertschätzung entgegen? Gelingt es Therapeut und Patient, eine Allianz herzustellen und auf ein gemeinsames Ziel hinzuarbeiten? Wampold und Imel errechneten aus den ihnen vorliegenden Daten, dass statistisch jeder dritte bis vierte Patient durch diese „weichen“ Fähigkeiten des Therapeuten eine Verbesserung seines Zustands erlebt.

„Es macht einen Unterschied, wenn der Therapeut wortgewandt ist und Emotionen angemessen ausdrücken kann; wenn er überzeugend ist, sich einfühlen kann und eine Bindung erzeugt, so dass der Patient gerne zu ihm geht“, fasst der Verhaltenstherapeut Robert Mestel weitere Studien zusammen. Dennoch sei die klassische therapeutische Beziehung von Angesicht zu Angesicht nicht die „heilige Kuh“, so Mestel. Schließlich machten nicht alle Therapeuten ihre Arbeit gleich gut. Auch da gebe es Verhaltensweisen, die den Therapiefortschritt stören. „Der Therapeut fragt auch nach Themen, die für den Patienten keine Rolle spielen. Oder er redet von sich selbst – das kommt ja auch immer wieder vor.“ Ein Programm führt dagegen gradlinig und zielgerichtet durch die Module. Virtuell wird die Illusion eines Gegenübers erzeugt. Doch das ist nicht ein Mensch mit allen seinen Ecken und Kanten, sondern ein freundlicher Text auf dem Bildschirm oder eine professionelle Sprecherstimme – so bleiben viele Leerstellen, die die Fantasie des Patienten positiv füllen kann.

„Der Patient muss den Therapeuten akzeptieren und mit ihm zusammenarbeiten. Gerade diese Kooperation ist bei einer Internettherapie natürlich gut möglich, auch wenn der Therapeut nur virtuell ist“, sagt Mestel. Dafür müsse der Patient allerdings der digitalen Behandlung gegenüber aufgeschlossen sein und an ihre Wirksamkeit glauben. Letztlich sei der Patient der wichtigste Faktor für den Erfolg einer Therapie. „Ob der Patient bereit ist, bestimmte Gefühle zuzulassen, ist viel entscheidender als die Aufforderung des Therapeuten, es zu tun“, so Mestel. So könnte für Patienten, die sich durch ein Computerprogramm angesprochen fühlen, die Internetbehandlung genau das richtige Mittel zum Zweck sein. Und sollte das Programm nicht zum jeweiligen Adressaten passen, ist es schnell wieder gelöscht.

Das Programm führt gradlinig durch seine Module. Kann man sich in einer virtuellen Therapie geborgen fühlen? Ist es möglich, einem Algorithmus seine Gefühle zu offenbaren?


Doch auch wenn die Berichterstattung teilweise einen anderen Eindruck vermittelt: Der große Ansturm auf die internetbasierten Interventionen ist in Deutschland bislang ausgeblieben. Rund 1000 Menschen benutzen jährlich denTK-Depressions-Coach , den die Techniker Krankenkasse in Zusammenarbeit mit der Freien Universität Berlin entwickelt hat. Insgesamt suchen jährlich rund 10000 Betroffene in Deutschland Unterstützung bei einem Selbsthilfeprogramm, schätzt der Psychologe Daniel Ebert von der Universität Erlangen. Zum Vergleich: Rund 1,2 Millionen Menschen sind laut der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) pro Quartal bei einem zugelassenen Psychotherapeuten in Behandlung.

Christine Knaevelsrud und Jan Philip Klein vom Universitätsklinikum Lübeck haben bei Patientenumfragen festgestellt, dass rund 60 Prozent der Betroffenen auch weiterhin eine Psychotherapie von Angesicht zu Angesicht vorziehen. Die internetbasierte Intervention sei nicht für alle Patienten geeignet, ebenso wenig wie eine Psychotherapie mit persönlichem Kontakt für jeden das Richtige sei, meint Daniel Ebert, der selbst bereits an der Entwicklung zahlreicher solcher Interventionen beteiligt war. Außerdem seien die Angebote noch nicht genügend bekannt. Doch das Interesse steige, vor allem bei Jüngeren. „Die höchste Akzeptanz haben kombinierte Angebote, also wenn Patienten wählen und eine internetbasierte Selbsthilfe mit Medikamenten oder einer Face-to-Face-Therapie verbinden können“, so Ebert.

Die Möglichkeiten des Digitalen neu denken

Bei einer Studie am Universitätsklinikum in Lübeck besserte sich beispielsweise der Zustand derjenigen Depressionspatienten am schnellsten, bei denen die Behandlung mit Psychopharmaka oder Verhaltenstherapie durch das SelbsthilfeprogrammDeprexis ergänzt wurde. Mögliche Erklärung: Das Internetprogramm steht auch zwischen den Therapiesitzungen zur Verfügung, wenn der Patient zu Hause ist.

Noch vermitteln die Selbsthilfeprogramme, die im Internet angeboten werden, vor allem Methoden der kognitiven Verhaltenstherapie, um ungesunde Denkmuster zu überwinden und alternative Verhaltensweisen zu trainieren. Zweifellos lassen sich solche relativ pragmatischen Anleitungen viel besser ins Internet übertragen als Prinzipien psychoanalytischer oder tiefenpsychologischer Behandlungen.

Die Forschung befinde sich in einer Art Übergangsphase, sagt Christine Knaevelsrud. Bislang würden vor allem Offlinemethoden ins Internet übersetzt, statt die Möglichkeiten des Digitalen neu zu denken. „Welche Potenziale in digitalen Avataren oder Chatbots wirklich stecken, lässt sich noch nicht sagen, solange die Technik noch nicht weit genug entwickelt ist“, so Knaevelsrud. Ein Versuch, in eine neue Richtung zu gehen, ist der seit einigen Monaten auch Deutsch sprechende Woebot, ein Chatroboter, der mit künstlicher Intelligenz Menschen bei Depressionen helfen soll. Bislang ist das von der Stanford-Psychologin Alison Darcy entwickelte Programm aber eher eine Spielerei. Im Chat macht Woebot zwar zunächst einen kompetenten Eindruck, gerät dann aber schnell an seine Grenzen. Spätestens wenn man zweimal die gleiche Frage stellt, antwortet der Roboter ohne Zusammenhang und macht die Illusion zunichte, dass man es mit einem intelligenten Gegenüber zu tun hat.

Was passiert mit den Nutzerdaten?

Doch die Weiterentwicklung ist in vollem Gange. E-Mental-Health ist ein großer Markt, der gerade erst ins Rollen kommt. Start-up-Unternehmen entwickeln immer mehr neue Apps zur Selbsthilfe. Die Berliner Psychiater Kai Härpfer und Tom Bschor fanden bei einer Recherche mehr als 2000 Angebote allein für den deutschsprachigen Raum. Kritiker sprechen von einer Kommerzialisierung der Psychotherapie. „Die Entwicklung wird allein von wirtschaftlichen Interessen geleitet“, meint etwa der Psychoanalytiker Jürgen Hardt.

Die Selbsthilfeangebote sind weitaus kostengünstiger als klassische Psychotherapie. Ist ein Angebot fertig entwickelt, kann es theoretisch immer wieder angewendet werden, Kosten verursacht dann nur noch der „Coach“, der die Behandlung begleitet und nicht unbedingt ein ausgebildeter Psychotherapeut ist. Tatsächlich werden einige Selbsthilfeprogramme bereits von den großen Krankenkassen bezahlt – etwaDeprexis von der DAK, derTK-DepressionsCoach von der Techniker Krankenkasse oderNovego von diversen Betriebskrankenkassen. Den Besuch beim Psychiater oder Psychotherapeuten können sie aber nicht ersetzen, heißt es ausdrücklich beispielsweise auf der Website vonDeprexis . Auch derTK-DepresssionsCoach sei lediglich eine ergänzende Unterstützung zur herkömmlichen Behandlung, heißt es von der Techniker Krankenkasse.

Kritiker Jürgen Hardt wirft den Krankenkassen vor, es vor allem auf die Daten der Nutzer abgesehen zu haben, um langfristig entsprechend dem gesundheitlichen Risiko der Versicherten individuelle Beitragssätze zu erheben. Das ist in Deutschland allerdings – abgesehen von Bonusprämien – verboten. Die Datenschutzerklärungen von deutschsprachigen Selbsthilfeprogrammen wieMoodgym ,Deprexis oderTK-DepressionsCoach schließen zudem in ihren Datenschutzbestimmungen die Weitergabe von Daten aus.

„Die TK erhält keinerlei Daten aus dem Programm“, informiert eine Sprecherin. „Ein solcher Transfer wäre nicht akzeptabel“, meint auch Psychiater Jan Philipp Klein vom Universitätsklinikum Lübeck. Doch zweifellos sei es im Internet weitaus schwieriger als in der analogen Behandlung, die vertraulichen Informationen der Patienten zu schützen, etwa weil Datenbanken gehackt oder E-Mail-Programme ausgelesen werden können. Beispielsweise sollten Patienten sensible Informationen nur dann per E-Mail verschicken, wenn der Anbieter mit einem verschlüsselten E-Mail-Programm arbeitet. Außerdem sei die Verwendung einer anonymen E-Mail-Adresse ratsam. Das SelbsthilfeprogrammMoodgym empfiehlt zudem, sich mit einem fiktiven Benutzernamen einzuloggen.

Prüfen wie ein Medizinprodukt

Neben den Problemen mit dem Datenschutz stellt sich die Frage nach der Qualität vieler Programme in dem unübersichtlichen Markt. So täuschten kommerzielle Anbieter teilweise einen Wirksamkeitsnachweis vor, indem sie Studien für andere Apps zitierten, sagt Jan Philip Klein. „Das ist so, als wenn ein neues Antidepressivum auf den Markt käme, und der Hersteller sagt: Das sieht chemisch so ähnlich aus wie andere Antidepressiva und sollte deswegen funktionieren. Bei Medikamenten wäre das undenkbar.“

Häufig würden die Anwendungen ohne die fachliche Unterstützung eines Psychotherapeuten oder Psychiaters entwickelt, sagt die Psychologin Christine Knaevelrud. Teilweise wird nicht einmal eine Indikation genannt, bei welcher Störung sie helfen sollen. Knaevelsrud warnt vor Nebenwirkungen: Wer bei der Suche nach Hilfe einmal enttäuscht werde, bleibe anschließend auch anderen Angeboten gegenüber skeptisch. Die Störung könnte sich also im Zweifelsfall chronifizieren, weil der Betroffene weitere Unterstützung ablehnt.


E-Mental-Health ist ein riesiger Markt. Wird die Entwicklung allein von wirtschaftlichen Interessen geleitet?


Mit einer Arbeitsgruppe der DGPPN und der Deutschen Gesellschaft für Psychologie hat Jan Philip Klein Qualitätskriterien zusammengestellt, die ein Selbsthilfeprogramm mindestens erfüllen sollte (siehe den Kasten links).

Auch die Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK) hat inzwischen die Wirksamkeit von internetbasierten Interventionen anerkannt – aber nicht als Ersatz, sondern als Ergänzung der psychotherapeutischen Behandlung in der Praxis oder Klinik. Die BPtK fordert, diese als Teil der Regelversorgung zuzulassen, wie es bereits etwa in den Niederlanden, der Schweiz oder in Schweden der Fall ist. Internetprogramme sollten als Medizinprodukt geprüft und zugelassen werden. Der Vorteil: Psychotherapeuten und Psychiater könnten die für den jeweiligen Patienten passende Behandlung verschreiben, Verbraucher könnten geprüfte Angebote besser von unseriösen unterscheiden. BPtK-Präsident Dietrich Munz betont jedoch, dass „für eine fachgerechte Diagnosestellung grundsätzlich ein Gespräch von Angesicht zu Angesicht unerlässlich ist“. Zudem müsse ein Psychotherapeut den Verlauf der Behandlung verfolgen, um etwa Selbstschädigungen des Patienten zu verhindern. Das menschliche Gegenüber lässt sich offenbar nicht ersetzen.
PH

Auf psychologie-heute.de erfahren Sie, wie es Autorin Wibke Bergemann ergangen ist, als sie das SelbsthilfeprogrammDeprexis getestet hat


ILLUSTRATIONEN: MARIO WAGNER