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Familien integrierende Versorgung von Frühgeborenen und kranken Neugeborenen – ein essenzieller Bestandteil smarter Neonatologie


Kinderkrankenschwester - epaper ⋅ Ausgabe 11/2019 vom 11.11.2019

Die Neonatologie befindet sich im Wandel: Während bisher das Überleben Frühgeborener und kranker Neugeborener mithilfe einer Geräte-zentrierten Intensivmedizin im Vordergrund stand, spielt heute eine intakte Eltern-Kind-Bindung eine immer wichtigere Rolle für die bestmögliche Entwicklung der Kinder. Kindliche Verhaltensauffälligkeiten jenseits der Neonatalperiode sind oft nicht nur der Frühgeburtlichkeit, sondern eher auch einer Interaktionsproblematik zwischen Eltern und Kind geschuldet, die ihren Ursprung im Erleben und in der Verarbeitung der neonatologischen Behandlung hat.


Dem klassischen ...

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Bildquelle: Kinderkrankenschwester, Ausgabe 11/2019

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... neonatologischen Versorgungsansatz geschuldet sind in den meisten neonatologischen Intensivstationen (NICU) die Kinder auch heutzutage noch physisch von ihren Eltern getrennt, was negative Auswirkungen auf die physische, psychische und emotionale Gesundheit von Eltern und Kindern hat.

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Abbildung 1. zeigt den Wandel von der klassischen medizin-technik dominierten Umgebung der neonatologischen Intensivstation ohne angemessenen Platz für die Anwesenheit der Eltern (1a), hin zu einem wohnlichen Ambiente und eigens vorgesehenem Platz für die Eltern nach dem Umbau des EBZ (1b) mit einerseits versteckter und andererseits auch prozess-orientierter Medizintechnik, die ein Känguruing vorsieht und damit erleichtert.

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Abbildung 2. veranschaulicht den Haltungswandel innerhalb der Berufsgruppen und den Wandel des Berufsbildes den Patienten gegenüber von einer hierarchisch geprägten Arzt- Patientenbeziehung (2a) hin zu einer Patienten- und Elternorientierten Versorgung auf Augenhöhe (2b-d).

Welchen Herausforderungen waren wir ausgesetzt?

Ausgangssituation

Die neonatologische Versorgung in unserer Kinderklinik erfolgte bis in die Jahre 2012/2013 aus unserer Sicht nach dem klassischen neonatologischen Versorgungsmodell. Baulich und inhaltlich wurden die Patienten auf zwei getrennten Stationen versorgt: auf der neonatologischen Intensivstation (NICU) und der Intermediate Care Station (IMC). Daraus resultierten zwei heterogen arbeitende Teams aus Ärzten und Pflegenden, zwei Stationsphilosophien und – kulturen sowie unterschiedliche Tagesabläufe und Versorgungsstandards. Nach der Betreuung in der NICU erfolgte meist erst kurz vor Entlassung die Verlegung von Mutter und Kind auf die IMC-Station „zum Übernachten“ als „letzter Schritt in Richtung Entlassung“. Dieser Bruch im Versorgungskontinuum führte häufig zu einem deutlichen Stressanstieg bei den Eltern. Ein strukturiertes antizipierendes Entlassmanagement existierte nicht, ebenso wenig eine gezielte elterliche Entlassvorbereitung.

Während in der IMC noch Besuchszeiten galten, waren diese auf der NICU schon weitgehend aufgehoben. Im Bereich der NICU war das Konzept der entwicklungsfördernden Pflege bereits etabliert und in weiten Teilen implementiert.

Wandel der inneren Haltung

Die Einführung eines jeglichen neuen Behandlungskonzeptes erfordert ein aktives Veränderungsmanagement, welches den Mitarbeitenden die Möglichkeit gibt sich aktiv in den Wandel einzubringen, mitzugestalten und Verantwortung zu übernehmen. Wesentlich ist dabei eine klare Zielorientierung, die allen Mitarbeitern bekannt und weitgehend von diesen mitgetragen wird. Dies ist umso wichtiger, je fundamentaler das neue Behandlungskonzept an etablierten tradierten Verhaltensmustern rüttelt.

Wesentliches Element der Familienintegrierenden Versorgung nach unserem Modell ist, dass die Unterstützung und Begleitung der Eltern nicht an ein verantwortliches Team delegiert ist. Vielmehr ist die Integration der Familie eine alltägliche Selbstverständlichkeit für alle im Behandlungsprozess Beteiligten und auf Station tätigen Personen.

Aus diesem Grund wurden als Teil des aktiven Veränderungsmanagements unter Einbindung aller in der Neonatologie tätigen Personen inklusive Reinigungs- und Wirtschaftsdienst Workshops durchgeführt und unter Moderation unser Leitbild zur Familien-integrierenden Versorgung vom Team erstellt (Abbildung 3).

Struktureller Wandel

Um einen Bruch im Versorgungskontinuum zu verhindern und die Versorgungsqualität zu steigern wurden 2012 die ersten Weichen in Richtung einer Familienintegrierenden Versorgunghin gestellt. Es formierte sich eine Arbeitsgruppe aus Mitarbeitern der Klinikleitung, Neonatologen, Kinderkrankenschwestern, Stillberater/Innen (IBCLC) und Psychologen. Unter dem Grundsatz „Funktion vor Struktur“ wurde bereits 5 Jahre vor der Eröffnung des neuen Eltern-Baby- und Familienzentrums (EBZ) im November 2017 ein klinischer Behandlungspfad entwickelt (NeoPAss®), der unter einem ganzheitlichen Aspekt der Begleitung der Familien pränatal beginnt und weit über die Entlassung hinaus hin andauert. Eltern von Frühgeborenen und kranken Neugeborenen sind den speziellen Pflegeanforderun- gen und den psychosozialen Belastungen anfangs oft nicht gewachsen und bedürfen einer unterstützenden Begleitung und Nachsorge nach der Entlassung aus der Klinik.

Abbildung 3. zeigt Auszüge aus dem Leitbild zur Familien-integrierenden Versorgung.


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Abbildung 4. stellt die Systematik von NeoPAss® dar (4a: Behandlungssäulen von NeoPAss®, 4b: NeoPAss®- Behandlungspfad).

NeoPAss® ermöglicht ein strukturiertes, individuelles Betreuungskontinuum, damit sich Eltern und Kind in jeder Phase sicher und wohl fühlen können. Während des stationären Aufenthaltes erfüllt die Kinderkrankenschwester die Aufgaben der Informationsvermittlung, der Anleitung, Beratung, Begleitung und Unterstützung der Eltern. Es wird frühzeitig eine psychosoziale Beratung involviert, die Konfliktsituationen und emotionale Probleme erkennt und professionelle Unterstützung anbietet. Schnittstellen, wie z.B. der niedergelassene Kinderarzt, Sozialpädiatrische Zentren, Frühfördereinrichtungen und Selbsthilfegruppen werden frühzeitig kontaktiert, um eine reibungslose Weiterbetreuung und eventuell entstehende Defizite in der Entwicklung frühzeitig erkennen zu können bzw. zu vermeiden. Die Aufgaben der Sozialpädagogen sind Beratung und Unterstützung beim Ausfüllen verschiedener Anträge. Sie kontaktieren die jeweiligen Fachstellen und begleiten die Eltern zu den Behörden. Nach Entlassung der Familien kümmert sich ein interdisziplinäres Nachsorgeteam bestehend aus Care- und Casemanager, Kinderkrankenschwestern, PsychologInnen und Neonatologen um die verschiedenen Schwierigkeiten im neuen Zuhause und die medizinische Nachsorge. Einmal pro Woche findet eine NeoPAss®- Visite statt, bei der alle Beteiligten zusammenkommen und über die Patienten und ihre Familien sprechen. NeoPAss® ermöglicht es den Familien, Familie zu sein - gerade mit einem Frühgeborenen oder kranken Neugeborenen. Hierfür wurde NeoPAss® 2015 mit dem Bayerischen Gesundheitsund Pflegepreis ausgezeichnet.

Konkretes Beispiel eines Teilelements unseres Behandlungspfades

– ein Bericht aus der Praxis von Luise Resch-Veit und Gerlinde Rosch (Stationsleitung und stv. Stationsleitung des EBZ, Kinderklinik Passau)

Die pränatale Phase beinhaltet ein ärztliches und pflegerisches Informationsgespräch vor der Geburt. Auch wird ein Gespräch mit der Stillberaterin angeboten. Unsere Haltung ist nicht fordern, sondern Stillen fördern. Die Eltern werden zu einem Rundgang ins EBZ eingeladen, um die dortigen Gegebenheiten frühest- möglich kennenzulernen. Wir haben die Erfahrung gemacht, dass die werdenden Eltern vor allem Angst vor dem Unbekannten nach der Geburt haben. Durch die Gespräche und das erste Kennenlernen wird ihnen die Scheu und Sorge etwas genommen.

Abbildung 5. zeigt ein Beispiel einer Checkliste zur Qualitätssicherung der pflegerischen Elternanleitung. Die Konzepte, Standards und Checklisten stehen auf www.neopass.de kostenfrei zur Verfügung.


In der perinatalen Phase stehen wir im engen Informationsaustausch mit der Frauenklinik des Klinikums Passau. Zeitnah erhalten wir aktuelle Informationen über eine drohende Frühgeburt oder sonstige Risikoschwangere.

Während der Erstversorgung zählt vor allem Ruhe. Das Frühgeborene benötigt Zeit, Ruhe und Geborgenheit, um sich an die neuen Gegebenheiten zu adaptieren. Nach jahrzehntelangem Aktionismus bei der Erstversorgung ist nun ein Wandel in Richtung sanfter Frühgeborenenversorgung eingetreten. Nach Stabilisierung des Kindes findet ein begleiteter Erstkontakt mit dem Vater statt. Der Vater lernt im Erstversorgungsraum sein Kind kennen und ihm wird durch eine an der Erstversorgung unbeteiligte Person (i.d.R. Care- und Casemanagerin oder Kinderkrankenschwester) die gerade ablaufende Situation erklärt. Nach Beendigung der Erstversorgung wird das Kind zum Bonding mit der Mutter in den Sectioraum oder den Kreissaal gebracht. Je nach Zustand des Kindes kann das Bonding bis zu zwei Stunden dauern. Meist findet schon im Kreissaal ein erstes Abpumpen von Kolostrum statt. Wir haben die Erfahrung gemacht, dass es oft gerade auf Kleinigkeiten ankommt. Bei uns darf der Vater zum Beispiel auf dem Weg ins EBZ den Inkubator selbst schieben. Dies ist für die Väter immer ein ganz besonderer Moment. Nach Ankunft im EBZ wird das Kind dem Vater sobald wie möglich im Kängurustuhl auf die nackte Brust gelegt. Die Eltern können nun so viel Zeit wie möglich mit ihrem Kind verbringen. Die Pflegekräfte vereinbaren mit den Eltern einen ersten Termin zur Teilnahme an der Versorgungsrunde und erklären ihnen die Abläufe auf unserer Station. Gelungene Kommunikation, klärende Dialoge und Verlässlichkeit ermöglichen einen harmonischen Ablauf.

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Abbildung 6. zeigt die Veränderungen des Outcomes von Frühgeborenen und kranken Neugeborenen seit Einführung der Familien-integrierenden Versorgung an der Kinderklinik Passau exemplarisch anhand der BAQ-Daten für nosokomiale Infektionen (7a) und den Qualitätsindex der Frühgeborenenversorgung (Score aus Mortalität, IVH, PVL, BPD, ROP, NEC) (7b).

Was haben wir aus dem Ganzen gelernt?

Die Einführung der Familien-integrierenden Versorgung führte zu einer deutlichen Steigerung der Versorgungsqualität von Frühgeborenen und kranken Neugeborenen an der Kinderklinik Passau. Es traten 30-50% weniger neonatale Komplikationen im bundesweiten Vergleich auf. Die BPDInzidenz sank auf 2,5% (5-89% weltweit), die Inzidenz der operationspflichtigen NEC auf 0,4% (2-14% weltweit), die IVH III-IV/ PVL-Inzidenz auf 2,1% (6-60% weltweit) und die Inzidenz der therapiepflichtigen ROP auf 1,7% (10-50% weltweit) (Johnson et al, 2016; BAQ-Daten der Kinderklinik Passau 2014-2018). Die Rate gestillter Kinder bei Entlassung konnte deutlich gesteigert werden (von 42% auf 75% bei < 28 Wo- chen Gestationsalter (GA) bzw. von 60% auf 90% bei 28-32 Wochen GA). Es traten deutlich weniger nosokomiale Infektionen als im bundesweiten Durchschnitt auf (Inzidenz zwischen 0,8% und 3,3%) (siehe Abbildung 6a). Der Qualitätsindex der Frühgeborenenversorgung liegt seit Einführung der Familien-integrierenden Versorgung ebenso stets deutlich unterhalb des bundesweiten Durchschnitts (siehe Abbildung 6b). Extreme Frühgeborene konnten durchschnittlich eine Woche früher entlassen werden bei hoher elterlicher Zufriedenheit. Die Rate ungeplanter Wiederaufnahmen nach Entlassung sank durch eine bessere nachstationäre Betreuung von 18% auf 6%. Die Mitarbeiter beurteilten den Wandel als eher positiv und als sinnvolle Veränderung für die Familien (Zeller et al, 2016) und die Evaluation der Elternzufriedenheit zeigt sehr gute Ergebnisse.

Zusammenfassung

Die Studienlage und auch unsere eigenen Erfahrungen bestätigen, dass alle davon profitieren, wenn Frühgeborene und kranke Neugeborene ohne unnötige invasive diagnostische Maßnahmen in einer ruhigen Umgebung mit Liebe und Fürsorge durch ihre Eltern versorgt werden (Benzies et al, 2017; Britto et al, 2017; Center on the Developing Child at Harvard University, 2016; Chorna et al, 2014; Doheny et al, 2012; Filippa et al, 2013; Forcada-Guex et al, 2006; Jean et al, 2012; Krueger et al, 2010; Levin et al, 1994; Moore et al, 2009; O‘Brien et al, 2013; Picciolini et al, 2014; Raimbault et al, 2007; Renfrew et al, 2009; Yildiz et al, 2011; BAQ-Daten der Kinderklinik Passau 2011-2018).

Abbildung 7. zeigt die Ergebnisse der Elternbefragung mittels Fragebögen der externen Qualitätssicherung der Gesellschaft der Kinderkrankenhäuser und Kinderabteilungen in Deutschland e.V., Quartal 2/2019, n = 47, Skala 1–6, Mittelwert ± SD


Abbildung 8


© Kinderklinik Dritter Orden Passau

© Kinderklinik Dritter Orden Passau

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