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Fehlgeburten: Abwarten oder operieren?


ÖKO-TEST Magazin - epaper ⋅ Ausgabe 8/2011 vom 28.07.2011

Muss nach einer Fehlgeburt ausgeschabt werden oder kann man auch warten, bis sie von selbst abgeht? Diese Frage ist unter Medizinern umstritten. Wir haben die wichtigsten Argumente für und gegen beide Methoden zusammengetragen.


Artikelbild für den Artikel "Fehlgeburten: Abwarten oder operieren?" aus der Ausgabe 8/2011 von ÖKO-TEST Magazin. Dieses epaper sofort kaufen oder online lesen mit der Zeitschriften-Flatrate United Kiosk NEWS.

Foto: Christian Schwier/Fotolia.com

Verlässliche Daten über die genaue Zahl von Fehlgeburten in Deutschland gibt es nicht. „Das liegt etwa daran, dass sehr frühe Schwangerschaften oft unbemerkt abgehen und zum Beispiel wie eine verspätete Regelblutung erscheinen“, erklärt Friederike Siedentopf, Gynäkologin und Oberärztin am DRK-Klinikum in Berlin-Westend.

Die häufigste Ursache für ...

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... eine Fehlgeburt sind Chromosomenstörungen der Eioder Samenzelle, aus denen sich der Embryo entwickelt. Weitere Auslöser können die Einnahme von Medikamenten, Umweltgifte oder auch eine erhöhte Strahlenbelastung, beispielsweise bei Menschen, die viel fliegen, sein. Aber auch Autoimmunerkrankungen wie eine unerkannte Schwangerschaftsdiabetes oder Schilddrüsenunter- und -überfunktionen, Alkohol-, zu hoher Koffeinkonsum, Drogen oder Infektionen wie Blasenentzündungen spielen eine Rolle. Ebenso können Myome – Wucherungen in der Muskelschicht der Gebärmutter – die Bedingungen für die Einnistung und das Wachstum der kindlichen Anlage behindern. „Außerdem erhöht sich das Risiko mit dem Alter der Mutter und des Vaters“, sagt Friederike Siedentopf.

Ärztlich abklären lassen

„Wenn eine Frucht sich nicht weiterentwickelt, ist das bei so einem komplexen Vorgang wie bei der Bildung eines neuen Chromosomensatzes aus Ei und Samenzelle aus medizinischer Sicht nichts Besonderes“, meint Andreas Nugent, Gynäkologe in der Hamburger Tagesklinik, die auf ambulante gynäkologische Operationen spezialisiert ist. Wenn eine Frau aber drei und mehr Fehlgeburten erleidet – betroffen ist etwa ein Prozent aller Schwangeren – sollte das ärztlich abgeklärt werden.

Denn manchmal kann eine unerkannte Grunderkrankung der Frau oder ein Hormonmangel dahinterstecken, was sich entsprechend behandeln lässt. In 50 Prozent der Fälle findet man allerdings keine Ursache. Blutungen und Unterleibsschmerzen wie bei der Menstruation sind oft Spätzeichen und treten meist erst dann auf, wenn die Fehlgeburt nicht mehr zu verhindern ist. „Auf jeden Fall sollte man mit diesen Symptomen, aber auch bei leichten Blutungen einen Frauenarzt aufsuchen“, so Gynäkologin Siedentopf.

Meist nicht zu verhindern

Eine Therapie zur Verhinderung oder Vorbeugung einer Fehlgeburt gibt es nicht. Mit einem gesunden Lebensstil kann man das Risiko „bis zu einem gewissen Maß verringern. Die meisten Fehlgeburten aber können die Frauen im Vorfeld nicht beeinflussen“, betont Siedentopf. Stellt der Arzt eine Fehlgeburt fest, wird überprüft, ob noch Gewebereste in der Gebärmutter vorhanden sind. Diese werden in Deutschland meist bei einer Ausschabung (Curettage) entfernt, wie beispielsweise die DAK bestätigt: „Grundsätzlich ist die Entfernung der Gewebeanteile immer notwendig. In der Regel erfolgt dies über eine Curettage. Nur extrem selten ist eine Ausnahme möglich.“ Nach Angaben der Krankenkasse wurden im Jahr 2009 „in 4.279 Abortfällen in 4.093 Fällen eine medizinische Therapie notwendig. Dazu wurden unter anderem eine Curettage oder eine Aspirationskürettage (Absaugung) vorgenommen. In 186 Fällen kam keine der oben genannten Methoden zum Einsatz“. Expertin Siedentopf begründet die Eingriffe: „Verbleibende Gewebeanteile können zu schweren Entzündungen der Gebärmutter und Verklebungen der Eileiter führen. Dann sind auf natürlichem Weg keine weiteren Schwangerschaften mehr möglich. Schon im Hinblick darauf ist eine Ausschabung medizinisch notwendig.“

Komplikationen bei einer Ausschabung sind zwar selten. Die Folgen eines unsachgemäßen Eingriffs aber können verheerend sein. Das sogenannte Asherman-Syndrom bezeichnet eine aufgrund von Verklebungen geschlossene Gebärmutterhöhle. „Das passiert dann, wenn die ohnehin nach einer Schwangerschaft sehr empfindliche Gebärmutterschleimhaut mit einem scharfen Instrument in ihrer Tiefe verletzt wurde. Die Frau hat dann nicht nur ihr Kind, sondern auch ihre Fruchtbarkeit verloren“, erläutert der Hamburger Gynäkologe Andreas Nugent. Deshalb sei es wichtig, mit einer stumpfen Curette zu arbeiten und bei mehreren Fehlgeburten nach Möglichkeit auf weitere Ausschabungen zugunsten einer Absaugung zu verzichten.

Behandlung ist länderabhängig

Welche Therapie bei einer Fehlgeburt zum Einsatz kommt, ist von Land zu Land unterschiedlich. In Frankreich etwa werden Fehlgeburten eher medikamentös behandelt. „Das liegt daran, dass man dort eine medizinische Mangelversorgung und zum Beispiel zu wenig Narkoseärzte hat, und der Umgang mit Medikamenten wie etwa der Abtreibungspille nicht so reglementiert wird“, meint Nugent. Nach Ansicht des Mediziners gäbe es auch hierzulande bei frühen Fehlgeburten bis zur achten, neunten Woche gute Argumente dafür, abzuwarten, bis der Körper selbst eine Abstoßungsreaktion entwickelt. Diese Ansicht setze sich aber erst sehr zögerlich durch (siehe dazu unser Interview mit Professor Klaus Vetter). Voraussetzung eines solches Vorgehens sei auf jeden Fall, dass eine betroffene Frau die Behandlung mit ihrem Arzt bespricht, dieser das Ganze entsprechend überwacht und klinisch kontrolliert, um Komplikationen auszuschließen.

Wird zu schnell operiert?

„Ich denke schon, dass man bei diesen frühen Fehlgeburten zu oft zu schnell reagiert und operiert – aus einer Sorge heraus, die Patientin könne in eine Notsituation kommen“, gibt Gynäkologe Andreas Nugent zu bedenken. Und Professor Bernhard-Joachim Hackelöer, Chefarzt für Geburtshilfe und Pränatalmedizin Asklepios Klinik Hamburg-Barmbek, führt an, man könne in diesen Fällen auch über die Sonografie (Ultraschall) prüfen, ob Gewebe zurückgeblieben sei und den betroffenen Frauen so eine Ausschabung ersparen. Diese Technik müsse man aber beherrschen, „was viele aber nicht gut genug können“. Der Hamburger Professor empfiehlt betroffenen Frauen deshalb, bei der Wahl des Gynäkologen und auch einer Klinik sehr kritisch vorzugehen, „viele Fragen über deren Qualifikation und Vorgehensweise zu stellen und im Zweifel eine zweite Meinung einzuholen“.

Kompakt: Was passiert beim Arzt?

Diagnose

Der Arzt prüft zunächst den Allgemeinzustand: Er misst Fieber, kontrolliert Blutdruck und Puls. Bei der gynäkologischen Untersuchung kontrolliert der Gynäkologe, ob sich der Gebärmuttermund bereits geöffnet hat oder ob er noch geschlossen ist, und Größe und Form der Gebärmutter. Per Ultraschall werden die Herzreaktionen des Embryos überprüft.

Behandlung

Die Behandlung richtet sich danach, ob eine Fehlgeburt noch verhindert werden kann oder ob sie bereits eingesetzt hat. Bei einer drohenden Fehlgeburt ist der Gebärmutterhalskanal noch geschlossen und die Größe der Gebärmutter entspricht dem Stadium der Schwangerschaft. Meist wird der Patientin strikte Ruhe und Schonung verordnet. Die Gabe von Hormonen zum Erhalt der Schwangerschaft ist umstritten. Hat die Fehlgeburt bereits eingesetzt, muss die weitere Behandlung überlegt werden. Im Prinzip gibt es drei Möglichkeiten:

Die Beobachtung

In manchen Fällen brauchen Frauen mit einer kompletten Fehlgeburt (abortus complettus) – in der Gebärmutter sind keine Schwangerschaftsanlagen mehr, die gesamte Fruchtanlage ist ausgestoßen – keine weitere Behandlung mehr. Hier wird lediglich gewartet, bis das Schwangerschaftshormon HCG wieder auf null geht.

Die medikamentöse Therapie

Auf Wunsch der Frau können Medikamente verabreicht werden, um die Schwangerschaftsgewebe auszustoßen. Das dauert jedoch oft einige Tage.

Die chirurgische Therapie

Bei Fehlgeburten wird in der Regel eine Ausschabung (Curettage) oder eine Absaugung (Saugcurettage) vorgenommen. Dies geschieht ambulant und unter Vollnarkose zum Beispiel in einer gynäkologischen Praxis oder Klinik, in die der behandelnde Frauenarzt seine Patientin überweist. Wenige Stunden danach wird die Frau nach Hause entlassen

Das unabhängige Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG), das in Deutschland Nutzen und Schaden medizinischer Maßnahmen für Patienten untersucht, hat sich bisher noch nicht mit der Frage beschäftigt, ob eine Frau nach einer Fehlgeburt zwingend ausgeschabt werden muss oder nicht. Hingegen ergab ein Cochrane- Review aus dem Jahre 2010, bei dem fünf Studien mit 689 Frauen ausgewertet wurden, dass die medizinischen Ergebnisse weder dem Abwarten noch dem Operieren eindeutige Vorteile verschaffen. Frauen, die abwarteten, dass die Fehlgeburt von selbst vollständig abläuft, hätten häufiger Gewebereste in der Gebärmutter und benötigten daher eine Operation, um diese zu entfernen. Frauen hingegen, die von vornherein operativ behandelt wurden, litten häufiger an Infektionen. Sowohl Abwarten als auch Operieren seien demnach eine angemessene Wahl, schlussfolgern die Autoren der Übersichtsarbeit. Die Behandlung sollte ihrer Meinung nach davon abhängen, was die Frau bevorzugt.

Psychologische Betreuung

Nach der Fehlgeburt ist neben einer medizinischen Nachuntersuchung die psychologische Betreuung der Betroffenen besonders wichtig. Viele Frauen mit Fehlgeburten in den ersten Schwangerschaftswochen fühlen sich schuldig, entwickeln zunächst depressive Symptome, die sich aber wieder zurückbilden. Ein Jahr nach der Fehlgeburt leidet noch jede fünfte Frau unter klinisch relevanten Anzeichen einer Depression, wie eine Studie der Psychologin Annekathrin Bergner von der Berliner Charité ergeben hat. Ob eine Fehlgeburt gut verarbeitet wird, hängt nach ihren Ergebnissen vor allem von der Qualität der Paarbeziehung ab.

Wichtig ist, dass die Ärzte den Frauen vermitteln, dass eine Fehlgeburt häufig ein einmaliges Ereignis und ein Regelmechanismus der Natur ist, den sie nicht beeinflussen kann. Außerdem sollten Frauen wissen, dass sie schon nach einer Periode wieder schwanger werden können, so Siedentopf. Hier setzt beispielsweise das Konzept „Tender loving care“ (Streicheleinheiten) an, das sich an Ärzte wendet, die Frauen in einer Folgeschwangerschaft nach einer Fehlgeburt betreuen: „Die Frauen haben dabei die Möglichkeit, so oft sie wollen, zu ihrem Arzt zu gehen und Ultraschall- und Herztonkontrollen machen zu lassen. Man gönnt ihnen viel Ruhe, stellt auch mal etwas großzügiger eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung aus und vermittelt ihnen das Gefühl von Sicherheit und Geborgenheit. Kurzum man intensiviert die Betreuung.“ Mit Erfolg – bei den so begleiteten Frauen lag die Geburtenrate nach mehreren Fehlgeburten nach Studien bei 86 Prozent, bei nicht behandelten Frauen indes bei 36 Prozent.

Lexikon

Fehlgeburt

Von einer Fehlgeburt, auch Abort genannt, spricht man, wenn ein Embryo oder Fötus noch vor Beginn seiner Lebensfähigkeit, also vor der 24. Woche stirbt. Am häufigsten kommt es zu „frühen Fehlgeburten“ vor der zwölften Schwangerschaftswoche. „Späte Fehlgeburten“ nach dieser Zeit sind seltener. Nach der 24. Woche oder ab einem Gewicht des Fötus von 500 Gramm spricht man von einer Totgeburt.

Ausschabung

Eine Abrasio oder Curettage wird unter einer kurzen Vollnarkose oder örtlichen Betäubung vorgenommen. Die Ausschabung erfolgt über die Scheide oder den Gebärmutterhals. Ist dieser zu eng, so wird er mit speziellen Sonden gedehnt oder auch mit der Unterstützung von Medikamenten (Prostaglandinen). Mithilfe eines löffelartigen Instruments wird dann das Gewebe, das entfernt werden soll, abgetragen. Der Eingriff dauert im Schnitt 10 bis 15 Minuten.

Fotos: Dan Race/Fotolia.com (2)

Absaugung

Eine andere Methode ist die Saugcurettage, bei der man den Gebärmutterhals mit Metall- oder Plastikstiften so weit aufdehnt, dass ein sechs bis zehn Millimeter dünner Schlauch in die Gebärmutter eingeführt werden kann. Dieses dünne Röhrchen ist mit einer Saugpumpe verbunden, das die Gewebereste absaugt. Anschließend erfolgt eine Nachkontrolle per Ultraschall, um auszuschließen, dass Gewebereste zurückgeblieben sind.

Interview

„Eine Ausschabung ist kein Muss“

Professor Dr. Klaus Vetter ist Chefarzt der Klinik für Geburtsmedizin des Vivantes Klinikum Neukölln in Berlin und war Präsident der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG).

ÖKO-TEST: Werden in Deutschland im Vergleich zu anderen europäischen Ländern bei frühen Fehlgeburten zu oft und zu schnell Ausschabungen vorgenommen?
Dr. Klaus Vetter: Jein, hier hat sich das Blatt in den vergangenen Jahren ein wenig gewandelt. Früher hatte man Angst vor Nachblutungen und Infektionen, und man hatte Angst, dass Reste der Plazenta entarten und Karzinome entstehen. Einen Zwang zur Ausschabung gibt es heute eigentlich nicht mehr. Obwohl diese bei vielen Gynäkologen noch das Mittel der Wahl ist. Besonders bei den frühen Aborten bis zu zehn Wochen nach Beginn der letzten Regelblutung kann man aber durchaus abwarten, auf die Wünsche der Frauen eingehen und auf einen operativen Eingriff verzichten.

ÖKO-TEST: Eine Fehlgeburt muss also nur in Ausnahmefällen operativ behandelt werden?
Vetter: Der Glaube an die uneingeschränkte Wirksamkeit der Currettage stammt aus der Zeit, als in Deutschland Schwangerschaftsabbrüche illegal waren und sich hinter den Abortmissglückte Abbrüche verbargen. Das ist historisch zu sehen, bis Mitte der 70er-Jahre wurden Schwangerschaftsabbrüche undercover vorgenommen. „Engelmacherinnen“ konnten manipuliert haben und das Infektionsrisiko war da. Dieses Risiko wollte man mit abdecken und das ist einer der Gründe, weshalb dieses Verfahren bei uns als fixe Routine behandelt wurde. Aber mit der bildgebenden Diagnostik kann man ja heute viel besser beurteilen, ob und wie viele Gewebereste noch in der Gebärmutter sind.

ÖKO-TEST: Nicht jede Frau möchte abwarten. Welche Alternativen zur Ausschabung gibt es?
Vetter: Absaugungen sind sehr viel schonender, vorausgesetzt man beherrscht die Methode. Curetten hinterlassen in der Gebärmutter unter Umständen auch noch Spuren und das ist das Problem: Wenn man in ein aufgelockertes Gewebe mit einem scharfen Gegenstand eingeht, kann es einschneiden und in der Folge Probleme verursachen. Deshalb ist meine Meinung: lieber in Ruhe lassen und abwarten, bis der Körper das Gewebe von allein abstößt.

ÖKO-TEST: Sie sind also der Ansicht, Ausschabungen bergen mehr Risiken als Chancen?
Vetter: Beim Absaugen ist das Risiko von Verletzungen viel geringer als bei einer Ausschabung. Hier sind viele Leute mit unterschiedlichen Vorstellungen und Erfahrungen beteiligt, da wird es schwer sein, sich auf eine Meinung zu verständigen.

Strategien gegen Unfruchtbarkeit

Um die Ausbreitung von Chlamydieninfektionen einzudämmen, empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), das Chlamydienscreening für Frauen bis 34 Jahre anzubieten. Bislang ist die Untersuchung nur bis zu einem Alter von 25 Jahren üblich. Zudem sollte das Screening auch Männern angeboten werden, da diese Träger unentdeckter Infektionen sein können – in den Niederlanden und in Großbritannien sei das üblich.

Der Apotheker berät

Ist ein Medikament nicht „verschreibungspflichtig“, heißt das noch lange nicht, dass das Mittel auch „frei erhältlich“ oder gar harmlos ist. Vielmehr hat der Apotheker auch hier die Pflicht, entsprechend zu beraten und die Kunden angemessen auf Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten hinzuweisen. Das betont die AOK Plus – die Gesundheitskasse für Sachsen und Thüringen.

Arzneimittel-Kontoauszug

Einen erweiterten Arzneimittel- Kontoauszug speziell für Senioren bietet die Techniker Krankenkasse an. Der Auszug (TK-ViA) listet nicht nur alle in den vergangenen zwei Jahren verordneten Arzneimittel auf, sondern weist auf Medikamente hin, die potenziell gefährlich sein können. Patienten, die ein entsprechendes Mittel erhalten, sollten die weitere Therapie mit ihrem behandelnden Arzt besprechen. Der Auszug kann telefonisch oder im Internet unterwww.tk.de bestellt werden.

Barfußlaufen bei Diabetes

Diabetiker klären am besten mit ihrem Arzt ab, ob sie an warmen Tagen barfuß gehen können. Hat die Zuckerkrankheit bereits die Nerven der Füße geschädigt, spüren die Betroffenen unter Umständen nicht mehr, dass sie sich beim Barfußlaufen verletzt haben. Schwere Schäden können die Folge sein. Ist das Schmerzempfinden jedoch intakt, trainiert das Laufen ohne Schuhe die Sensibilität der Füße.

Arztnavigator | Patienten können Ärzte bewerten

Foto: irisblende.de

Werde ich vom Praxispersonal willkommen geheißen? Hört der Arzt mir gut zu? Nimmt er sich für die Behandlung genug Zeit? Anhand dieser und über 30 weiterer Fragen können die 30 Millionen Versicherten der AOK und der Barmer GEK im Internetportal Arztnavigator ihren niedergelassenen Mediziner beurteilen. Einsehen kann die Datenbank jeder, auch Mitglieder anderer Kassen, unter www.aok-arztnavi.de, http://arztnavi. barmer-gek.de und www.weisse-liste.de/arzt. Eine direkte Rangliste der Ärzte gibt es nicht. Das Ärztliche Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ) hebt drei wesentliche Qualitätsmerkmale des Portals hervor: Es verzichtet auf Freitextfelder und schützt so vor Beleidigungen; Bewertungen sollen erst veröffentlicht werden, wenn mindestens zehn Bewertungen abgegeben wurden; das Portal ist werbefrei geschaltet.

Pflegeberatung | Mehr als nur Pflicht

Wer als Pflegebedürftiger Pflegegeld bezieht, ist laut Sozialgesetzbuch dazu verpflichtet, sich regelmäßig eine Pflegeberatung ins Haus zu holen: in den Pflegestufen I und II halbjährlich, in der Pflegestufe III vierteljährlich. Bei diesen Terminen sollen die Probleme der täglichen Pflege besprochen und Lösungen vorgeschlagen werden: Wie lassen sich Stolperfallen beseitigen? Wie lässt sich die Pflege besser organisieren? Daher ist diese Beratung mehr als nur Pflicht. Wird die regelmäßige Inanspruchnahme der Termine nicht gegenüber der Pflegekasse nachgewiesen, kann diese das Pflegegeld kürzen.

Foto: MEV Verlag

Cholesterinsenker | Zweifel an Unbedenklichkeit der Phytosterine

Mit Phytosterinen angereicherte Lebensmittel wie Margarine, Milch oder Joghurt sollen den Cholesterinspiegel im Blut senken – was sie auch tun. Einem entsprechenden Health Claim hat sogar die EU-Kommission zugestimmt. Aber: Anders als bei cholesterinsenkenden Arzneimitteln (Statine) oder bei Einhaltung der Mittelmeerdiät ist bis heute nicht belegt, dass die Phytosterine auch das Risiko für Herzinfarkte und Schlaganfälle senken können. „Dafür liegen keine belastbaren Studien ergebnisse vor“, betont Dr. Oliver Weingärtner von der Universität des Saarlandes. Nicht nur das: Es mehren sich Hinweise auf mögliche Risiken wie Herzund Gefäßschäden durch in hohen Mengen aufgenommene Phytosterine.

Foto: Birgit Reitz-Hofmann/Fotolia.com

Arzneimittel | Beipackzettel im Internet

Pharmafirmen dürfen künftig auch die Packungsbeilagen rezeptpflichtiger Arzneimittel auf ihrer Webseite veröffentlichen. Nach einer Entscheidung des Europäischen Gerichtshofes handelt es sich nicht um unzulässige Werbung, wenn die Information nicht über die Abbildung der Verpackung und des Beipackzettels hinausgeht und nur demjenigen zugänglich ist, der sich mit einer aktiven Suche darum bemüht (EuGH, Rs. C-316/09). Verboten bleibt aber weiterhin, Informationen über ein Arzneimittel zu verbreiten, das der Hersteller zu Werbezwecken ausgewählt oder umgestaltet hat.