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KINDERKRANKENSCHWESTER: Die unbekannte Gefahr – Vancomycin-resistente Enterokokken Die neue Richtlinie des Robert-Koch-Instituts


Kinderkrankenschwester - epaper ⋅ Ausgabe 4/2019 vom 10.04.2019

Vancomycin-resistente Enterokokken sind ein brandaktuelles Hygienethema. Fast in allen Bundesländern nehmen diese Erreger zu. Sie verursachen häufig nur eine Darmbesiedlung, vereinzelt aber auch schwere Infektionen. Vor vier Monaten veröffentlichte die Kommission für Krankenhaushygiene beim Robert-Koch-Institut dazu eine Hygieneempfehlung [1]. Hardy-Thorsten Panknin, Ressortleiter Infektiologie und Hygiene, kinderkrankenschwester, sprach mit Prof. Matthias Trautmann vom Institut für Krankenhaushygiene in Stuttgart über die Kernaussagen dieser Richtlinie.


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Bildquelle: Kinderkrankenschwester, Ausgabe 4/2019

Prof. Dr. med. Matthias Trautmann ist Institutsleiter für Krankenhaushygiene am Klinikum Stuttgart.

kinderkrankenschwester: Sehr geehrter Herr Professor Trautmann: Vancomycinresistente Enterokokken (VRE) sind ein sehr spezielles Thema. Warum hat sich die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert-Koch-Institut, die sog. KRINKO, gerade jetzt mit diesen eher seltenen Erregern beschäftigt?
Prof. Dr. med. Trautmann: Sie haben Recht, das Kürzel VRE war bis vor wenigen Jahren nur spezialisierten Mikrobiologen bekannt. Hätte man einen Klinikarzt darauf angesprochen, so wäre vermutlich die erste Frage gewesen: Was soll das für ein Erreger sein? Welche Art von Infektionen verursacht er? Aber seit etwa 5 Jahren beobachten gerade große Krankenhäuser eine unerklärliche Zunahme der VRE-Keime. Inzwischen kennt jeder Kliniker die damit verbundenen Probleme.

kinderkrankenschwester: Wie häufig sind VRE in der Bevölkerung?
Prof. Dr.Trautmann: Wie alle Enterokokken, kommen VRE natürlicherweise im Darm von Tieren und Menschen vor. Es wird geschätzt, dass etwa 10-15 % aller Menschen VRE im Darm beherbergen. Besonders stark reichern sie sich in der Darmflora an, wenn sich in der Wintersaison Erkältungskrankheiten ausbreiten. Viele Patienten werden dann wegen einer eitrigen Bronchitis mit β-Laktamantibiotika, wie z. B. Amoxicillin, behandelt. Diese gegen VRE unwirksamen Substanzen beseitigen die Konkurrenzflora. Das Ergebnis ist ein Überwuchern der VRE im Darm.

kinderkrankenschwester: Aber damit ist immer noch kein Infektionsproblem entstanden. Wie kommt es zu einer schweren, behandlungsbedürftigen VRE-Infektion?
Prof. Dr. Trautmann: Von der Darmöffnung ausgehend, besiedeln VRE oft die Dammund Leistenregion. Von dort können die Keime leicht weiter verschleppt werden. Erhält ein solcher Patient wegen einer anderen Erkrankung beispielsweise einen transurethralen Blasenkatheter, so werden die Keime retrograd in die Harnblase geschoben und können dort eine Cystitis hervorrufen. Das ist natürlich besonders häufig bei bettlägerigen, pflegebedürftigen Menschen der Fall. Aber auch Intensivpatienten und urologische Patienten sind betroffen.

kinderkrankenschwester: Können solche Harnwegsinfektionen noch mit Reserveantibiotika behandelt werden?
Prof. Dr. Trautmann: Da wird es bereits sehr schwierig. VRE sind nur noch gegen wenige antibiotische Substanzen empfindlich. Meist wird auf das Reserveantibiotikum Linezolid zurückgegriffen, welches allerdings in manchen Fällen gravierende Nebenwirkungen hat. Es sind Blutbildveränderungen und bei längerer Therapie auch Sehstörungen beschrieben worden. Eine nebenwirkungsarme Alternative ist das orale Antibiotikum Fosfomycin-Trometamol, welches aber nur für unkomplizierte untere Harnwegsinfektionen zugelassen ist. Monuril® muss dann außerhalb der Zulassung eingesetzt werden, nach entsprechender Aufklärung des Patienten. An parenteralen Substanzen können wiederum Linezolid, intravenöses Fosfomycin und Tigecyclin eingesetzt werden.

kinderkrankenschwester: Gibt es auch lebensbedrohliche Infektionen durch VRE?
Prof. Dr. Trautmann: Glücklicherweise kommen diese selten vor. Betroffen sind meist schwer vorerkrankte Patienten wie beispielsweise hämatologisch-onkologische Patienten, kardiochirurgische Patienten, Intensivpatienten oder transplantierte Patienten. Unter Intensivtherapie gibt es auch Bakteriämien (Sepsis), bei denen dann meist ein zentralvenöser Katheter als Eintrittspforte eine Rolle spielt.

kinderkrankenschwester: Welche Empfehlungen gibt nun die Kommission für Krankenhaushygiene beim Robert-Koch-Institut (KRINKO) zur Vermeidung derartiger Infektionen?
Prof. Dr. Trautmann: Die aktuelle Richtlinie ist 51 Seiten lang und damit für einen Kliniker schwer lesbar. Es ist deshalb auch schwierig, die Frage in wenigen Sätzen zu beantworten. Das Wichtigste ist zunächst einmal die fortlaufende Erfassung von VRE-Infektionen. Dabei sollen ganz konkret antibiotisch therapiebedürftige Infektionen erfasst und dokumentiert werden. Erst wenn eine oder mehrere solcher Infektionen in einer Klinik auftreten, soll über weitere Hygienemaßnahmen, die über die Basishygiene hinausgehen, nachgedacht werden.

kinderkrankenschwester: Welche zusätzlichen Maßnahmen kommen da in Frage?
Prof. Dr. Trautmann: Die KRINKO stellt 5 Maßnahmen zur Auswahl, von denen mindestens zwei umgesetzt werden sollten. Im Einzelnen handelt es sich um ein Screening neu aufgenommener Patienten auf VRE, die Isolierung betroffener Patienten, das antiseptische Waschen aller Intensivpatienten, die Einbeziehung des Patienten in Hygienemaßnahmen und die intensivierte Reinigung und Desinfektion der Umgebung.

kinderkrankenschwester: Wie stellt sich die KRINKO die Einbeziehung des Patienten in die Hygienemaßnahmen vor?
Prof. Dr. Trautmann: Einerseits sollen die Patienten in der Händehygiene nach dem Toilettengang, vor dem Essen und vor der Medikamenteneinnahme geschult werden. Stichprobenartig können auch Beobachtungen des richtigen Patientenverhaltens erfolgen. Das gestaltet sich aber in der Praxis sehr schwierig und sieht auch stark nach Überwachung aus, noch dazu in einer sehr intimen Situation. Praktisch besser umsetzbar ist die zweite genannte Option, beispielsweise den Patienten in eine verbesserte Hygiene nach der Benutzung von Sanitärräumen einzuweisen, zum Beispiel über ein Merkblatt.

kinderkrankenschwester: Wie sollen die Patienten genau vorgehen?
Prof. Dr. Trautmann: Empfehlenswert ist es, nach jeder Toilettenbenutzung die Toilettenbrille und den Spültaster einer Wischoder Sprühdesinfektion zu unterziehen. Dazu stellt die Krankenhaushygiene den betroffenen Patienten am besten ein alkoholisches Flächendesinfektionsmittel mit Pistolensprühkopf in die Toilette. Nach dem Einsprühen der Flächen kann mit Toilettenpapier nachgewischt werden. Ein Feuchtfilm sollte zurückbleiben. Von der Verwendung von desinfizierenden Wischtüchern aus dem Softpack ist abzuraten, da diese meist in der Spülung landen, wo sie für Verstopfungen sorgen.

kinderkrankenschwester: Soll danach eine spezielle Form der Händehygiene praktiziert werden?
Prof. Dr. Trautmann: Patienten waschen sich ganz normal die Hände und trocknen sie sorgfältig mit Papierhandtüchern ab. Zum Schluss folgt eine hygienische Händedesinfektion, bevor der Sanitärraum verlassen wird. Die klassische, von vielen Hygienikern unterrichtete Reihenfolge „erst Desinfektion, dann Waschen“ wird hier besser umgekehrt, da nach Toilettenbenutzung möglicherweise sichtbare Kontaminationen der Hände vorliegen, die besser zunächst einmal beseitigt werden.

kinderkrankenschwester: Bringt es etwas, sogenannte Probiotika einzusetzen? Darunter versteht man ja zum Beispiel Joghurt-Präparate, die apathogene Laktobazillen oder Bifidobakterien enthalten. Sie sollen die Darmflora während und nach einer Antibiotikatherapie stabilisieren.
Prof. Dr. Trautmann: Die KRINKO empfiehlt dies nicht, aber aus dem ausschließlichen Grund, dass keine Studien dazu vorliegen. Zumindest nicht, was die Vermeidung oder Beseitigung einer VRE-Besiedlung angeht.

kinderkrankenschwester: Wie soll man die antiseptischen Waschtücher anwenden, wenn man sich für diese Option entscheidet?
Prof. Dr. Trautmann: Die KRINKO empfiehlt, derartige Waschungen, sofern man sich für diese Maßnahme überhaupt entscheidet, auf Patientengruppen mit höherer ZVK-Anwendungsrate zu beschränken. Das sind also in erster Linie Intensivpatienten. Konkret genannt wird ein Waschtuch, welches mindestens 2 % Chlorhexidin enthält. Leider wird nicht genau angegeben, ob man den Patienten zusätzlich noch mit Wasser waschen darf, bzw. in welcher Reihenfolge Wasserwaschung und Chlorhexidinbehandlung kombiniert werden sollen.

kinderkrankenschwester: Gibt es eine Alternative zu den chlorhexidinhaltigen Waschtüchern?
Prof. Dr. Trautmann: Es gibt auch Waschtücher mit dem Inhaltsstoff Octenidin, aber die einzige hierzu vorliegende klinische Studie, durchgeführt auf den Intensivstationen der Universitätsmedizin Berlin, zeigte keine Reduktion von VRE-Fällen [2]. Daher hat die KRINKO diese Tücher zunächst nicht erwähnt. Weitere klinische Studien dazu sind aber bereits angelaufen. Sehr sorgfältig geplant ist insbesondere die EFFECT-Studie, die vom Universitätsklinikum Leipzig aus koordiniert wird [3].

kinderkrankenschwester: Kommen wir zur Einzelzimmerisolierung. Muss jeder Patient mit VRE-Nachweis isoliert werden?
Prof. Dr. Trautmann: Auch die Einzelzimmerisolierung ist nur eine mögliche Option. Hier zeigt sich ein grundlegender Unterschied zu anderen KRINKO-Empfehlungen, z. B. der MRSA-Empfehlung. Der Grund ist, dass auch die Einzelzimmerisolierung bei VRE immer nur zusammen mit anderen Maßnahmen im Rahmen eines Hygienebündels untersucht wurde. Wenn man diese Option wählt, muss klinikintern entschieden werden, ob alle VRE-Träger isoliert werden sollen oder nur Träger mit erhöhtem Risiko für eine Umgebungskontamination, z. B. Personen mit Diarrhoe oder Stuhlinkontinenz.

kinderkrankenschwester: Was ist Ihre persönliche Quintessenz?
Prof. Dr. Trautmann: Im Gegensatz zu den Empfehlungen für andere resistente Erreger lässt die neue Empfehlung zu VRE den einzelnen Kliniken mehr Freiraum für hausinterne Festlegungen. Das Wichtigste ist, dass zunächst einmal mit einer fortlaufenden Erfassung antibiotisch therapiebedürftiger VRE-Infektionen begonnen werden muss. Erst wenn sich bei dieser Erfassung ein Problem zeigt, müssen überhaupt weitere Maßnahmen jenseits der guten Basishygiene etabliert werden.

kinderkrankenschwester: Herr Professor Trautmann, ich danke Ihnen für das Gespräch!

Literatur

1 Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert-Koch-Institut. Hygienemaßnahmen zur Prävention der Infektion durch Enterokokken mit speziellen Antibiotikaresistenzen. Bundesgesundheitsbl 2018;61: 1310-1361.
2 Gastmeier P et al. An observational study of the universal use of octenidine to decrease nosocomial bloodstream infections and MDR organisms. J Antimicrob Chemother 2016;71: 2569- 2576.
3 Meißner A et al. EFFECT of a daily antiseptic body wash with octenidine on nosocomial primary bacteraemia and nosocomial multidrugresistant organisms in intensive care units: design of a multicenter, cluster-randomised, double- blind, cross-over study. BMJ Open 2017;7: e016251 (online)

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Bildquelle: Kinderkrankenschwester, Ausgabe 4/2019

Hardy-Thorsten Panknin Badensche Straße 8 B D-10825 Berlin ht.panknin@berlin.de

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