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Lernen aus den eigenen Fehlern


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fliegermagazin - epaper ⋅ Ausgabe 121/2022 vom 23.11.2022

UNFALLANALYSE

DieZahlen helfen vielen flugängstlichen Menschen zwar nicht, aber beeindruckend sind sie doch: 168 Menschen starben im Jahr 2021 bei Unfällen von Flugzeugen im Linienverkehr – aber insgesamt 2,2 Milliarden Personen wurden im selbem Jahr von den Airlines transportiert! Pro 100 000 Airline-Flugstunden gibt es 0,006 tödliche Unfälle. Die Wahrscheinlichkeit, bei einem Linienflug zu Schaden zu kommen, ist verschwindend gering. Auto, Bahn, Schiff – kein anderes Transportmittel erreicht auch nur annähernd das Sicherheitsniveau der Luftfahrt. Wohlgemerkt: der kommerziellen Luftfahrt. Für kleine Privatflugzeuge ergibt sich ein anderes Bild, wie Sie ab Seite 42 lesen können.

Und auch die kommerzielle Luftfahrt war nicht immer so sicher wie heute. Die Statistik zeigt, wie sehr sich die Sicherheit über die Jahre verbessert hat. Ein Blick in die Geschichte macht auch deutlich, wie die Branche ihr ...

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Bildquelle: fliegermagazin, Ausgabe 121/2022

Noch nie war eine ?Blackbox? schwarz: Flugdatenschreiber und Cockpit Voice Recorder sind rot oder orangefarben, um sie besser auffindbar zu machen
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... Sicherheitsniveau erreicht hat.

Die ersten Protagonisten, die in größerer Stückzahl am zivilen Himmel zu sehen waren, hießen Ford Trimotor, Douglas DC-3 und Junkers Ju 52. Aus heutiger Sicht primitiv erscheinend, galten sie in den dreißiger Jahren als bahnbrechende Errungenschaften. Heute undenkbar: Eine DC-3 wurde damals gebaut und zugelassen, obwohl die Maschine nur unter optimalen Bedingungen in der Lage war, nach einem Motorausfall sicher zum Flughafen zurückzukehren.

Checklisten wurden Pflicht

Abstürze und schreckliche Zwischenfälle zeigten jedoch, wie verwundbar dieses noch junge Verkehrsmittel war. Und es entstand die Denkweise, die bis heute das Erfolgsgeheimnis der Branche ist – die Luftfahrt begann, aus ihren Fehlern zu lernen.

Und: Sie gab sich selbst strikte Regeln. 1938 entstand in den USA die erste staatliche Luftfahrtbehörde, das Civil Aeronautics Board der USA.

Zeitgleich gab es eine bahnbrechende technische Entwicklung: Kreiselinstrumente, allen voran der Künstliche Horizont, ermöglichen es Piloten, ohne Sicht auf den Horizont auch in Wolken die Fluglage zu erkennen. Diese Wetterunabhängigkeit trug ganz wesentlich zum Erfolg der Airlines bei.

Es waren kleine Schritte, mit denen aus jedem Unfall gelernt wurde: 1935 verunglückte der Prototyp des Bombers Boeing B-17 nahe Dayton, Ohio, weil die beim Parken angebrachten Verriegelungen der Steuerflächen vor dem Start nicht entfernt worden waren. In der Folge wurde die Verwendung von Checklisten verbindlich eingeführt.

Immer wieder wurden technische Neuerungen auch zu einer bisher ungekannten Unfallursache. So läutete der erste in Serie gebaute Passagierjet, die De Havilland DH.106 Comet, 1949 zwar eine neue Ära der Luftfahrt ein. Doch die Ingenieure hatten sich in unbekanntes Territorium gewagt. 1953 und 1954 fielen gleich drei Comet der Fluggesellschaft BOAC mitsamt Passagieren vom Himmel. Die Luftfahrt war geschockt. Der Stolz Britanniens musste am Boden bleiben. Es folgte eine in ihrem Umfang bisher nie dagewesene akribische Bergung, Analyse und Ursachenforschung, die in ihrer Methodik bis heute nachwirkt.

Aufklärung um jeden Preis

Die Klärung der Ursachen wurde jedem Kostenargument untergeordnet. Es wurde eigens ein 30 Meter langes Schwimmbecken errichtet, in den man den Rumpf einer Comet platzierte. So ließ sich die Ermüdung des Materials während tausender Flüge simulieren. Schließlich zeigte sich: Die größeren Flughöhen der Comet bewirkten eine erhöhte Belastung an genieteten Rumpfelementen, die zum Bruch führte. Die Comet musste zum Teil neu konstruiert werden. Erst 1958 wurde mit der Comet Mk IV der kommerzielle Flugbetrieb wiederaufgenommen. Zu diesem Zeitpunkt waren längst andere Hersteller in die Bresche gesprungen und hatten aus den Fehlern der Briten ihre Schlüsse gezogen. Der Markteintritt von Boeing 707 und Douglas DC-8 läutete gleichzeitig das Ende der Comet ein.

Dennoch war die Zahl der Unglücke damals hoch. Man stelle sich vor, heutzutage würde beinahe jede Woche ein Passagierjet einer namhaften Airline verunglücken. Wer würde überhaupt noch fliegen? Doch die Risikoeinschätzung der damaligen Zeit, in der es auch noch keine Gurtpflicht im Auto gab, war eine andere. Dem entgegen stand ein nie gekannter Boom an Passagieren, da der wirtschaftliche Aufschwung ebenso wie neue Flugzeugmuster bewirkten, dass Fliegen nicht mehr nur der Elite vorbehalten war, sondern sich breitere Bevölkerungsschichten eine Flugreise leisten konnten. Es entstand die Charterfliegerei zu Urlaubszielen.

Bahnbrechend für die Unfalluntersuchung wurde Mitte der sechziger Jahre der Flugdatenschreiber eingeführt. Für ihn hat sich in den Medien unglücklicherweise die Bezeichnung „Black Box“ durchgesetzt, auch wenn die Geräte zur besseren Auffindbarkeit in Leuchtfarben lackiert sind.

Auslöser war der tödliche Absturz einer Fokker F27 der Trans Australia Airlines, die sich 1960 nahe Mackay in den Boden rammte. Warum alle 29 Insassen sterben mussten, blieb im Dunkeln. Daraufhin führte zunächst Australien, dann die restliche Welt dieses Gerät ein, das ein paar Jahre später durch den Stimmenrekorder (Cockpit Voice Recorder) ergänzt wurde. Beide sind seitdem unbestechliche Hauptzeugen für jede Unfallrekonstruktion. Jetzt konnte, bildlich gesprochen, endlich das Flugzeug erzählen, was passiert war.

„Fail safe“ war inzwischen das Gebot der Konstrukteure geworden – zu Deutsch Redundanz: Lebenswichtige Systeme wie die Hydraulik oder bestimmte Fluginstrumente waren gleich mehrfach verbaut – für den Fall, dass ein System ausfällt. Die Technik wurde zuverlässiger, gleichzeitig rückte aber der Faktor Mensch als Risiko in den Fokus.

Grauenhaft verdeutlicht dies das wohl schlimmste Flugunglück der Geschichte, als 1977 zwei vollbesetzte Jumbos auf der Ferieninsel Teneriffa bei Nebel kollidierten und 583 Menschen in den Tod gerissen wurden. Die Technik hatte funktioniert, doch der startende Pilot war unter Zeitdruck und missachtete elementarste Sicherheitsregeln.

Nur ein Jahr später gab es erneut einen haarsträubenden Unfall einer DC-8 in Portland, Oregon. Dort ließ sich die Crew so viel Zeit bei der Analyse eines Fahrwerk-Problems, dass schließlich die Tanks leer waren und die Maschine im Segelflug in einem Wohngebiet niederging. Dass hierbei 179 der 189 Insassen überlebten, kam einem Wunder nahe.

Teamarbeit ist sicherer

Dieses Unglück war quasi das Startsignal für den Siegeszug des bis heute angewandten Konzept des Crew Ressource Managements (CRM). Statt der vorherrschenden Philosophie, dass der Kapitän Alleinherrscher an Bord ist und seine Entscheidungen von jüngeren Kollegen unwidersprochen auszuführen sind, wurde fortan als Team gearbeitet, in dem jede Stimme Gewicht hat. Bei der CRM-Ausbildung wird genau das gezielt trainiert. Das Prinzip half viele Gefahrensituationen zu entschärfen und hat wohl tausende Menschenleben gerettet.

Kaum eine Innovation wurde von Piloten so skeptisch bewertet wie das, was sich als ein Meilenstein der Sicherheitsevolution herausstellen sollte: die Einführung des Airbus A320, einem von Bordrechnern überwachten Flugzeug, dass auf sich selbst aufpasst und Fehler des Piloten zu einem großen Teil korrigiert. Eine Maschine fliegt besser als ein Mensch? Das war für manche ein bis heute unvorstellbarer Angriff auf den Heldenmythos, der Piloten immer noch umgibt.

Zuverlässige Technik rückt den Menschen als Risikofaktor in den Fokus

Und tatsächlich gab es in den Anfangsjahren schlimme Unglücke, die auf Kinderkrankheiten mit den automatischen Systemen und vor allem auch dem Umgang der Menschen im Cockpit damit beruhten. Doch inzwischen ist klar, dass die Automatisierung vor allem deutlich mehr Sicherheit brachte. Konnten die Airbusse trotzdem immer noch verunglücken ? Ja, aber die Wahrscheinlichkeit typischer Pilotenfehler ist enorm gesunken.

Doch es gab auch immer wieder Rückschläge. In den neunziger Jahren zeigte sich eine beunruhigende Serie von katastrophalen Flugzeugunglücken im asiatisch-pazifischen Raum. Fast alle waren auf mangelndes Teamwork im Cockpit zurückzuführen. Auch viele Jahre nach der Einführung von CRM taten sich einige Kulturen schwer, moderne Ausbildungsstandards zu akzeptieren. Die asiatische Kultur der unantastbaren Autorität des Älteren bei gleichzeitig nur minimaler Kommunikation unter Piloten trug nachweislich zu Hunderten von Unfalltoten bei. Doch auch hier änderten sich die Dinge, und notorisch unfallgeplagte Carrier wie China Airlines aus Taiwan oder Korean Air haben mittlerweile eine Unfallstatistik, die den großen Airlines in Europa oder den USA in nichts nachsteht.

Auch die Schnittstelle zwischen Sicherheitstechnik und Mensch sorgt immer wieder für Probleme. So ist eine der großen Innovationen zur Vermeidung von Zusammenstößen in der Luft das Traffic Collission Avoidance System, kurz TCAS. Es ermöglicht einen Austausch von Positionsdaten zwischen Flugzeugen und meldet sich, sobald es eine potenzielle Konfliktsituation mit einem anderen Flugzeug errechnet hat. Die TCAS-Geräte beider Verkehrsteilnehmer sprechen sich dabei sozusagen miteinander ab und geben konkrete Ausweichempfehlungen: Der eine bekommt zum Beispiel eine Aufforderung zu steigen, während der andere eine Sinkanweisung erhält.

Ausgeführt werden muss dies jedoch vom Piloten selbst. Der muss ohne Nachdenken auf die Anweisung der Technik reagieren – was sich 2002 in einem tragischen Unfall über Deutschland zeigte. Eine russische Crew folgte bei Überlingen nicht dem TCAS-Gerät, sondern den gegenteiligen Anweisungen des Fluglotsen und kollidierte mit einem DHL-Frachtjet. Alle 71 Menschen an Bord beider Flugzeuge kamen ums Leben. Es gibt jedoch hunderte Fälle, in denen TCAS eine drohende Kollision am Himmel entschärfte.

Neben dem Faktor Mensch als größtem Risiko gab es aber immer noch technische Probleme, die teils lange Jahre unentdeckt blieben. So explodierte 1996 eine 25 Jahre alte Boeing 747 der TWA nur zwölf Minuten nach dem Start in New York. Den Sturz in den Atlantik überlebte keiner der 230 Menschen an Bord. Jahrelange akribische Wrackuntersuchungen führten die Experten auf ein Problem im mittleren Treibstofftank, der zwar leer war, in dem sich aber noch Treibstoffdämpfe befanden, die sich durch einen Kurzschluss entzündeten. In der Folge wurden neue Vorschriften für den Bau von Flugzeugtanks erlassen, das Problem tauchte nicht mehr auf.

9/11 – eine Zäsur

Die wohl nachhaltigste Zäsur in der weltweiten Sicherheitskultur waren die Attentate am 11. September 2001. Nichts war danach mehr so wie vorher. Das Cockpit wurde zur Festung. Massive Kontrollen vor jedem Abflug und ständig alarmbereite Abfangjäger, die sofortigen Startbefehl bekommen, wenn ein Flugzeug keinen Funkkontakt mehr hat, waren die Folge.

Doch inzwischen ist das allgemeine Niveau der Sicherheitskontrollen so hoch, dass es angemessen ist, von einem praktischen Ende von Entführungen und Terrorakten in der Zivilluftfahrt zu sprechen. Heute gibt es keinen Vergleich mehr zu den sechziger und siebziger Jahren, als Entführungen beinahe an der Tagesordnung waren.

Dennoch fehlt der Menschheit manchmal das Gefühl dafür, wie groß die Distanzen wirklich sind, die moderne Luftfahrt in nur wenigen Stunden verbindet. So ist das Verschwinden von Flug MH 370 am 8. März 2014 bis heute ungeklärt. Die Boeing 777 mit 227 Passagieren an Bord verschwand über riesigen Wasserflächen, in denen eben bis heute spurloses Verschwinden möglich ist.

Technologische Innovationen und das Grundprinzip „Safety First“ haben in einem Zeitraum von nur hundert Jahren aus fliegenden Kisten ein ausgereiftes Massentransportmittel gemacht. Milliarden Menschen vertrauen heute alljährlich der Fliegerei. Man braucht sehr lange, um sich so ein Vertrauen zu erarbeiten – und kann es doch im Nu wieder verlieren.

Umso schlimmer ist es, wenn das eigentlich über allem stehende Safety-First-Prinzip zugunsten von Profitmaximierung mit Füßen getreten wird. Doch anders kann man den Fall der Boeing 737 MAX wohl nicht bewerten. Letztlich handelt es sich wohl auch hier um menschliches Versagen – wenn auch nicht im unmittelbaren Flugbetrieb.

Profit gegen Sicherheit

Im Oktober 2018 und im März 2019 verloren jeweils die Piloten von fabrikneuen Boeing 737 MAX 8 im Steigflug die Kontrolle über ihre Flugzeuge. 346 Menschen kamen bei den Unglücken in Indonesien und Äthiopien zu Tode. Die Folge war, dass hunderte 737 MAX fast zwei Jahre lang am Boden bleiben mussten.

Ein technisches System namens MCAS stellte sich als Ursache heraus, das ohne die sonst übliche Redundanz konstruiert worden ist. Offenbar hatte Boeing die Warnungen eigener Ingenieure in den Wind geschlagen, um die MAX-Familie möglichst rasch auf den Markt bringen und dem Erfolg der A320neo-Familie Paroli bieten zu können. Auch die US-Luftfahrtbehörde FAA wurde dafür kritisiert, Boeing zu viel Spielraum bei der Zertifizierung der eigenen Systeme gelassen zu haben.

Das Vertrauen in die Sicherheit der neuen Boeing 737 MAX und in die Neutralität der FAA war nachhaltig erschüttert. Es hagelte Stornierungen von MAX-Bestellungen. Zwar wurde das fehlerhafte Kontrollsystem entschärft, jedoch war der Ruf dieses Flugzeugs bei vielen Airlines unrettbar beschädigt. Bis heute verweigert China den Betrieb dieses Flugzeugs.

Inzwischen herrscht wieder Krieg in Europa. Ein Einfluss auf die Sicherheit der Luftfahrt ist wahrscheinlich. Denn das Wirtschaftsembargo gegen den Aggressor Russland betrifft auch Flugzeuge, deren Ersatzteile und die Wartung. Schließlich bestehen die Flotten russischer Fluglinien inzwischen zu 90 Prozent aus westlichen Maschinen. Russland hängt von globalen Lieferketten für Ersatzteile seiner Airbus- und Boeing-Flugzeuge ab. Westliche Spezialisten für Wartung und Reparaturen kommen ebenfalls nicht mehr ins Land. Und doch bemühen sich Aeroflot & Co., zumindest im Inland ihre Linienflüge so gut es geht abzuwickeln. Mitunter werden wohl Maschinen mit nur teilweise funktionierenden Instrumenten in die Luft geschickt; andere Flugzeuge werden als Ersatzteilspender kannibalisiert.

Diese Kriegsfolgen zulasten der Sicherheit veranlassten Airbus-Chef Guillaume Faury unlängst zu einer sorgenvollen Aussage was den technischen Zustand der mehrere hundert Flugzeuge starken Flotten angeht. Man kann nur hoffen, dass sich die nationalen Flugaufsichtsbehörden, die Airlines und die Piloten im Zweifelsfall zur Stilllegung nicht mehr flugtauglicher Maschinen entscheiden, statt sie trotz diverser Mängel in den russischen Himmel zu entsenden.

Die Fliegerei ist und bleibt das sicherste der weltweiten Verkehrssysteme. Die Branche hat lebenslanges Lernen zum Wohle aller Menschen, die ihr Leben einem Verkehrsflugzeug anvertrauen, wie keine zweite verinnerlicht. Das ist und bleibt ihr größtes Erfolgsgeheimnis.

Jan-Arwed Richter