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Maßnahmen bei MRSA in der Geburtshilfe


Kinderkrankenschwester - epaper ⋅ Ausgabe 3/2019 vom 11.03.2019

Einleitung

Staphylokokken sind nicht bewegliche, grampositive, fakultativ pathogene Bakterien, die für gewöhnlich die Schleimhäute des Oropharynx beim Menschen besiedeln. Die höchste Pathopotenz besitzt Staphylokokkus (S) aureus als typischer Eitererreger. Gefürchtet sind sie als Erreger postoperativer Wundinfektionen und schwerer Septikämien [1].

Kurz nachdem Methicillin (heute gleichzusetzen mit Oxacillin oder Flucloxacillin) als Standardantibiotikum zur Behandlung von S. aureus-Infektionen eingeführt worden war, wurden 1961 bereits die ersten gegen Methicillin Resistenten Staphylococcus Aureus Stämme ...

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... entdeckt (daher die Bezeichnung MRSA) [14]. Die Besonderheit der Methicillin-Resistenz liegt darin, dass sie mit einem Wirkungsverlust aller ß-Lactam-Antibiotika (Penicilline, Cephalosporine und Carbapeneme) sowie zunehmend weiterer Antibiotikaklassen (Chinolone, Makrolide, Lincosamide, Tetracycline) verknüpft ist.

Dies schränkt die Therapieoptionen zunehmend ein und hat zur Folge, dass schwere Infektionen mit MRSA eine höhere Sterblichkeit nach sich ziehen als solche mit Methicillin-empfindlichen Staphylokokken. Der effektivste Ansatz zur „Bekämpfung von MRSA“ ist daher immer noch die Verhinderung der Ausbreitung durch entsprechende Schutzmaßnahmen [23].

Die EARS-NET MRSA Daten zeigen zwar für Deutschland seit 2012 einen leicht rückläufigen Trend für MRSA [4], dennoch hat die epidemiologische Bedeutung dieses Erreger nicht abgenommen. Methicillin-resistente Staphylokokken stellten viele Jahre ausschließlich für Patienten im Krankenhaus ein Problem dar. Man bezeichnete diese nosokomiale Infektionen als Hospital-acquired MRSA (HAMRSA).

Dies hat sich weltweit in den letzten Jahren deutlich geändert. Durch das Auftreten sogenannter Community-acquired MRSA (CA-MRSA) hat das Infektionsrisiko nun auch jüngere, immunkompetente Patienten außerhalb von Gesundheitseinrichtungen erreicht [2]. Seit 2004 wird auch über zunehmend MRSA kolonisierte landwirtschaftliche Nutztiere und damit im Zusammenhang stehende Infektionen beim Menschen berichtet – sogenannte Livestock associated MRSA (LA-MRSA) Stämme.

Das Nationale Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen (NRZ) gibt für das Jahr 2017 die Gesamtprävalenz für MRSA aller Patienten bei der stationären Aufnahme im Krankenhaus mit 0,79 % an, was durchaus einen Analogieschluss zu Schwangeren zulässt [2]. In einer amerikanischen Studie wird die Prävalenz von MRSA in der Spätschwangerschaft dagegen auf 16,6 % [6] geschätzt. Der Anteil von CA-MRSA variierte dabei zwischen 0,1 % und 17 % [4].

Screening

Als Screening wird die aktive Suche – unabhängig von klinischen Symptomen – nach MRSA-besiedelten Personen bezeichnet [2]. Ziel des Screenings ist die Detektion asymptomatischer MRSA-Träger, um durch Einleitung von über die Basishygiene hinausgehende Hygienemaßnahmen und Dekolonisationsmaßnahmen eine Transmission zu verhindern [2]. Ein weiterer Effekt kann hierbei sein dass, falls erforderlich, eine erregerbezogene Auswahl des Antibiotikums vorgenommen werden kann [4].

Beim Screening werden Abstrich-Untersuchungen an definierten Prädilektionsstellen – üblicherweise Nasenvorhöfe, Rachen, Perineum und Leiste sowie ggf. vorhandenen Wunden – empfohlen. Die Effektivität eines risikobezogenen MRSA-Screenings bei Schwangeren mit elektiver Schnittentbindung bezüglich der Reduktion der infektiösen Morbidität der Mutter ist unklar und somit derzeit nicht empfohlen [4].

Bei bekanntem MRSA-Trägerstatus der Schwangeren empfiehlt das RKI zusätzlich Abstriche aus dem Genitalbereich zu entnehmen [1]. Neugeborene von MRSApositiven- Müttern sollten ebenfalls auf MRSA untersucht werden. Hier umfasst die Abstrich-Serie Nase, Rachen, Nabel und Anus ggf. auch Wunden.

Bei allen Abstrichen ist der kulturelle Nachweis des Erregers der Goldstandard.

Risiko für Mutter und Kind

Da Staphylokokken die Plazenta nicht passieren und es sich bei der Mehrzahl der Schwangeren um gesunde immunkompetente Frauen handelt [4], besteht primär für die Mutter und das ungeborene Kind bei einer asymptomatischen Kolonisation der Mutter keine Gefahr.

Bisherige Untersuchungen haben gezeigt, dass es nur selten zu einer vertikalen Transmission von MRSA zwischen Mutter und Kind kommt [12+13]. So lagen die MRSA-Besiedlungsraten bei reifen, gesunden Neugeborenen mit kolonisierten Müttern in einer amerikanischen Untersuchung zwischen 0,6 und 3,6% [12+13]. Es ergibt sich hieraus in keinem Fall die Indikation zu einer Antibiotikaprophylaxe oder gar zu einer Sectio [11].

Einerseits gehören MRSA in den USA inzwischen zu den am häufigsten nachgewiesenen Erregern bei der Mastitis puerperalis (67% aller schweren Mastitiden) und bei Wundinfektionen nach Sectio [3 + 6].

Andererseits konnte für Deutschland in einer, zwei große Kliniken umfassenden Untersuchung des LGL Bayern, kein signifikant erhöhtes Infektionsrisiko für Wundinfektionen, postpartale Mastitis oder Harnwegsinfektionen für MRSA-tragende gesunde Schwangere gegenüber MRSAfreien Graviden nachgewiesen werden.

CA-MRSA spielt derzeit in Deutschland noch eine untergeordnete Rollen [4]. Aber gerade deswegen sollte hier mit Blick über den Atlantik, präventiv ein großzügiges mikrobiologisches Monitoring (Screening) erfolgen.

Dekolonisation

Sowohl vor als auch nach der Entbindung sollte keine routinemäßige Sanierung einer asymptomatischen Kolonisation erfolgen [4]. Die Dekolonisation von Scheide und Nasen-Rachenraum vor der Entbindung kann risikoabhängig erwogen werden. Obwohl es – sowohl bei vaginaler als auch bei Schnittentbindung – intrapartum zu Wundinfektionen oder Transmission auf das Neugeborenen kommen kann, gibt es für eine routinemäßige Dekolonisation derzeit keine ausreichende Evidenz. Es bleibt somit eine fachärztliche Einzelentscheidung im Hinblick auf die Schutzziele [4].

Gleiches gilt für das gesunde, reife Neugeborene. Auch hier gibt es keine Evidenz für routinemäßige Sanierungsmaßnahmen[4].

Besteht jedoch für Mutter und/oder Kind eine medizinische Indikation zur Sanierung, müssen beide gemeinsam dekolonisiert werden [11]. In diese Entscheidung ist immer auch ein Pädiater unter Berücksichtigung einer sorgfältigen Umgebungsanamnese mit einzubeziehen. Hier ist ggf. das Screening auf Kontaktpersonen auszuweiten [11].

Die MRSA-Dekolonisation sollte, sofern indiziert, auch bei der Schwangeren und dem Neugeborenem – gemäß KRINKO Empfehlung [4] – als Maßnahmenbündel, bestehend aus Dekolonisierung von Nase, Rachen, Haut (ggf. Wunde), Haare und Umgebung umfassen. Sowohl in der Schwangerschaft und Stillzeit, als auch beim Neugeborenen können jedoch die bekannten Aseptika bzw. Antibiotika auf Grund der meist fehlenden Herstellerfreigaben nur mit Einschränkungen eingesetzt werden (s. Tabelle 1).

So gibt beispielsweise GlaxoSmithKline an, dass Mupirocin-Nasensalbe® bei Säuglingen aufgrund einer potentiellen Aspirationsgefahr [18] nicht angewendet werden soll. Braun schränkt die Behandlung von Neugeborenen mit Polyhexanid-Lösung ein, da hierbei nur ungenügende klinische Erfahrung bestehen. Der Einsatz sollte im Einzelfall nach sorgfältiger klinischer Abwägung erfolgen [19]. Zumindest der Substanz Octenidin von Schülke & Mayr wurde inzwischen der Orphan-Drug-Status für die Indikation „Prevention of late onset sepsis in premature infants of less than or equal to 32 weeks of gestational age“ zugesprochen [20].

Übersicht Antiseptika zur Dekolonisation bei MRSA


Aufklärung und Einbindung der Mutter

Unabhängig von der Entscheidung für oder gegen eine Sanierung müssen die Mutter (und ggf. das Umfeld) über den MRSA-Befund aufgeklärt werden und die Bedeutung der Besiedlung für die Schwangerschaft erläutert werden. Es ist Aufgabe des behandelnden Arztes die Sorgen der Mutter ernst zu nehmen, ihr aber gleichzeitig zu vermitteln, dass für normale Schwangerschaftsverläufe und gesunde Neugeborene kein Risiko besteht (siehe oben).

Ergänzend kann eine Beratung durch den Krankenhaushygieniker angeboten werden.

Barriere-Maßnahmen

Bei einem positiven Nachweis von MRSA sind die etablierten Barriere-Maßnahmen einzuleiten. Die hygienischen Maßnahmen der stationären Versorgung der Mutter vor und nach der Geburt sind identisch mit denen von nichtschwangeren Patientinnen (s. jeweiliger Hygieneplan der Klinik).

Nach Abschluss einer Untersuchung müssen alle patientennahen Kontaktflächen mit einem geeigneten VAH-gelisteten Desinfektionsmittel desinfiziert werden (s. hausinterner Hygieneplan). Wenn auf Grund eines respiratorischen Infektes (durch Aerosolbildung) ein erhöhtes Transmissionsrisiko besteht, müsste die Patientin möglichst primär einen Mundnaseschutz tragen und die Desinfektionsmaßnahmen entsprechend dem Kontaminationsgrad erweitert werden.

Im Bereich des Kreißsaals sollten die Patientinnen und ihre Angehörigen sich nur in dem ihnen zugewiesenen Raum aufhalten. Nicht benötigte Gegenstände sollten zuvor entfernt werden, um die abschließende Desinfektion zu erleichtern. Die Hygienemaßnahmen intrapartum entsprechen denen einer ambulanten körperlichen Untersuchung, d.h. Hebammen und Ärzte tragen eine persönliche Schutzausstattung (Einmalkittel, Mund-Nasenschutz und keimarme Handschuhe). Manche Autoren empfehlen auf Grund des erhöhten Übertragungsrisikos (Sekretbelastung) im Kreißsaal zusätzlich auch das Tragen von Hauben. Sofern ein Toilettenstuhl oder Steckbecken genutzt werden kann, ist keine separate Toilette erforderlich. Auf die Durchführung von Wassergeburten sollte auf Grund der konstruktionsbedingt schwierigen Desinfektion der Wannen und des durch das Wasser deutlich erhöhten Transmissionsrisikos u. E. verzichtet werden. Die Nutzung von sogenannten Entspannungswannen (= reguläre Badewannen) ist bei sichergestellter suffizienter Desinfektion – inklusive Block des Siphons [15] – nach der Nutzung zulässig.

Die abschließende Desinfektion erfolgt auch hier gemäß dem Hygieneplan des Hauses mit einem geeigneten VAH gelisteten Desinfektionsmittel. Die Herstellerangaben zu Konzentration und Einwirkzeit sind zu beachten. Insbesondere muss bei der Anwendung in Wannen die volle Einwirkzeit abgewartet werden, bevor die Wanne erneut genutzt werden kann. Die Abtrockenzeit allein ist hier nicht ausreichend [15].

Neugeborenes

Das Neugeborene einer MRSA-Trägerin muss isoliert werden. Das sollte beim gesunden Kind in Form von Roomingin erfolgen, d. h. Mutter und Kind werden in einem Zimmer untergebracht [11]. Familienmitglieder müssen vom Pflegepersonal über die notwendigen Hygienemaßnahmen beim Betreten und Verlassen des Zimmers, sowie das Anlegen der PSA (entsprechend dem hausinternem MRSA-Standard) belehrt werden. Sollte das Neugeborene überwachungspflichtig sein, muss es im Kinderzimmer oder der Intensivstation isoliert werden.

Die Schwangere sollte im Zeitraum des Trägerstatus sorgfältig auf eine gute Basishygiene – insbesondere eine ausreichende Händedesinfektion – achten [1]. Die Nabelpflege sollte mit einem Antiseptikum erfolgen (z. B. Octenisept®) [11].

Laktation und Stillen

MRSA-Besiedlungen der Brust bzw. der Brustdrüsengänge der Mutter eines Neugeborenen sind ebenso wie die Übertragung von MRSA auf das Neugeborene in der Literatur beschrieben [1]. Wenn auch andernorts dieses Risiko negiert wird [11], sollte die Entscheidung, ob ein Säugling bei MRSA Besiedlung der Brust der Mutter gestillt werden kann, nach einer Risikoeinschätzung und unter Berücksichtigung der individuellen Gegebenheiten (immunkompetentes reifes Neugeborenes oder unreifes Frühchen) für das Kind durch den behandelnden Gynäkologen und Kinderarzt erfolgen.

Für gesunde reife Neugeborene sieht bspw. die AG MRSA der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Infektiologie das Stillen als sinnvoll an [11], das Abpumpen zum Aufbewahren für spätere Gaben, muss aber in jedem Fall vermieden werden [10 + 11]. Das Stillen sollte im entsprechenden Isolierzimmer erfolgen.

Gegebenenfalls ist nach möglichen Alternativen zu suchen [8 + 9].

Zum Abschluss noch eine eigene Betrachtung aus dem Katholischen Klinikum Mainz (kkm). Das kkm ist ein Krankenhaus der Schwerpunktversorgung mit 597 Betten und einer Mutter-Kind-Station mit 40 Betten. 2013 wurde im kkm ein inhouse- Verfahren zur MRSA-Diagnostik etabliert [22]. Nach schrittweiser Implementierung dieses MRSA-Aufnahmescreenings, Aufnahmescreenings, wurde als letzter Bereich 2017 die Geburtshilfe integriert. Die MRSAAbstriche werden in der Geburtshilfe zumeist bereits einige Wochen vor dem Geburtstermin abgenommen, so dass für die eigentliche Geburt der MRSA-Status bekannt ist. Nachfolgend werden die Ergebnisse für das Eingangsscreening in den ersten 9 Monaten dieser Vollerfassung dargestellt. Im Zeitraum vom 01.01.2018 bis 30.09.2018 wurden bei 2.316 Schwangeren insgesamt 12 positive MRSA-Fälle nachgewiesen. Dies entspricht einer MRSAPrävalenz bei Aufnahme von 0,5 %.

Dies deckt sich mit den Ergebnissen weiterer europäischer Studien (Prävalenz 0,4 % bis 0,8 %) [7]. Köck et al. [21] geben die MRSA-Prävalenz unter der „Normalbevölkerung“ mit 0,7 % an. Das bedeutet, dass statistisch gesehen die Prävalenzrate bei Schwangeren sogar niedriger ist als in der Normalbevölkerung. MRSA stellt somit derzeit für den Bereich der Geburtshilfe in Deutschland das gleiche epidemiologische Risiko dar, wie für die übrigen Bereiche des Krankenhauses (Risikopatienten ausgenommen).

Dennoch besteht vielerorts, bei ansonsten gesunden Neugeborenen und Schwangeren (bzw. Müttern), deutliche Unsicherheit bezüglich der weiteren Vorgehensweise und der möglichen Konsequenzen im Falle eines positiven Screenings. Hier können Checklisten, welche die in diesem Artikel genannten Punkte algorithmisch aufarbeiten, für die notwendige Sicherheit bei den Mitarbeitern sorgen. Ein Beispiel, wie dies umgesetzt werden kann, stellen die Abbildungen 1–4 dar

Der ausführliche Artikel „MRSAManagement – peripartal“ ist in der aseptica (Ausgabe 4/2018), dem Fachmagazin für Krankenaus- und Praxishygiene, erschienen.

Weitere Informationen unter: www.aseptica.com.

Literatur beim Verfasser

VERANTWORTLICHER AUTOR

Dr. med. Karl-Peter Göttmann Katholisches Klinikum Mainz An der Goldgrube 1155131 Mainz