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Maximale Zuwendung, minimale Intensivmedizin


PflegenIntensiv - epaper ⋅ Ausgabe 2/2019 vom 19.04.2019

Pflegerische Versorgung von Frühgeborenen auf der Intensivstation Frühgeborene bedürfen aufgrund der noch nicht ausgereiften Organsysteme häufig einer intensivmedizinischen Behandlung. Die sehr technisch geprägte Umwelt eines Inkubators führt zwangsläufig zu einer Veränderung der sonst intrauterin auf die neurologische Entwicklung wirkenden Reize. Die sich daraus ergebenden Stressoren können sich negativ auf die neurologische Entwicklung des Kindes auswirken. Entwicklungsfördernde Pflege kann hier – zum Wohle des Kindes – effektiv gegenwirken.


Rund 10 % aller Neugeborenen kommen zu früh zur Welt. Per ...

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... Definition werden Kinder, die vor der vollendeten 37. Schwangerschaftswoche (SSW) geboren werden, als Frühgeborene (FGB) bzw.als Frühgeburt bezeichnet.

Foto: Peter Hübbe

Tab. 1

Gefährdungen des Frühgeborenen

Foto: Getty Images/Ondrooo

Besonders die neurologische Entwicklung ist bei FGB häufig defizitär. Folgen können „neurologische (Zerebralparesen) und sensorische Schädigungen (Blindheit, Taubheit), geistige Retardierung, Verhaltensauffälligkeiten und emotionale Probleme sowie ein größeres Spektrum geringfügiger kognitiver und motorischer Störungen“ sein [2].

Empfehlung zur Behandlung eines FGB

Maßnahmen zur Behandlung von FGB sind bei einem Gestationsalter vor der 22. SSW „in der Regel als aussichtslos einzustufen“ [3]. Innerhalb der 22. SSW soll die „Behandlung nur auf ausdrücklichen Wunsch der Eltern, nach […] Beratung im vollen Bewusstsein der hohen Risiken erfolgen. […] Möglichkeiten einer palliativen Therapie [sind zu] erläutern“ [3].

Innerhalb der 23. SSW sollte „mit den Eltern gemeinsam […] über eine lebenserhaltende oder palliative Therapie [entschieden werden]“. Ab dem Beginn der 24. SSW sind die „Überlebenschancen […] so hoch, dass im Regelfall eine lebenserhaltende Therapie anzustreben ist“ [3].

Frühkindliche Gehirnentwicklung: Das frühkindliche Gehirn macht intrauterin eine rasante Entwicklung durch. Eine Zunahme um das Fünffache des Gewichtes, beginnend in der 24. SSW und andauernd bis zur 40. SSW, erfordert einen erhöhten Energiebedarf. Die typischen Gyri und Sulci (Erhebungen und Vertiefungen der Hirnoberfläche) sind bei Kindern in der 23. SSW auf der noch glatten Oberfläche nicht vorhanden. Das EEG weist fast keine Hirnaktivität auf, es kommt einer Nulllinie gleich. Prozesse wie die synaptische Vernetzung von Neuronen und die Myelinisierung von Nervenfasern beschleunigen die Nervenleitgeschwindigkeit. Diese Entwicklung ist stark von äußeren Reizen und weniger von genetischer Prägung abhängig [4].

Zu früh geborene Kinder werden für mehrere Wochen auf einer neonatologischen Intensivstation (neonatal intensive care unit, NICU) behandelt. Sie werden somit aus der schützenden Umgebung des Uterus in die unphysiologische intensivmedizinische Umgebung eines Inkubators verlagert. Diese sehr technisch geprägte Umwelt führt zwangsläufig zu einer Veränderung der sonst intrauterin auf die neurologische Entwicklung wirkenden Reize. Die sich daraus ergebenden Stressoren können sich negativ auf die neurologische Entwicklung auswirken.

So viel wie nötig, so wenig wie möglich

In den 1970er-Jahren etablierte sich das sogenannte „Minimum Handling“ als Strategie, die auf vielen Neugeborenen-Intensivstationen Einzug hielt [5].

Der zugrunde liegende Gedanke, Stress für das FGB durch eine möglichst schonende Behandlung weitestgehend zu reduzieren, wird bis heute auf den meisten NICU von den Pflegenden umgesetzt. Therapeutische und pflegerische Maßnahmen werden auf das unbedingt Notwendige minimiert.

Dem Prinzip „So viel wie nötig, so wenig wie möglich“ entsprechend werden Manipulationen, Pflege und Untersuchungen so angepasst, dass sie das Kind möglichst nicht aufwecken oder zum Schreien bringen. Denn selbst das unkontrollierte Öffnen und Schließen der Inkubatorklappen kann bei FGB zu einer Stresssituation und einer Verschlechterung der Vitalparameter führen. Dies wiederum bedeutet eine Erhöhung des Sauerstoff-und Kalorienverbrauchs [1]. Details zum Konzept des Minimal Handling sind in Tabelle 2 aufgeführt.

Entwicklungsfördernd pflegen

Für die pflegerische Versorgung von FGB ebenfalls bis heute maßgeblich sind Konzepte zur Förderung der Entwicklung des Kindes.

Das im Jahr 1982 erstmals beschriebene Konzept „Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program“ (NIDCAP) fußt auf der Grundannahme, dass sich gewisse „Prozeduren“ auf der NICU negativ auf den Gesundheitszustand eines FGB auswirken können.

NIDCAP ist ein Konzept, das auf der kontinuierlichen Beobachtung von FGB insbesondere vor, während und nach pflegerischen Maßnahmen beruht. Man weiß, dass das Verhalten des Kindes Aufschluss über dessen Hirnfunktion gibt.

Pflegerische Aufgabe ist es, Informationen durch die nonverbale Kommunikation des FGB und dessen Verhalten zu gewinnen. Das FGB wird als „kompetenter Partner“ in die darauffolgende Planung und somit direkt in die Gestaltung der eigenen Versorgung involviert [6].

Auf die gewonnenen Informationen folgt eine individuelle bedürfnisorientierte Anpassung des eigenen Handelns. Eventuell müssen Maßnahmen unterbrochen und auf einen späteren Zeitpunkt verschoben werden. Handlungen, die das Kind als angenehm empfindet, werden hingegen intensiviert [6].

Die Beobachtung des FGB fußt auf den sogenannten 5 Subsystemen:

▀ Autonomie (Hautkolorit, Darmmotorik, Herz-und Atemfrequenz),

▀ Motorik (Muskeltonus, Körperhaltung, Mimik),

▀ Bewussteinsstadien (Schlaf-Wach-Rhythmus, Schreien),

▀ Aufmerksamkeit (Interaktion mit dem Umfeld),

▀ Selbstregulation (Hand-Mund-Koordination, Greifen).

Das FGB besitzt die Fähigkeit, sich in Stresssituationen selbst zu beruhigen und zu trösten. Diese „Selbstregulation“ wird durch die stabile Aufrechterhaltung der Funktionen der 5 Subsysteme unterstützt [7].

Familienintegration hat bei NIDCAP einen hohen Stellenwert [8]. Die Zusammenarbeit mit Eltern ist in der Betreuung des Kindes insofern überaus wichtig. Unerlässlich für die emotionale Entwicklung sollen die Eltern selbst die Bedürfnisse ihres Kindes erkennen und interpretieren lernen [9].

Das Konzept „Entwicklungsfördernde familienzentrierte individuelle Betreuung“ (EFIB) des Zentrums für Kinder-und Jugendmedizin am Universi

Tab. 2

Charakteristika des Minimal Handling

Tab. 3

Prinzipien des Konzepts EFIB

tätsklinikum Heidelberg ist auf eine verbesserte physiologische, neurologische und soziale Entwicklung des FGB hin ausgerichtet. Auch hier gilt es, „störende, sensorische Reize […] zu vermeiden, aber unterstützende entwicklungsfördernde Reize anzubieten“ [6]. „Minimierung der Intensivmedizin auf das unbedingt Notwendige und Maximierung der Zuwendung auf das maximal Mögliche“ – das ist der Grundgedanke des Konzepts. Es beruht auf konkreten Prinzipien, die in Tabelle 3 aufgelistet und erörtert werden.

Enorme Fortschritte

Die Mortalitätsrate von FGB konnte seit den 1960er-Jahren durch die Spezialisierung auf dem Gebiet der Neonatologie und den Fortschritten im Bereich intensivmedizinischer Technologien stark gesenkt werden [4]. Weitere Meilensteine, mit denen die Mortalität von FGB gesenkt werden konnte, stellen die antenatale Lungenreifeinduktion [1] und die Einführung der Surfactant-Therapie vor mehr als 30 Jahren dar [10].

Ergebnis des medizinischen Fortschritts in der Neonatologie ist, dass heute 85 % der sogenannten „Very-low-birthweight infants“ (VLBW: < 1 500 g) überleben – vor einigen Jahrzehnten waren es nur 59 % [8].

Folgeprobleme wie beispielsweise die Bronchopulmonale Dysplasie (BPD) oder ein schlechteres neurologisches Outcome im Vergleich zu reifen NGB geben dennoch weiterhin Anlass zur Besorgnis [10]. Sie bestimmen unmittelbar die Prognose und begründen die Notwendigkeit für weitergehende wissenschaftliche Fragestellungen und darauffolgende evidenzbasierte Untersuchungen.

Positiv anzumerken ist, dass sich von der Mitte des letzten Jahrhunderts bis heute ein gravierender Paradigmenwechsel in der neonatologischen Betreuung vollzog: Eltern durften bis in die 1950er-Jahre weder ihre zu früh geborenen Kinder besuchen noch mit ihnen Kontakt aufnehmen. Lediglich einmal pro Tag war es ihnen erlaubt, sie durch eine Glasscheibe zu betrachten. Man konzentrierte sich auf das reine Überleben und die „körperliche“ Unversehrtheit des Kindes. 1970 war schließlich der Beweis erbracht, dass das Infektionsrisiko eben nicht, wie zuvor angenommen, durch die Anwesenheit der Mutter erhöht wird. Ab diesem Zeitpunkt begann man umzuden-

ken – weg von der reinen Kind-und medizinischtechnischen Fokussierung hin zu einem „entwicklungs-und familienorientierten Pflegeverständnis“. Eltern wurden mit dem Ziel des Kompetenzerwerbes für die poststationäre Versorgung zusehends in die Betreuung bzw. Pflege ihres Kindes integriert [11].

Diese Entwicklung wurde unterstützt durch Konzepte, die auf der Basis dieser neuen Sichtweise entstanden sind. Hierzu zählen die Konzepte NIDCAP und EFIB.

NICU weisen zahlreiche Stressoren für FGB auf

Eine möglichst schonende und entwicklungsfördernde Pflege ist bis heute auf einer NICU unumgänglich, denn eine Intensivstation ist per se kein geeigneter Ort für FGB und weist zahlreiche Risiken und Stressfaktoren auf:

Lärm: Meinl (2015) stellt in seiner Literaturübersicht das Vorhandensein vieler Lärmquellen mit hoher Lärmintensität auf der NICU fest [12]. Empfiehlt die Weltgesundheitsorganisation einen Höchstwert von lediglich 40 –45 dB, so kommt es auf der NICU häufig zu Spitzenwerten von bis zu 125 dB. Solche Lärmpegel werden als nahe der Schmerzgrenze eingestuft. Wird das Fachpersonal hierzu befragt, kann festgehalten werden, dass sowohl die Ausrüstung auf der NICU als auch das eigene Verhalten als Hauptlärmquellen infrage kommen [12].

Gerüche: Ebenso gefährlich für FGB sind unangenehme Gerüche, wie die des Desinfektionsmittels, die zu einer schlechteren zerebralen Oxygenierung führen [2].

Lichtintensität: Im Vergleich zur intrauterinen Umgebung ist das Kind auf der NICU einer 50-bis 200-fach höheren Lichtintensität ausgesetzt [2]. Daraus lässt sich ableiten, dass Licht „einen direkten Einfluss auf die physiologische Stabilität und die Funktion des zentralen Nervensystems des frühgeborenen Kindes“ hat [7, 13].


Weitere sogenannte Stressoren in Bezug auf die Entwicklung des FGB sind [2]:

▀ schmerzhafte invasive Prozeduren,

▀ unreflektierte und unkoordinierte Interventionen von Ärzten und Pflegenden, die zu einem gestörten Schlaf-Wach-Rhythmus führen,

▀Bewegungen lassen sich nicht mehr wie in der intrauterinen Umgebung gestalten lassen,

▀ Windeln, Pflaster, Schläuche und die Sensoren medizinischer Überwachungsgeräte, die zu Entzündungen der vulnerablen Haut des FGB führen können.

Minimal Handling und entwicklungsfördernde Pflege – ein Gegensatz?

Es stellt sich die Frage, ob mit entwicklungsfördernder Pflege und der damit einhergehenden Stressminimierung die neurologische Langzeitprognose von FGB verbessert werden kann.

Festzuhalten ist zunächst: Durch die Implementierung des entwicklungsfördernden Konzepts NIDCAP und der konsequenten Einhaltung der entsprechenden Prinzipien konnten in Studien folgende positive Auswirkungen nachgewiesen werden:

▀ Die Dauer der parenteralen Ernährung ist geringer.

▀ Die Beatmung konnte früher reduziert werden, was auch Begleiterkrankungen wie die pulmonale Dysplasie, Zerebralschäden und Pneumonien senkte.

▀ Erkrankungen wie die NEC (nekrotisierende Enterokolitis), IVH (intraventrikuläre Hämorrhagie), BPD (bronchopulmonale Dysplasie) und ROP (retinopathia praematurorum) treten vergleichsweise weniger häufig auf.

▀ Raschere Zunahme des Körpergewichts, des Längenwachstums und des Kopfumfangs im positiven Sinn.

▀ Verbesserung der motorischen Fähigkeiten, der Aufmerksamkeit, der Eltern-Kind-Beziehung und der Selbstregulationsfähigkeiten.

▀ Die Kinder konnten früher entlassen werden, was auch die Kosten für den Intensivplatz verringerte.

▀ Die Eltern hatten untereinander weniger Stress.

▀ Die Entlassung der Kinder aus dem Krankenhaus war für die Eltern weniger mit Stress verbunden.

▀ Mehr Zufriedenheit des Personals in Bezug auf ihre eigene Arbeit.

Die entwicklungsfördernde Pflege erzeugt neben den nachgewiesenen Kurzzeiteffekten folgende Langzeiteffekte [6]:

▀ verbesserte mentale Entwicklung mit 9–12 Monaten,

▀ verbesserte motorische Entwicklung mit 9–12 Monaten,

▀ verbessertes Langzeitverhalten,

▀ verbesserte Intelligenzentwicklung,

▀ verbesserte Mutter-Kind-Interaktion.

Vergleicht man das Minimal Handling mit den Konzepten entwicklungsfördernder Pflege, ist festzustellen, dass viele Bausteine identisch sind, etwa die Reduktion von Interventionen auf das unbedingt Notwendige.

Die Konzepte NIDCAP und EFIB beschränken sich allerdings nicht nur auf die Vermeidung stressauslösender Maßnahmen, sondern unterstützen und intensivieren zusätzlich die als angenehm empfundenen Situationen: Die Umwelt des FGB wird auf der NICU so angepasst, dass sie wieder mehr den intrauterinen Bedingungen entspricht. Hiermit sollen die Risiken für Stress reduziert und die Entwicklung des FGB positiv beeinflusst werden.

Zentraler Bestandteil der entwicklungsfördernden Pflegekonzepte ist zudem die Integration der Familie und deren Kompetenzentwicklung innerhalb der Versorgung des eigenen Kindes. Auch hier gehen diese Konzepte also deutlich weiter als das Modell des Minimal Handling. Die Effekte sind eindeutig: Entwicklungsfördernde und familienzentrierte Pflege wirkt sich positiv auf die Entwicklung des FGB aus; negative Folgen sind hingegen nicht nachgewiesen.

Selbst in Kliniken, in denen NIDCAP und EFIB nicht in den Stationsalltag implementiert sind, kommen eventuell andere Konzepte zur Anwendung; Beispiele hierfür sind die Basale Stimulation® oder „Kinästhetik Infant Handling“®. Auch bei diesen Konzepten stehen Maßnahmen zur Stressreduktion und Förderung der motorischen und neurologischen Entwicklung im Vordergrund.

Die Prinzipien des Minimal Handling werden auf vielen Neugeborenen-Intensivstationen um basale Elemente entwicklungsfördernder Konzepte ergänzt, z. B. das Abdecken des Inkubators zur Licht-und Lärmreduktion. Auch das Legen des nackten Kindes auf die nackte Brust der Mutter oder des Vaters, die sogenannte Känguru-Methode, ist integrativer Bestandteil in vielen deutschen Kliniken. Allein hiermit lassen sich schon Erfolge wie stabilere Vitalparameter oder eine Gewichtszunahme erzielen.

Verschiedene Autoren sprechen von konkreten positiven Konsequenzen der entwicklungsfördernden Pflege auf die Kurz-bzw. Langzeitentwicklung des FGB. Es existieren jedoch auch Studien, deren Ergebnisse diese vermeintlich positiven Auswirkungen teilweise als „widersprüchlich“ oder als „nicht signifikant“ darstellen“ [2]. Dies ist wohl der Tatsache geschuldet, dass nur Teilbereiche aus den vorgestellten entwicklungsfördernden Konzepten in den Stationsalltag implementiert worden sein könnten.

Es bleibt somit die Frage zu klären, welche einzelnen Maßnahmen bzw. Inhalte aus welchen Konzepten welche konkreten Wirkungen erzielen? Existiert das Minimal Handling als alleinstehendes Konzept in deutschen NICU oder muss davon ausgegangen werden, dass hauptsächlich Mischformen einzelner Modelle zur Anwendung kommen? Kann in Studien damit überhaupt die „entwicklungsfördern-de Pflege“ der „konventionellen Pflege“ gegenübergestellt, geschweige denn diese miteinander verglichen werden?

Die neurologische Entwicklung ist zweifellos von vielen weiteren Faktoren abhängig, die erst nach der NICU auf das FGB einwirken (z. B. der soziale Status oder die Intelligenz der Eltern). Spätere Tests zur Langzeitentwicklung müssten daher auch solche Parameter berücksichtigen.

Kind und Eltern profitieren von entwicklungsfördernder Pflege

Einerseits deutet die aktuelle Studienlage auf eine positive (neurologische) Entwicklung des FGB durch die Anwendung von EFIB hin, andererseits bleibt dieses Gebiet sicherlich Gegenstand weiterer Forschung.

Festzuhalten ist, dass weder NIDCAP noch EFIB keine nachgewiesenen negativen Folgen auf die Entwicklung von FGB haben. Lediglich einige Untersuchungsergebnisse bzgl.der positiven Auswirkungen wurden in Frage gestellt. Viele Studien unterstreichen den Vorteil der beiden Konzepte, primär in Bezug auf die (neurologische) Entwicklung des FGB aber auch auf die Stressreduktion innerhalb der Familie. Ferner ist die Arbeitszufriedenheit des Personals erhöht und folglich die Fluktuation des intensivmedizinischen Pflegepersonals reduziert.

Mit der Implementierung von NIDCAP sind allerdings hohe Kosten für bspw. Mitarbeiterschulungen oder Umbaumaßnahmen verbunden. Ob sich diese Maßnahmen durch die Umsetzung auf lange Sicht rechnen, wird die Zukunft zeigen.

Zusammenfassend ist festzuhalten, dass entwicklungsfördernde und familienzentrierte Konzepte der ganzheitlichen Betreuung eines Frühgeborenen und seiner Eltern zuträglich sind. Zumindest eine Teilimplementierung sollte daher auf allen Neugeborenen-Intensivstationen in Erwägung gezogen werden.


[1] Maier, R. F.; Obladen, M. (2011): Neugeborenenintensivmedizin. 8. Auflage, Berlin, Heidelberg: Springer


[2] Huppertz-Kessler, C. J.; Verveur, D.; Pöschl, J. (2010): Intensivmedizinisches Reizumfeld und Stressoren – welchen Einfluss haben sie auf die Gehirnentwicklung frühgeborener Kinder? In: Klinische Padiatrie, Ausgabe 222, S.236–242


[3] Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften. S2k-Leitlinie: Frühgeborene an der Grenze der Lebensfähigkeit. 12/1998, Überarbeitung: 04/2014. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/024–019l_S2k_Frühgeburt_Grenze_Lebensfähigkeit_2014–09.pdf, Zugriff: 2.11.2016


[4] Messall A.; Löscher D.; Rohrbach C. (2013): Fachpflege Neonatologische und Pädiatrische Intensivpflege. 2. Auflage, München: Elsevier


[5] Speidel B. D. (1978): Adverse effects of routine procedures on preterm infants. In: The Lancet, Volume 311, S. 864/865, doi: 10.1016/S0140–6736(78)90204–0


[6] Verveur, D.; Frey, S.; Pöschl, J. (2008): Entwicklungsfördernde Pflege Frühgeborener, in: Heilberufe, Ausgabe 6, S. 29–31, doi: 10.1007/s00058–008–0094-y


[7] Rist, S. (2011): Plädoyer für NIDCAP in Deutschland. In: Intensiv, Ausgabe 19(5): S. 254–258, doi: 10.1055/s-0031–1281475


[8] Westrup, B. (2007): Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program (NIDCAP) – Family-centered developmentally supportive care. In: Early Human Development, Ausgabe 83, S. 443–449, doi: 10.1016/j.earlhumdev. 2007.03.006


[9] Tesch, B. (2009): NIDCAP®/WEFIB und die Evaluierung des Implementierungsprozesses an den neonatologischen Stationen im Wiener AKH, Diplomarbeit, Wien


[10] Herting, E. (2010): Therapie II: Surfactant Behandlung – Aktuelle Bestandsaufnahme, in: Klinische Pädiatrie 2010; 222 – HV_38, doi: 10.1055/s-0030–1261333


[11] Carlitscheck, J.C. (2013): Familienzentrierte Betreuung in der Neonatologie – Situationsanalyse und Zukunftsperspektiven, Dissertation, Köln


[12] Meinl, R. (2015): Lärm auf Neugeborenen-Intensivstationen. In: Pflegewissenschaft, Ausgabe 8/2015, S. 28–31


[13] VandenBerg, K. A. (2007): Individualized developmental care for high risk newborns in the NICU: A practice guideline, in: Early Human Development, Ausgabe 83, S. 433–442, doi:10.1016/j.earlhumdev. 2007.03.008

Andreas Whitley ist Leiter der Fachweiterbildung Intensivpflege und Anästhesie/ Pädiatrische Intensivpflege und Anästhesie am Universitätsklinikum des Saarlandes. Mail: andreas.whitley@uks.eu