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Medikamente gegen Schlafstörungen: Kleine Helfer und falsche Freunde


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ÖKO-TEST Magazin - epaper ⋅ Ausgabe 10/2022 vom 22.09.2022
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Bildquelle: ÖKO-TEST Magazin, Ausgabe 10/2022

Prof. Ingo Fietze von der Berliner Charité ist überzeugt, dass es in Zukunft gar keine starken Schlafmittel mehr brauchen wird. In zehn Jahren, so glaubt er, können sich Menschen mit chronischen Schlafstörungen eine Elektrode auf die Stirn kleben, den Knopf auf einer Fernbedienung drücken und schlafen sofort ein.

Solch eine „Neurostimulation“ wird bei Mäusen schon praktiziert und in den USA ist gerade der erste Kopf hörer zugelassen worden, der mittels akustischer Wellen zum Einschlafen verhelfen soll. Das mag beängstigend „ferngesteuert“ klingen. Für manche von Fietzes Patienten dürfte es eine Erlösung sein – wenn es denn funktioniert. Denn er behandelt im schlafmedizinischen Zentrum der Charité auch die Verzweifeltsten unter den Verzweifelten. Schlaflose, die aus der ganzen Republik zu ihm kommen, weil sie mit ihrer Weisheit am Ende sind.

In Normalfall sollten sich Patientinnen und Patienten ...

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... allerdings in einem sehr viel früheren Stadium ihrer Schlafstörungen bei einem Hausarzt oder in seiner Ambulanz vorstellen – nämlich bereits, wenn die Probleme länger als vier Wochen andauern. Manchen von ihnen helfen dann schon einfache Tipps zur Schlafhygiene oder eine kognitive Verhaltenstherapie. Erst wenn nichts davon anschlägt, beginnen Fietze und sein Team mit der Verordnung von Medikamenten und arbeiten sich dabei wie auf einer Treppe hinauf: von pflanzlichen Mitteln auf der ersten Stufe bis zu den verschreibungspflichtigen Z-Substanzen ganz am oberen Ende.

PFLANZLICHE MITTEL

Der Heilkräuter-Garten hält eine ganze Palette an pflanzlichen Mitteln bereit, die traditionell als Einschlafhilfen gehandelt werden: Melissenblätter, Hopfenzapfen und Passionsblumenkraut sollen beruhigend wirken, Baldrianwurzel zusätzlich den Schlaf anstoßen. Der Vorteil all dieser Pflanzen, die einzeln oder in Kombi-Präparaten erhältlich sind: Sie machen weder abhängig noch ist mit Nebenwirkungen zu rechnen.

Für Menschen mit beginnenden oder leichten Schlafproblemen können sie also ein guter Anfang sein. Allerdings ist die Studienlage zur Wirkung dieser Mittel auch mehr als dünn. Am besten erforscht und auch am gängigsten sind Baldrian-Präparate. Es gibt sie als Trockenextrakte, Tees, Tinkturen oder Pulver. Baldrian macht zwar nicht unmittelbar müde, ihm wird aber nachgesagt, dass er dabei helfen kann, sich von den Geschehnissen des Tages abzugrenzen und den Geist zur Ruhe zu bringen. ÖKO-TEST untersuchte zuletzt 2016 pflanzliche Schlafmittel mit dem Wirkstoff Baldrian. Unser Gutachter, der pharmazeutische Chemiker Prof. Manfred Schubert-Zsilavecz von der Goethe-Uni Frankfurt, bestätigt auch heute noch sein verhaltenes Urteil von damals: Von Baldrianzubereitungen seien keine Sofortwirkungen wie von verschreibungspflichtigen Mitteln zu erwarten, so interpretiert er die seither unveränderte Studienlage. „Besserungen, ergeben sich – wenn überhaupt – nach zwei- bis vierwöchiger Therapie.“ Insbesondere in der Tagesbefindlichkeit der Patienten hatten sich in Studien nach vier Wochen messbare Effekte eingestellt. Wichtig ist also bei Baldrian ein wenig Geduld – für eine mögliche Wirkung brauchen Sie Zeit. Und Schlafmediziner Fietze ermutigt: „Schon eine geringe Wirkung kann eine positive Wirkung sein – denn es besteht die Hoffnung, dass sie mit der Zeit besser wird.“

UNSERRAT:Als Einstiegs-Schlafhilfe sind Baldrian & Co einen Versuch wert. In Kombination mit Maßnahmen zur Schlafhygiene (mehr dazu ab Seite 20) können die Mittel – rund eine Stunde vor dem Schlafengehen eingenommen – Teil eines hilfreichen Schlafrituals werden. Aber wenn die Präparate nach etwa sechs Wochen gar keine Veränderung zeigen, sollte man auch nicht allzu lange zögern, gemeinsam mit einem Arzt nach Ursachen und anderen Behandlungsmöglichkeiten für die Schlafprobleme zu suchen. Denn je früher Störungen angegangen werden, desto größer die Heilungschancen.

MELATONIN

Das Hormon Melatonin wird vom Körper selbst gebildet und steuert seinen Schlaf-Wach-Rhythmus: Nachts, wenn es dunkel ist, steigt der Spiegel und macht müde; Helligkeit ist das Signal, die Produktion zu drosseln und wach zu werden. Medikamente mit dem künstlich hergestellten Hormon wirken also über die Schlafregulation der inneren Uhr und sollen so den Schlaf anstoßen. Sie fallen in Deutschland unter die Rezeptpflicht, dennoch bewegen sich die Mittel in einer Grauzone: Denn im Handel werden auch rezeptfreie Kapseln oder Sprays mit Melatonin als Nahrungsergänzungsmittel angeboten.

Der Vorteil von Melatonin: Es ist in der Regel gut verträglich und macht nicht süchtig. Allerdings ist die Datenlage zur Wirkung recht dünn und es gibt allenfalls erste Hinweise, dass das Schlafhormon in Einzelfällen helfen und das Einschlafen beschleunigen kann. Etwa wenn der Schlafrhythmus aus dem Takt gekommen ist. Für Schlafmediziner Fietze hat Melatonin durchaus seine Berechtigung bei Menschen mit Jetlag, bei Schichtarbeitern oder wenn der Melatonin-Spiegel ab 55 Jahren sinke. „Aber wenn jemand einen ganz normalen Melatonin-Spiegel hat, macht es einfach gar nichts.“ Bei jüngeren und mittelalten Menschen schätzt er deshalb die Wahrscheinlichkeit, dass es hilft, auf ein bis fünf Prozent.

UNSERRAT:Die Einnahme von Melatonin sollte ärztlich beraten sein und nicht auf eigene Faust erfolgen. Schwere Nebenwirkungen sind bisher zwar noch nicht bekannt, aber es kann zu Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten kommen. Außerdem fehlen bisher Langzeitstudien.

CBD als Schlafmittel?

Eine Sonderstellung unter den pflanzlichen Präparaten nehmen die CBD-Öle ein, die derzeit intensiv unter anderem für Schlafprobleme beworben werden. CBD steht für Cannabidiol, das aus den Blüten und Blättern der Hanfpflanze gewonnen wird. Es soll maximal 0,2 Prozent des Rauschstoffs THC enthalten und ist nicht zu verwechseln mit Cannabis (siehe dazu auch Seite 58). Cannabidiol ist als Arzneimittel in Apotheken rezeptpflichtig, CBD-Öle werden aber im Internet und auch in Drogerien frei verkauft. Zum Beispiel als Aromaöle oder zur Mundpflege. Auf diese Weise versuchen Hersteller, auf legales Terrain zu kommen, denn als Lebensmittel haben CBD-Produkte gar keine Zulassung und werden derzeit von Behörden massenhaft aus dem Verkehr gezogen. Untersuchten die Kontrollbehörden der Bundesländer in den vergangenen Jahren CBD-Produkte, zeigte sich auch immer wieder, dass ein erheblicher Anteil die vom Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR) als unbedenklich eingestuften THC-Gehalte überschritten. Bei Überdosierungen von CBD kann es unter anderem zu Erbrechen oder Leberschäden kommen, auch Langzeitstudien zu dem Wirkstoff fehlen. Wir raten deshalb von CBD-Ölen ab. Schlafmediziner Fietze sagt, dass CBD beruhige, sei wissenschaftlich erwiesen, und vielleicht helfe es deshalb auch dabei, einzuschlafen. „Aber: Die Schlafqualität leidet darunter.“

ANTIHISTAMINIKA

Antihistaminika mit den beiden Wirkstoffen Diphenhydramin oder Doxylamin sind in der Apotheke frei verkäuflich und kamen ursprünglich als Allergiemittel zum Einsatz. Sie hemmen das wach machende Hormon Histamin und fördern so den Schlaf. Zwar sind sie auf diese Wirkung hin nicht gut erforscht, trotzdem sagen Erfahrungen von Schlafmedizinern: Unter den rezeptfrei erhältlichen Schlafmitteln sind sie die mit der stärksten Wirkung.

Die Kehrseite der Antihistaminika: Der Körper gewöhnt sich sehr schnell an die Mittel und ihre Wirkung lässt dann nach. Das ist schon der Fall, wenn man sie länger als zwei Wochen täglich oder fast täglich nimmt – dann muss die Dosis schrittweise reduziert werden. Ingo Fietze empfiehlt Antihistaminika für Menschen mit gelegentlichen Schlafstörungen – die also ein bis zwei Mal pro Woche schlechter einoder durchschlafen – in Bedarfsfällen. Wenn der Stress besonders groß ist zum Beispiel. „Häufiger als zwei Mal die Woche sollten diese Tabletten aber nicht genommen werden.“ Wichtig zu wissen: Die dämpfende Wirkung der Antihistaminika kann lange nachwirken. Wer abends eine Tablette nimmt, dessen Konzentration und Reaktionsfähigkeit kann noch am folgenden Vormittag eingeschränkt sein.

UNSERRAT:Darauf achten, nach der Einnahme von Antihistaminika auch wirklich ausreichend zu schlafen und nicht am frühen Morgen mit dem Auto losfahren zu müssen. Obwohl die Mittel von vielen Menschen recht gut vertragen werden, sind auch sie nicht komplett frei von Nebenwirkungen. Dazu gehören Schwindel, Ohrgeräusche oder Schwierigkeiten, die Blase zu entleeren. Nicht einnehmen bei Vorerkrankungen wie Prostatavergrößerungen, Asthma oder hohem Blutdruck. Auch Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten sind bekannt. Und Vorsicht in Verbindung mit Alkohol – der verstärkt die Wirkung.

ANTIDEPRESSIVA

Antidepressiva wie Doxepin, Trimipramin, Trazodon oder Mirtazapin gehören zur Gruppe der Psychopharmaka und stoßen schon in geringen Mengen den Schlaf an. Deshalb werden sie manchmal in niedrigerer Dosierung auch bei Patienten verordnet, deren Schlafprobleme eigentlich gar nicht aus Depressionen resultieren. Antidepressiva wirken etwas schwächer als die verschreibungspflichtigen Schlafmittel und machen körperlich nicht abhängig. Schlafmediziner Fietze warnt: „Diese Mittel sind sehr nebenwirkungsreich, vor allem wenn der Schlafstörung gar keine depressive Komponente zugrunde liegt. In dem Fall helfen sie auch meistens nicht.“

Die häufigste Nebenwirkung ist, dass man neben sich steht, mit Schläfrigkeit und verlängerten Reaktionszeiten zu kämpfen hat. Auch Gewichtszunahme und Libidoverlust können vorkommen.

Antidepressiva wie Amitriptylin unterdrücken außerdem den REM-Schlaf, in dem das Gedächtnis speichert und bergen somit das Risiko kognitiver Probleme. Auch die Wirkung der Antidepressiva kann mit der Zeit nachlassen.

Die Neuen im Block

In den USA sind schon länger mehrere Orexin-Blocker zugelassen, nun hat es einer von ihnen nach Europa geschafft: Ende des Jahres soll ein neues Schlafmittel auf den Markt kommen, das mit einem ganz neuartigen Wirkmechanismus arbeitet. Sein Wirkstoff mit Namen Daridorexant gehört zur Gruppe der „Orexin-Rezeptor-Antagonisten“ und wurde 2022 von der Europäischen Arzneimittelbehörde zugelassen. Während Hypnotika wie Z-Präparate oder Benzodiazepine einen Schlafstoff im Kopf stimulieren, blockiert das neue Präparat mit Namen Quviviq den Wachmacher Orexin. „Das ist ein völlig neuer Wirkstoff und deshalb die Hoffnung von Millionen von Schlafgestörten, bei denen Z-Präparate nicht mehr helfen“, sagt Charité-Schlafmediziner Ingo Fietze. Das Mittel ist ein Ein- und Durchschlafmittel und wird derzeit intensiv erforscht. Bisherige über drei Monate laufende Studien, deuten – abgesehen von Schläfrigkeit während des Tages – auf wenig Nebenwirkungen hin. Auch Hinweise auf Entzugserscheinungen gab es bisher nicht. Fietze: „Trotzdem ist das jetzt nicht so, dass es bei jedem auch helfen muss. Für welche Patienten Daridorexant das richtige Mittel ist – das wird uns die Zukunft zeigen.“

BENZODIAZEPINE UND Z-SUBSTANZEN

Wenn die gesamte Medikamenten-Treppe abgeschritten ist, alle körperlichen Ursachen ausgeschlossen sind und weder Maßnahmen zur Schlafhygiene noch eine kognitive Verhaltenstherapie angeschlagen haben, dann könnten Ärzte zum letzten Mittel greifen und Hypnotika verschreiben. Diese Schlafmittel mit der stärksten Wirkung kommen vor allem bei ausgeprägten chronischen Schlafstörungen in Frage – das heißt wenn die Probleme länger als drei Monate andauern. Hier stehen zwei Gruppen zur Verfügung: Die älteren Benzodiazepine und die seit den 90er-Jahren zugelassenen Z-Substanzen. Sie alle sind verschreibungspflichtig und ihre Einnahme sollte unbedingt über die komplette Dauer ärztlich begleitet werden. Was ihre Nebenwirkungen und das Suchtpotenzial angeht, gibt es allerdings Unterschiede.

Benzodiazepine

Sie wirken auf das Botenstoffsystem GABA, das für die Beruhigung des Gehirns zuständig ist. Diese Mittel, zu denen Diazepam, Tetrazepam und Oxazepam gehören, sollen eigentlich gar nicht mehr verordnet werden, denn sie machen körperlich stark abhängig. Sie beeinträchtigen außerdem die Qualität des Schlafs, indem sie den Tiefschlaf unterdrücken. Bei mehr als einem Drittel der Patienten lässt ihre Wirkung mit der Zeit nach und sie sind versucht, die Dosis auf eigene Faust zu erhöhen. „Wir kennen das seit 50 Jahren: Der Patient sitzt dann allein mit seiner Tablette zu Hause und wenn die Wirkung nachlässt nimmt er die zweite, dritte, oder fünfte“, erzählt Ingo Fietze. Spätestens dann beginnt ein Teufelskreis: Setzen Betroffene die Medikamente ab, leiden sie unter Entzugssymptomen, fühlen sich unruhig und können noch schlechter schlafen als zuvor. „Das Schlimme ist, dass die Mittel von einigen Ärzten noch immer verschrieben werden“, so Fietze. „Jeder Fünfte, der zu uns kommt, hat Benzos genommen oder nimmt sie noch.“

Z-Substanzen

Die moderneren Z-Substanzen haben ein ähnliches Wirkprinzip wie die Benzodiazepine und sind nach ihren mit Z beginnenden Wirkstoffen benannt: Zolpidem wird als Einschlafmittel verordnet und wirkt nur etwa vier Stunden, Zopiclon ist ein Ein- und Durchschlafmittel mit einer Wirkdauer von sechs Stunden. Seit letztem Jahr gibt es als Weiterentwicklung auch den Wirkstoff Eszopiclon. Auch bei diesen Z-Drugs besteht die Gefahr, dass manche Patienten für die gleiche Wirkung eine immer höhere Dosis brauchen – der Gewöhnungseffekt ist allerdings kleiner als bei den Benzodiazepinen. Gerade der neue Arzneistoff Eszopiclon macht laut aktueller Studien in dieser Hinsicht Hoffnung: Selbst über zwölf Monate hinweg gegeben, musste bei den Probanden die Dosis nicht gesteigert werden, um die gleiche Wirkung zu erzielen.

Alle Z-Substanzen haben außerdem den Vorteil, dass sie die Schlafqualität nicht so stark beeinträchtigen wie die Benzodiazepine. Sie verlängern den Tiefschlaf, allerdings meist bei gleichzeitiger Verringerung der REM-Phase. Damit hängen auch einige ihrer Nebenwirkungen zusammen: So kann es vorkommen, dass sie das Erinnerungsvermögen stören oder zu einem seltsamen Verhalten im Schlaf führen, beispielsweise Schlafwandeln. Laut Beipackzettel dürfen Zolpidem und Zopiclon höchstens vier Wochen verschrieben werden. Viele Patienten tingeln deshalb von Arzt zu Arzt oder lassen sich die Tabletten auf Privatrezept weiter verordnen. Hierin liegt das größte Problem der Z-Substanzen, denn die Behandlung gehört zwingend in die Hände eines Schlafmediziners, der – wenn die Wirkung des Mittels nachlässt – mit den Betroffenen gemeinsam nach Alternativen sucht.

Hinzu kommt ein Suchtrisiko. Prof. Christoph Schöbel, Leiter des schlafmedizinischen Zentrums der Ruhrlandklinik Essen: „Ein gewisses Potenzial zur Abhängigkeit lässt sich auch bei den Z-Substanzen nicht wegdiskutieren. Es geht dabei aber eher um eine psychische Abhängigkeit – dass sich also die Überzeugung festsetzt, nur mit einem Medikament sei langfristig guter Schlaf möglich.“

UNSERRAT:Bei der Einnahme von Z-Substanzen ist die ärztliche Begleitung obligatorisch. Denn auch sie haben Nebenwirkungen und bergen ein Suchtpotenzial. Helfen die Mittel nicht, sollte spätestens nach vier Wochen eine Überweisung in die Schlafmedizin erfolgen, wo ein Experte nach Ursachen suchen kann.