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Migrationsmedizin – ein Erfahrungsbericht und einige Anmerkungen


Kinderkrankenschwester - epaper ⋅ Ausgabe 9/2019 vom 10.09.2019
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Foto: © Leonid–stock.adobe.com

Helfried Gröbe

Meine Arbeit in der Zentralen Erstaufnahmeeinrichtung für Flüchtlinge und Asylsuchende (jetzt: Ankerzentrum) in Zirndorf/Bayern habe ich im Oktober 2014 begonnen und bis heute fortgesetzt. Ich werde einen Erfahrungsbericht über die medizinische Versorgung von Kindern und Jugendlichen geben, zeigen, wie wir weniger in medizinischer, häufiger in sozialer und ethischer Hinsicht, dem Erfahren von schweren Schicksalen überfordernden Belastungen ausgesetzt sind.

Mitte bis Ende 2014 war der Beginn des massenhaften Zustroms von Flüchtlingen, der das ganze Jahr 2015 über anhielt und 2016 seinen Höhepunkt erreichte. Die Aufnahmekapazität reichte bei weitem nicht aus, die Unterbringung erfolgte unter schwierigsten Bedingungen in Zelten, Garagen, stillgelegten Möbelhäusern. Diesem Ansturm waren weder die Aufnahmeeinrichtungen in der Registrierung und Unterbringung noch die niedergelassenen Ärzte, die Ambulanzen der Kliniken, der öffentliche Gesundheitsdienst in der medizinischen Versorgung gewachsen. Dafür mussten zusätzliche Strukturen geschaffen werden, für die sich aber niemand zuständig fühlte. In der Erstaufnahmeeinrichtung in Zirndorf haben Allgemein- und Kinderärzte, eine Frauenärztin auf freiwilliger Basis diese Initiative ergriffen und, selbstorganisiert, unter schwierigen, räumlich beengten Verhältnissen eine tägliche Sprechstunde eingerichtet und mit großem Engagement betrieben. Zu der Professionalisierung der Versorgung und Betreuung haben die Helfer, Kinderkrankenschwestern, medizinische Fachangestellte wesentlich beigetragen. Mit Rückgang der Flüchtlingszahlen wurden alle Abläufe zunehmend stärker geregelt, gerieten unter regierungsamtlichen Einfluss, bürokratische Hindernisse wurden unter der Maßgabe des Sparens errichtet. Ab August 2018 wurden die bayerischen Erstaufnahmeeinrichtungen in „Ankerzentren“ umgewandelt.Besonders eingreifend hinsichtlich der Betreuungsqualität der Kinder war die Reduzierung der Sprechstundenfrequenz auf zuletzt einmal/ Woche. Ärzte, zunächst unmittelbar der Regierung von Mittelfranken durch Honorarverträge unterstellt, sind nun einer Ärzteagentur vertraglich verbunden und werden der Aufnahmeeinrichtung überstellt.

Die medizinische Versorgung der Flüchtlinge/Asylsuchenden erfolgt nach einem Zwei-Stufen-System:

• In der 1. Stufe werden alle Ankommenden gescreent, das bedeutet, sie werden nach Ausfüllung eines Fragebogens hinsichtlich schwerwiegender/ansteckender Erkrankungen untersucht, befragt, ob eine Schwangerschaft besteht. Zu Beginn des großen Ansturms wurde festgestellt, ob sie „zelttauglich“ sind Allen Ankommenden ab dem 9. Lebensjahr wird Blut abgenommen, um eine Infektionsgefahr durch HIV, Hepatitis B oder Tuberkulose auszuschließen, letzterem dient auch die obligatorische Rö.-Thoraxaufnahme. Diese Aufgabe obliegt Ärzten des örtlichen Gesundheitsamtes.

• Die 2. Stufe der medizinischen Versorgung beinhaltet die kurative Medizin, das bedeutet die Diagnose und Behandlung aller Erkrankungen. Dies war ursprünglich nicht vorgesehen, da aber alle bestehenden Strukturen (niedergelasse- ne Ärzte, Ambulanzen der Kliniken) überfordert waren, hat sich deren Etablierung als zweckmäßig und notwendig erwiesen und schließlich die Unterstützung der Regierung Mittelfranken erfahren.

Obwohl die Einrichtung einer medizinischen Versorgung wichtig für das Binnenklima in einer mit vielen Problemen belasteten Massenunterkunft ist, birgt sie gleichzeitig die Gefahr, ein Teil des Systems einer restriktiven Asylpolitik zu werden und nicht mehr uneingeschränkt die Anliegen und Rechte des Asylsuchenden zu vertreten.

Die Grundlage der medizinischen Versorgung von Kindern und Jugendlichen leitet sich aus dem Artikel 24 der UN-Kinderrechtskonvention ab, die 1992 auch von der Bundesrepublik Deutschland unterzeichnet wurde. Sie schreibt vor, dass Flüchtlinge nach den gleichen medizinischen Grundsätzen wie einheimische Kinder zu behandeln sind. Das gilt sowohl für akute als auch für chronische Erkrankungen und alle Vorsorgemaßnahmen/-untersuchungen einschließlich Impfungen. Erwachsene dürfen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz nur mit akuten Erkrankungen und Schmerzzuständen behandelt werden.

In der Erstaufnahmeeinrichtung Zirndorf werden alle Ankommenden auf unsere Sprechstunde hingewiesen, eine maßgebliche Rolle spielen dabei die Ärzte des Gesundheitsamtes im Rahmen der Erstuntersuchung.Der Erstkontakt mit uns hat das Ziel:
• Wir schaffen den Familien mit ihren Kindern einen Raum, in dem wir ihnen mit Ruhe und Zuwendung begegnen können.Bei all der vorhandenen Betriebsamkeit, Unsicherheit und Ängste nehmen wir Kontakt auf, sitzen ihnen gegenüber, begegnen wir ihnen mit Respekt. Große Schwierigkeiten bereiten uns dabei Sprachbarrieren. Da uns offiziell keine Dolmetscher zur Verfügung stehen, sind kreative Lösungen mithilfe mehrsprachiger Angestellter, Sicherheitsdiensten, Sprach-Apps, Freunden, Verwandten per Handy gefragt. Das ist sehr mühsam, oft unbefriedigend.
• Wir untersuchen Kinder jeglichen Alters, diagnostizieren und behandeln die üblichen Krankheiten, wobei kein gravierender Unterschied zu denen einheimischer Kinder festzustellen ist (Report on the health of refugees and migrants in the WHO European Region, The Lancet, 2019).Besonderer Aufmerksamkeit bedürfen Bluterkrankungen (Thalassämien), Infektionen der Haut und die Folgen traumatischer Erfahrungen im Heimatland bzw. auf dem Fluchtweg.Bei entsprechender Sorgfalt und Aufmerksamkeit ist es möglich, eine sehr seltene Diagnose zu stellen, die für die Familie lebensentscheidend sein kann (s.u. und Kasuistik).

Schwerwiegende akute Erkrankungen werden in eine Kinderklinik eingewiesen, besondere fachspezifische Erkrankungen nach Genehmigung durch das am Ort vorhandene Sozialamt einer entsprechenden Spezialambulanz (z. B. Orthopädie, Neuropädiatrie, Zahnarzt) zugeführt. Hierbei entstehen in der Regel keinerlei Beschränkungen. Die notwendigen Medikamente in der Akutbehandlung haben wir vorrätig und können sie den Eltern mitgeben. Das ist auch deshalb notwendig, damit wir den Eltern die Einnahmemodalitäten unmittelbar erklären können.

• Wir erheben eine Impfanamnese, Dokumente sind in der Regel nicht vorhanden, daher nehmen wir die Impfungen entsprechend der STIKO-Empfehlungen vor. Eine besondere Priorität kommt dabei der Masern-Mumps-Röteln-Impfung zu. Die zu fordernde Impfaufklärung ist auf die vorhandenen mehrsprachigen Informationsbögen angewiesen.

Die Einhaltung der Kinderrechtskonvention ist nicht gewährleistet, wenn es um eine angemessene und ohne Zeitverzögerung einsetzende Versorgung psychisch besonders gefährdeter Kinder und Jugendlicher aufgrund traumatischer Erlebnisse in ihrem Herkunftsland oder auf dem Fluchtweg geht. Migration und Flucht sind generell für Kinder ein Risiko für ihre mentale Entwicklung und Gesundheit. Hier fehlen psychologische und kinderpsychiatrische Dienste, lange Wartezeiten sind die Realität. Diese Kinder benötigen darüber hinaus eine angemessene Unterbringung, in der mit der Familie eine Intimsphäre möglich ist, gute sanitäre Einrichtungen und, besonders wichtig, über das belastende Aufnahmeverfahren hinaus, rasch eine sichere Zukunftsperspektive. Das ist alles nicht gegeben und so besteht für diese Altersgruppe ein hohes Risiko, dass viele der Belastungsfaktoren, allein der lange Fluchtweg von oft über zehn Wochen trägt dazu bei, zu einer lang anhaltenden Beeinträchtigung führen werden. Die Kinder/ Jugendlichen leiden unter Schlafstörungen, Ängsten, Verhaltensauffälligkeiten, Essstörungen Sprachverlust. Ein ehrenamtlich betreuter Kindergarten und Schulbesuch in der Einrichtung kann nur punktuell Hilfe und Entlastung bieten.

Die Arbeit in einer Erstaufnahmeeinrichtung ist eine völlig neue Berufserfahrung und Herausforderung, sie eröffnet Einblicke in eine Vielzahl durch Kriege, Armut und Flucht bestimmte Schicksale. Nach meiner Erfahrung besteht ein großer Unterschied zu der Arbeit in Armutsgebieten der sog. Dritten Welt. Dort leben die Menschen trotz aller existentiellen Nöte in ihrem sozialen, sprachlichen und kulturellen Umfeld. Hier ist ihnen diese Basis total entzogen, müssen sie sich in einem völlig neuen Umfeld zurechtfinden. In der Aufnahmeeinrichtung angekommen, bedeutet das erst einmal Sicherheit, erhofft sich der Angekommene eine Zukunft. Das Wort „Ankerzentrum“ suggeriert „Angekommensein“, „Sicherer Hafen“, ist aber lediglich die Abkürzung fürAn kunft,k ommunale Verteilung,E ntscheidung undR ückführung., soll eine schnelle Rückführung ermöglichen . Dies ist politisch so intendiert und Ausdruck der zunehmenden Einschränkungen der Lebensbedingungen und Rechte der Flüchtlinge und Asylsuchenden.

So stellt sich bald heraus, dass diese Zukunft sehr ungewiss ist, ein oft wochen-, monate-, auch jahreslanges Aufnahmebzw. Asylverfahren beginnt, angefüllt mit Warten, Nichtstun, Sorgen um die Familie, um die Zukunft. In diesem Prozess besteht die große Gefahr, dass diese zu uns kommenden Menschen eine zweite Traumatisierung mit unabsehbaren Langzeitfolgen erleiden.

In den Medien erfahren wir von der Flüchtlingskrise, die, ausgelöst durch Kriege, die globale Ökonomisierung unserer Welt, im Wesentlichen eine Solidaritätsbzw. Menschheitskrise ist. Wir hören von unvorstellbaren, sich der sinnlichen Wahrnehmung entzogenen Zahlen und Katastrophen, können die Bilder gar nicht mehr aufnehmen. Das Erschrecken hält nur kurz an, erinnern wir uns doch nur vage an das Bild von dem ertrunkenen Kind an einem Strand in Griechenland. An das Elend und Leid an den Außengrenzen der EU, an die Ertrinkenden im Mittelmeer haben wir uns gewöhnt.

In der Aufnahmeeinrichtung in Zirndorf sitzen uns diese Menschen täglich und immer wieder gegenüber, erzählen mir, ganz real und nicht mehr anonym, von der erfahrenen Gewalt in der Heimat, der Vernichtung ihrer Existenz, dem Krieg, der Zerstörung, der Folter, zeigen mir Folterspuren, erzählen von der Flucht, den Todesfällen durch den Krieg oder auf der Flucht, dem Verlust von nahen Angehörigen. Wir erfahren von Schicksalen, die in ihrem Ausmaß unfassbar und nur schwer auszuhalten sind, alles unter der Einschränkung der schwierigen sprachlichen Verständigung.

Mit Zunahme der globalen Wanderungsbewegungen, sie lässt sich durch Grenzsicherungen nur vorübergehend kontrollieren, wächst der Kinder- und Jugendmedizin in Beachtung und Wahrung der gesundheitsbezogenen Interessen der Familien und deren Kindern eine Schlüsselrolle zu (Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Sozialpädiatrie). Die Kinderärzte und alle mit der Betreuung von Kindern befassten Berufsgruppen haben aufgrund ihrer Ausbildung und beruflichen Qualifikation die Kompetenz, die vielfältigen Faktoren, die in sehr komplexer Weise krankmachend sein können, zu erkennen und entsprechende Maßnahmen einzuleiten. Wir sollten also die materiellen, sprachlichen und kulturellen Ressourcen bzw. Grenzen einer Familie, die mit Flucht und Migration verbundenen physischen und psychischen Probleme kennen. In der Anwendung setzt das eine transkulturelle Öffnung voraus, an der sowohl die Institutionen als auch alle mit Migranten, Flüchtlingen und Asylsuchenden und deren Kindern befassten Personen beteiligt sein müssen. Die Vermittlung medizinischer Sachverhalte muss den Bildungsstand, den sozioökonomischen Status, das Verständnis unterschiedlicher Einstellungen zu Gesundheit, Krankheit, Sterben, seine Sozialisation, seine Lebens- und Fluchtgeschichte, seine stattgefundenen Traumatisierungen, seine Religiosität berücksichtigen.

Wir erleben eine globalisierte Welt, in der sich durch unser Verhalten entscheiden wird, ob die so oft propagierten Menschenrechte, die Menschenwürde, die Solidarität noch einen Wert haben oder doch nur Lippenbekenntnisse bleiben.

Eine fundamentale Voraussetzung in der Begegnung mit Flüchtlingen und Asylsuchenden ist, ihnen Respekt unter allen Umständen entgegenzubringen, die uns berichtete Lebens- und Fluchtgeschichte als einzigartiges, einmaliges Schicksal zu begreifen. Wir müssen anerkennen, dass jeder Mensch das Recht hat, für sich und seine Familie eine Existenz, sein Glück zu suchen, aus welchen Gründen auch immer, wir können ihm das nicht vorschreiben. Empathie hängt von unserer Bereitschaft ab, das nachzufühlen und zu erkennen, dass wir prinzipiell die gleiche Situation erfahren könnten, wir uns nur dank glücklicherer Umstände in einer besseren Lage befinden, wir aber eine Vision davon haben, Eine fundamentale Voraussetzung in der Begegnung mit Flüchtlingen und Asylsuchenden ist, ihnen Respekt unter allen Umständen entgegenzubringen, die uns berichtete Lebens- und Fluchtgeschichte als einzigartiges, einmaliges Schicksal zu begreifen. Wir müssen anerkennen, dass jeder Mensch das Recht hat, für sich und seine Familie eine Existenz, sein Glück zu suchen, aus welchen Gründen auch immer, wir können ihm das nicht vorschreiben. Empathie hängt von unserer Bereitschaft ab, das nachzufühlen und zu erkennen, dass wir prinzipiell die gleiche Situation erfahren könnten, wir uns nur dank glücklicherer Umstände in einer besseren Lage befinden, wir aber eine Vision davon haben, wie viel besser es dem Kind und seinen Bezugspersonen gehen könnte. Gesundheit ist ein unantastbares Grundrecht und kein Privileg aus dem Umstand des zufälligen Geburtslandes.

Differentialdiagnostische Überlegungen in der Migrationsmedizin sind wichtig und lohnenswert

Kasuistik

Ein Ehepaar aus Syrien wird mit seinen beiden Kindern, ein Junge und ein Mädchen, 5 und 2 Jahre alt, aus einem Lager in Griechenland über einen Ort in Süddeutschland nach Zirndorf zur Abwickelung des Asylverfahrens verlegt. Die dort behandelnde Ärztin teilt uns vorab mit, wir sollten ein besonderes Augenmerk auf die Kinder haben, die aufgrund vielfältiger Verletzungsspuren möglicherweise misshandelt worden sind.

Bei der Aufnahme konnten wir diesen Befund bestätigen, bei dem Jungen außerdem eine massive Schwellung des rechten Vorfußes, die bereits in Griechenland zu einer Gewebsentnahme, aber keiner eindeutigen Diagnose geführt hatte.Der Vater gab an, dass sich der Junge auf dem Spielplatz verletzt habe.

Während des Aufenthaltes in Zirndorf wurden mehrfach Verletzungen der Haut auch an sehr untypischen Stellen, Oberarm, Rücken, Stirn, beobachtet, die an Verbrühungen erinnerten.Der Vater gab als Ursache Kontakt mit der Zentralheizung an, verneinte aber jeden anderen äußeren Einfluss. Die Vorfußschwellung des Jungen war Anlass für MRT- und erneute Gewebsuntersuchungen. Sie ergaben keine eindeutige Diagnose, insbesondere keinen Hinweis auf eine Knochentuberkulose oder einen malignen Prozess.

Da uns eine Misshandlung als Ursache der Verletzungen möglich schien, führte dies zu vielen Gesprächen mit den Eltern und mit Vertretern sozialer Institutionen. Es blieben Zweifel, zumal sich ein guter Kontakt zu den Eltern entwickelt hatte. Eine Anklage hätte für die Eltern in deren Flüchtlingsstatus zu einer Katastrophe geführt. Eine Beobachtung führte zu weiteren entscheidenden diagnostischen Überlegungen: Während verschiedener Klinikaufenthalte, bei Blutentnahmen, Impfungen fiel auf, dass die Kinder kaum Schmerzreaktionen zeigten. Als Hinweis auf eine mögliche genetische Erkrankung kam die Blutsverwandtschaft der Eltern hinzu, die zunächst verneint worden war. In Zusammenarbeit mit der hiesigen Kinderklinik veranlassten wir eine Blutuntersuchung in einem Institut in München. Das eindeutige Ergebnis: eine Genmutation im Gen PRDM12, die eine sehr seltene angeborene Schmerzunempfindlichkeit zur Folge hat, bisher bei ca. elf Familien beschrieben (Transcriptionel regulator PRDM12 controls the development of pain perception. Nature Genetics, 2015). Die Schmerzfreiheit führt im Verlauf des Lebens immer wieder zu unbemerkten Verletzungen, Verbrennungen, Knochenbrüchen, die oft sehr spät erkannt werden, aber katastrophale Folgen haben können. Die Diagnose dieses Gendefektes bedeutet keine Heilung, eröffnet aber eine entsprechende Beratung und Vorsorge, in unserem Fall darüber hinaus die Entlastung der Eltern von jedem Verdacht der Misshandlung.

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Prof. Dr. med. Helfried Gröbe Facharzt für Kinderheilkunde und Jugendmedizin Fürth

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