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Multiresistente Infektionen im Kindesalter: Studie belegt hohen wirtschaftlichen Schaden in Europa


Kinderkrankenschwester - epaper ⋅ Ausgabe 3/2019 vom 11.03.2019

Hardy-Thorsten Panknin und Matthias Trautmann


Krankenhauserworbene Infektionen – sogenannte nosokomiale Infektionen – durch multiresistente Erreger stellen nicht nur für die betroffenen Patienten und ihre Familien eine große Belastung dar. Gerade, wenn die Infektionen im Kindesalter auftreten, kommt es nicht selten zu einer langdauernden, manchmal sogar lebenslangen Beeinträchtigung. So kann beispielsweise eine bakterielle Meningitis lebenslange Hörstörungen oder eine Intelligenzminderung hinterlassen. Auch ein Anfallsleiden kann die Folge sein. Für das betroffene Kind bringen derartige Langzeitfolgen eine eingeschränkte Teilhabe an den Aktivitäten der Gleichaltrigen und eine beeinträchtigte schulische Entwicklung mit sich. Im späteren Leben haben solche Kinder nicht die gleichen sozialen Perspektiven und Berufsaussichten wie gesunde Kinder.

Für die Volkswirtschaft als Ganzes bedeuten Infektionen durch multiresistente Erreger, die im Kleinkindes- und Kindesalter auftreten, auch einen erheblichen wirtschaftlichen Schaden. Eine aktuelle Studie aus den europäischen Gesundheitsbehörden widmete sich speziell diesem Thema. Sie zeigte, dass der höchste wirtschaftliche Schaden zu erwarten ist, wenn Infektionen durch derartige Erreger im ersten Lebensjahr auftreten [1].

Studie im europäischen Wirtschaftsraum

Geleitet wurde die Studie von einer Forschergruppe der europäischen Gesundheitsbehörde ECDC (European Center for Disease Control and Prevention). Diese Behörde mit Sitz in Solna, Schweden, wird aus EU-Mitteln finanziert. Sie erstellt gesamteuropäische Krankheitsstatistiken, sammelt Daten zu Erregerresistenzen und veröffentlicht Präventionsempfehlungen. Die Autoren konzentrierten ihre Auswertung auf 8 wichtige Bakterienspezies, deren Antibiotika-Resistenzverhalten jährlich von zahlreichen Krankenhauslaboratorien aus der gesamten EU an das Europäische Resistenz-Netzwerk (European Antibiotic Resistance Surveillance Network, EARSNet) in Schweden gemeldet wird. Tabelle 1 gibt einen Überblick über die erfassten Keimspezies und Resistenzen.

Da die an das ECDC übersandten Daten der einzelnen europäischen Länder zunächst sortiert und auf Plausibilität kontrolliert werden müssen, waren im Auswertungsjahr erst die Daten für den Jahrgang 2015 vollständig vorhanden. Dieses Jahr wurde daher für die aktuelle Studie ausgewählt. Ausgangspunkt der Berechnung war die Zahl der Isolate aus Blutkulturen (Sepsis) und Liquorkulturen (Meningitis), die aus den einzelnen EU-Mitgliedsstaaten gemeldet wurde. Aus deren Anzahl errechneten die Autoren den anzunehmenden Anteil anderer Infektionsarten durch die gleichen Erreger. Dies gelang dadurch, dass im Jahre 2011–2012 eine Punktprävalenzstudie in europäischen Krankenhäusern durchgeführt worden war. Damals wurden aus den Teilnehmerkrankenhäusern alle dort aufgetretenen nosokomialen Infektionen einschließlich Infektionsart sowie Alter und Geschlecht der betroffenen Patienten an das ECDC übermittelt. Aus diesem Datensatz ließ sich das Verhältnis der einzelnen Infektionsarten wie z. B. Harnwegsinfektion, Pneumonie oder chirurgische Wundinfektion zueinander ableiten. Aus den Berichten der EU-Mitgliedstaaten an das ECDC ließ sich ferner der Bevölkerungsanteil des jeweiligen Staates ableiten, aus dem die Daten gewonnen wurden. Die Gesamtbevölkerung wurde aus allgemein bekannten EU-Datensätzen entnommen. Sie beträgt im europäischen Wirtschaftsraum aktuell 512 Millionen. Durch komplexe statistische Analysen konnten die Autoren alle gewonnenen und abgeleiteten Daten miteinander in Beziehung setzen.

Häufigkeit und Mortalität von Infektionen durch multiresistente Erreger in Europa

Insgesamt wurde für das Jahr 2015 eine Anzahl von 671.689 Infektionen durch die in Tabelle 1 genannten Antibiotika-resistenten Erreger in der Europäischen Union bzw. im Europäischen Wirtschaftsraum ermittelt. Durch diese Infektionen kam es zu 33.110 damit assoziierten Todesfällen und zu 874.541 gesundheitlich eingeschränkten Lebensjahren. Mit diesem aus der Sozial- und Wirtschaftswissenschaft kommenden Begriff werden Lebensjahre bezeichnet, die aufgrund einer vorangegangenen Erkrankung mit eingeschränkter Lebensqualität verbracht werden oder gänzlich verloren gehen. Die Definition im Einzelnen findet sich in Tab. 1.

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Tab. 1: In der Studie erfasste Erreger und deren spezielle Antibiotikaresistenzen


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Abb. 1: Verlorene oder mit gesundheitlicher Einschränkung verbrachte Lebensjahre in Bezug zum Lebensalter. Kinder im ersten Lebensjahr sind die Patientengruppe, deren Erkrankungen durch multiresistente Erreger sich am stärksten auswirken (nach [1])


67,9 % der gesundheitlich eingeschränkten Lebensjahre entstanden durch vier bakterielle Erreger, wie Drittgenerations- Cephalosporinresistente Escherichia coli, MRSA, Carbapenem-resistente Pseudomoas aeruginosa und Drittgenerations-Cephalosporinresistente Klebsiella pneumoniae. Vancomycin-resistente Enterokokken trugen dagegen aufgrund der geringeren mit ihnen verbundenen Mortalität in deutlich geringerem Maße zur Anzahl der mit gesundheitlicher Einschränkung verbrachten Lebensjahre bei. Bei Betrachtung der Altersgruppen der Patienten waren Kleinkinder <1 Jahr und ältere Erwachsene (>65 Jahre) am stärksten von den gesundheitlichen Folgen der Infektionen durch resistente Erreger betroffen. Unter den einzelnen europäischen Ländern waren vor allem Italien und Griechenland von erheblichen Resistenzproblemen betroffen. Dort fanden sich auch die höchsten Raten von Carbapenem- resistenten und Colistin-resistenten Gram-negativen Erregern. Die höchsten MRSA-Raten waren in Portugal und Malta zu verzeichnen.

Die Studie zeigte, dass es im Vergleich zu einer vorangegangenen Auswertung aus dem Jahre 2007 in der EU zu einer dramatischen Ausweitung des Resistenzproblems kam. Die Anzahl von Infektionen durch resistente Erreger und die Mortalität nahmen im Vergleich seit 2007 um den Faktor 2,52 bzw. 2,46 zu. Während in Deutschland ein leichter Rückgang der MRSA-Zahlen zu konstatieren ist, nahm auch dieser resistente Erreger europaweit gesehen um den Faktor 1,28 zu.

Großes Medienecho in Deutschland

In den letzten Monaten griffen viele Medien (Presse, Fernsehen, Rundfunk, soziale Medien) das Thema auf. Drei Dinge standen dabei besonders im Vordergrund: (a) Die offensichtlich weiter steigende Zahl von Infektionen durch resistente Erreger, die mit ernsthaften Folgeschäden oder sogar erhöhter Mortalität einhergehen, (b) der Verlust an Wirtschaftsleistung in der europäischen Union durch verlorene, aktive Lebensjahre und (c) die besonders starken wirtschaftlichen Auswirkungen einer Infektion im Kleinkindes- und besonders im Neugeborenenalter (Abbildung 1).

Gesundheitlich eingeschränkte Lebensjahre: Was ist das?

Es handelt sich um einen wissenschaftlichen Begriff, mit dem der wirtschaftliche Schaden einer Erkrankung, die Folgeschäden hinterlässt oder die tödlich verläuft, beziffert werden soll. Gemeint sind Lebensjahre,

• die der Betroffene infolge einer gesundheitlichen Schädigung mit einer eingeschränkten Lebensqualität oder Behinderung verbringt oder solche,
• die durch vorzeitigen Tod (gemessen an der statistischen Lebenserwartung des Betroffenen) für die Gesellschaft gänzlich verloren gehen.

Vor allem, wenn die verursachenden Ereignisse in die Kindheit und Jugend oder in eine frühe und mittlere Lebensphase fallen, gehen einer Gesellschaft dadurch Arbeitskraft, Innovationskraft und Wirtschaftskraft verloren. Für die Betreuung gesundheitlich geschädigter Personen entstehen auch vermehrte Gesundheitskosten.

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Abb. 2: Strahlregler mit ausgeprägtem Biofilm. Die grünliche Verfärbung weist auf Wachstum von Pseudomonas aeruginosa hin


Foto: © Prof. Dr. med. M. Trautmann, Stuttgart

Gefordert wurde deshalb ein verbessertes Hygienemanagement in den Kliniken. Viele Krankenhäuser haben die von der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert-Koch-Institut und von den Landeshygieneverordnungen geforderten Anhaltszahlen für Hygienefachpersonal noch nicht erreicht. Auch das Antibiotikamanagement, so hieß es, ließe zu wünschen übrig. Gefordert wird im Infektionsschutzgesetz ein konsequentes, jährliches Monitoring des klinischen Antibiotikaverbrauchs. Dieser muss den Anwendern mit Handlungsempfehlungen, z. B. zur Präzisierung der Indikation von Antibiotikaverordnungen, rückgemeldet werden (www.gesetze-im-internet.de). Auch diese Vorschriften sind vielerorts noch nicht umgesetzt. Die Gesundheitsämter rüsten aktuell erst ihr Personal auf, um die Kliniken in dieser Hinsicht verstärkt unter die Lupe zu nehmen.

Kommentar der korrespondierenden Referenten

Die Aussage der Studie, dass vor allem Kleinkinder im ersten Lebensjahr stark zu den wirtschaftlichen Schäden in Europa beitragen, muss im medizinischen Kontext gesehen werden. Es ist zu bedenken, dass in Deutschland und einigen anderen EU-Ländern dem Thema der Neugeborenenkolonisation durch resistente Erreger überproportionale Aufmerksamkeit zuteil wird. In Deutschland werden seit der entsprechenden KRINKO-Empfehlung aus dem Jahre 2013 Neu- und Frühgeborene auf neonatologischen Intensivpflege- Abteilungen systematisch auf zahlreiche resistente und nicht resistente Erreger gescreent [2]. Die „Entdeckungsrate“ dieser Erreger ist dadurch im Vergleich zu Erwachsenen ungleich höher. Nachdem in Nordirland im Jahr 2012 drei Neugeborene auf einer neonatologischen Intensivstation an Pseudomonasinfektionen zu Tode kamen, gab es auch im Vereinigten Königreich ein erhebliches öffentliches Aufsehen. Berichte in Funk und Fernsehen sowie öffentliche Diskussionsrunden führten zu einer Intensivierung des infektiologischen Managements in diesem Bereich [3].


Es ist jetzt allgemein anerkannt, dass jede Schädigung und jeder vorzeitige Tod von kleinsten Kindern einen dramatischen Einfluss auf die Zahl der mit gesundheitlicher Einschränkung verbrachten Lebensjahre hat!


Die Grafik (Abbildung 1) lässt erkennen, dass vor allem 3 resistente Erregerspezies im Kleinkindesalter Infektionen mit Folgeschäden verursachen: MRSA (ca. 20 %), Carbapenem-resistente Gram-negative Stäbchenbakterien (ebenfalls ca. 20 %) sowie Drittgenerations-Cephalosporinresistente Enterobakterien und Non-Fermenter (z. B. Pseudomonas aeruginosa) (ca. 25 %). Einige dieser Infektionen sind auch bei optimaler Hygiene nicht verhinderbar. Infektionen durch Pseudomonas aeruginosa sollten aber möglichst konsequent ausgeschaltet werden. Dieser Keim stammt meist aus Feuchtreservoiren auf der Station, wie z. B.

• ungepflegte Strahlregler von Wasserarmaturen (Abbildung 2),
• nicht ausreichend getrocknete Endoskop- (z. B. Bronchoskop-)Kanäle,
• Wasserpfützen in ungenutzten Becken oder Badewannen.

Derartige Feuchtquellen sollten konsequent beseitigt werden. Regelmäßige Begehungen der neonatologischen Stationen durch das Hygieneteam sollten dazu dienen, derartige Risikozonen zu identifizieren und zu beseitigen.

Literatur

1 Cassini A et al. Attributable deaths and disability-adjusted life years caused by infections wirh antibiotic-resistant bacteria in the EU and the European economic area in 2015: a population-level modelling analysis. Lancet Infect Dis 5. November 2018 online.
2 Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO). Praktische Umsetzung sowie krankenhaushygienische Konsequenzen des mikrobiellen Kolonisationsscreenings bei intensivmedizinisch behandelten Früh- und Neugeborenen. Epidem Bull 2013; 42: 421-433.
3 Wise J. Three babies die in Pseudomonas outbreak at Belfast neonatal unit. Brit Med J 2012; 344: e592.

AUTOREN

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Hardy-Thorsten Panknin Badensche Straße 8 B D-10825 Berlin ht.panknin@berlin.de

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Prof. Dr. med. Matthias Trautmann Institutsleiter für Krankenhaushygiene Klinikum Stuttgart Kriegsbergstraße 60 D-70174 Stuttgart

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