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Onkologische Notfälle – eine Einführung


Onkologische Pflege - epaper ⋅ Ausgabe 3/2019 vom 04.09.2019
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Bildquelle: Onkologische Pflege, Ausgabe 3/2019

Daniel Wecht, Christina Meth
Universitätsklinikum Gießen und Marburg, Standort Marburg

Begriffsklärung

In der Medizin wird als Notfall jede Situation eines Patienten bezeichnet, die ohne sofortige medizinische Behandlung zu schweren (bleibenden) Schäden oder dem Tod führt und oft elementare Lebensfunktionen einschränkt. Diese eingängige Definition finden wir ohne Quellennachweis vielfach kopiert auf Internetportalen wie z. B. DocCheck. Henß (2014) beschreibt onkologische Notfälle als akute schwere bis lebensbedrohliche Ereignisse bei onkologischen Patienten, die als Folge der malignen Erkrankung oder ...

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... deren Therapie auftreten können und umgehendes Handeln erfordern. Zusammengefasst gilt für onkologische Notfälle:

■.akut auftretend,
■.bleibend schädigend bis lebensbedrohlich,
■.umgehendes Handeln erforderlich.

Nach pathogenetischen Ursachen werden onkologische Notfälle klassifiziert in

■.Raumforderungen mit tumorbedingter Kompression,
■.tumorassoziierte metabolische Entgleisungen und
■.therapieassoziierte Nebenwirkungen.

Nach betroffenen Organen oder Funktionen werden onkologische Notfälle den zuständigen medizinischen Fachdisziplinen zugeordnet:

■.neurologische Notfälle (Hirndruck, Rückenmarkkompression),
■.metabolische Notfälle (Hyperkalzämie, Tumorlysesyndrom),
■.gastrointestinale Notfälle (Blutung, Ileus, Perforation),
■.kardiologische Notfälle (obere Einflussstauung, Perikarderguss),
■.pneumologische Notfälle (Pleuraerguss, Hämatothorax, Hämoptyse, Atemwegsobstruktion),
■.hämatologische Notfälle (febrile Neutropenie und Sepsis, Hyperviskositätssyndrom und Leukostase, Blutung, Gerinnungsstörungen, Verbrauchskoagulopathie).

Bei Betrachtung der Fachliteratur fällt auf, dass in Beiträgen mit der Überschrift „Onkologische Notfälle“ die Auswahl der behandelten Ereignisse recht unterschiedlich sein kann. Die oben aufgeführten Notfälle sind die häufiger berücksichtigten. In dem von Margulies et al. (2017) herausgegebenen SammelbandOnkologische Krankenpflege konzentrieren sich Renner & Beylich im Kapitel „Notfälle in der Onkologie“ auch auf diese.

Kaplan (2018) hat im Auftrag der Oncology Nursing Society (ONS) aktuell in der 3. AuflageOncologic Emergencies. A Resource for Nurses als Lehrbuch herausgegeben. Auf 682 Seiten wird neben Pathophysiologie, Risikofaktoren, Prävention und Therapie das pflegerische Management inkl. Beratung von Patienten und Zugehörigen ausführlich dargestellt. Diese Ausgabe des Buches enthält ein neues Kapitel über kutane Toxizitäten, die durch den vermehrten Einsatz zielgerichteter und Immuntherapien immer häufiger auftreten und möglicherweise lebensbedrohlich sind.

Die European Society for Medical Oncology (ESMO) hat 2016 das therapeutisch ausgerichteteESMO Handbook of Oncological Emergencies herausgegeben. Notfallsituationen werden dort etwas weiter gefasst, zusätzlich zu den oben genannten auch: Übelkeit und Erbrechen, Mukositis, Diarrhoe, Krebsschmerz, Komplikationen mit zentralvenösen Zugängen und psychologische Belastungen.

Das Themenfeld der onkologischen Notfälle ist recht breit. Über die Inzidenz liegen keine verlässlichen Zahlen vor. Nach Schätzungen treten bei bis zu 30 % der Patienten im Verlauf der Erkrankung oder Therapie Notfälle auf. Die Ereignisrate ist abhängig vom Krankheitsstadium bzw. der Therapiephase (Henß 2014). Notfälle sind selten und erfordern dennoch routiniertes kompetentes Handeln. Was wie ein Widerspruch klingt, bedeutet für die Onkologiepflege eine Herausforderung. Über das gesamte Themenfeld wird während der pflegerischen Fachweiterbildung ein Überblick vermittelt und exemplarisch vertieft. Für die Planung praxisnaher Fortbildungen sollte abteilungsbezogen im interprofessionellen Team von Pflegenden und Ärzten analysiert werden, welche Notfälle krankheits- und therapiebezogen verstärkt zu erwarten sind. Auf dieser Basis können Konzepte der Prävention, Früherkennung, Management und Beratung entwickelt werden. Damit wird ein Beitrag geleistet, der Morbidität und Mortalität entgegenzuwirken und Lebensqualität zu fördern.

Als Beispiel seien hier Nashan & Dengler (2018) angeführt, die sich mit potenziellen Notfallsituationen beim metastasierten Melanom in der Dermatoonkologie befassen:

■.medikamentös induzierte Übelkeit und Emesis (herkömmliche Chemotherapien, moderne Substanzen wie PD1-Antikörper, BRAF- und MEK-Inhibitoren),
■.neurologische Notfälle bei ausgedehnter zerebraler, spinaler oder ossärer Metastasierung (Hirnnervenparese, Hirndruck, Kopfschmerzen, Hemiparesen, epileptische Anfälle, Psychosyndrom),
■.gastrointestinale Notfälle bei viszeralen Metastasen: ein akutes Abdomen mit den Leitsymptomen heftige Bauchschmerzen und bretthart gespannter Bauch. Ursachen können sein: Perforationen durch Tumormassen oder medikamentöse Perforationen bei Ulzerationen wie z. B. durch den Proteinkinaseinhibitor Sorafenib,
■.pulmonale Notfälle durch maligne Pleuraergüsse mit Dyspnoe, Husten, thorakalen Schmerzen,
■.hämatologische Notfälle wie Anämie, Thromboembolien, Neutropenie, Paravasate,
■.psychische Notfälle im Rahmen von Übermittlung der Erstdiagnose, Feststellen der Progredienz oder eines Therapiezielwechsels von Kuration zu Palliation.

Gut erkennbar bei dieser Auflistung ist die breitere Perspektive im Sinne des oben genanntenESMO Handbook .

Pflegerische und ärztliche Zusammenarbeit

Das Management von onkologischen Notfällen ist ein Paradebeispiel dafür, dass die Zusammenarbeit zwischen den pflegerischen und ärztlichen Berufen im Blick auf ihre Zuständigkeiten klar zu definieren ist, und zwar auch vor dem Hintergrund des neuen Pflegeberufegesetzes von 2017, das zwei wesentliche Neuerungen mit sich bringt:

1. Zentrale pflegerische Aufgaben werden als vorbehaltene Tätigkeiten definiert:

■.die Erhebung und Feststellung des Pflegebedarfs,
■.die Organisation, Gestaltung und Steuerung des Pflegeprozesses,
■.die Analyse, Evaluation, Sicherung und Entwicklung der Qualität der Pflege.

2. Auch eine primärqualifizierende Pflegeausbildung an Hochschulen befähigt zur unmittelbaren Tätigkeit an zu pflegenden Menschen aller Altersstufen. Dabei wird gegenüber der beruflichen Pflegeausbildung ein erweitertes Ausbildungsziel verfolgt.

Die onkologische Pflege wird in Zukunft in einem Skill-Mix von beruflich und hochschulisch Aus- und Weitergebildeten mit erweiterten Kompetenzen organisiert sein. In den USA hat solch eine Konstellation schon länger Tradition. Lynda Carpenito- Moyet (2006) formulierte ein sogenanntes bifokales klinisches Praxismodell. In diesem Konzept achten Pflegefachkräfte besonders auf Veränderungen und frühe Anzeichen von Komplikationen und spielen eine zentrale Rolle bei der Bewertung, Kommunikation an Ärzte und Frühintervention. Sie handeln präventiv, edukativ oder therapeutisch auf der Basis ärztlich und pflegerisch (bifokal) verordneter Interventionen.

Lehr- und Lernstrategien

In der Literatur und in Lehrveranstaltungen werden onkologische Notfälle aus der Perspektive der Notfallentitäten systematisch dargestellt (Bezeichnung, Definition, Inzidenz, Risikofaktoren und Ursachen, Pathophysiologie, klinische Manifestation, Diagnostik und Therapie). Auszubildende und Studenten generieren ihr Wissen gemäß dieser vorgegebenen Struktur, um es in Prüfungen entsprechend zu reproduzieren. Im beruflichen Handlungsfeld dagegen müssen Pflegekräfte wissen, welche Patienten entsprechend ihrer Krebserkrankung oder Therapie ein erhöhtes Risiko für einen bestimmten onkologischen Notfall haben, um ihre Aufmerksamkeit dahin zu lenken.

Wir haben daher anhand ausgewählter Literatur und einer Internetseite (Bristol-Myers Squibb, o.J.; Dornoff, Preiß, Claßen & Honecker, 2018; ESMO, 2016; Kaplan, 2018; Renner & Beylich, 2017) versucht, eine Matrix zu erstellen. Ausgehend von den Beschreibungen der Notfallentitäten haben wir herausgearbeitet, welche Krebserkrankungen, Therapien oder allgemeine Risiken jeweils als Risikofaktor bzw. Ursache (Auslöser) genannt werden. Wir erwarteten, dass der Matrix von den Auslösern her gelesen das Risiko für Notfälle übersichtlich zu entnehmen sei. Weiter planten wir, das Risiko mit einem Ampelschema z. B. rot (häufig), gelb (gelegentlich) und grün (selten) klassifizieren zu können. Die Angaben in der Literatur ließen jedoch leider keine zuverlässige Zuordnung zu und konnten zudem manchmal nicht durch die Erfahrungen langjähriger Kollegen bestätigt werden. Obwohl beide Erwartungen nicht zufriedenstellend erfüllt wurden, zeigen wir trotzdem einen Ausschnitt der Matrix als Anregung, unter einem ähnlichen Ansatz entsprechende Materialien zu entwickeln (Tab. 1).

Empfehlenswert bleibt, dem oben genannten Vorbild von Nashan & Dengler (2018) zu folgen, abteilungsbezogene Notfallrisiken aus der Literatur und Erfahrung der Mitarbeiter zusammenzutragen und Fortbildungen anzubieten.

Informationsquellen

Wer neben der Lektüre von Lehrbüchern oder Zeitschriften im Abonnement zeitnah an den neusten Entwicklungen teilhaben möchte oder muss, recherchiert in der kostenfrei zugänglichen Datenbank MEDLINE über den Zugang PubMed. Die Suchergebnisse haben eine akzeptable Sensitivität und Spezifität mit dieser Eingabe in das Suchfeld: „oncologic emergency“ OR „oncological emergency“ OR „oncologic emergencies“ OR „oncological emergencies“. Im Juni 2019 wurden so 453 Artikel gefunden.

Die Dynamik des Themas ist enorm. Suchergebnisse bei der genannten Suchstrategie im zeitlichen Verlauf zeigt Abb. 1. Seit 2010 ist der jährliche Zuwachs zweistellig und liegt 2017 und 2018 schon bei 42 neu gefunden Artikeln. 2019 könnte sich der Trend fortsetzen, da in der ersten Jahreshälfte schon 17 neue Veröffentlichungen in MEDLINE dokumentiert sind. Es lohnt sich, bei PubMed einen Email-Alert einzurichten.

Interessenkonflikt
Die Autoren geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Literatur

Bristol-Myers Squibb (o.J.).Onkologische Notfälle. Ein Leitfaden für Pflegekräfte und medizinisches Fachpersonal in der Onkologie. www.pflege-onkologie.de/infos-fuer-pflegekraefte/onkologischenotfaelle. [Zugriff: 12.06.2019]
Carpenito-Moyet, L. (2006).Nursing diagnosis. Application to clinical practice (11th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
DocCheck Medical Services GmbH (o.J.). DocCheck Flexikon – Notfall. flexikon.doccheck.com/de/Notfall. [Zugriff: 12.06.2019]
Dornoff, W., Preiß, J., Claßen, J., & Honecker, F. (2018).Taschenbuch Onkologie: Interdisziplinäre Empfehlungen zur Therapie 2018/2019 (19. Aufl.). München: Zuckschwerdt.
ESMO (2016).ESMO Handbook of Oncological Emergencies. Hg. v. M. P. Pulla. European Society for Medical Oncology. https:// repositorio-aberto.up.pt/bitstream/10216/112860/2/273345.pdf. [Zugriff: 12.06.2019]
Henß, H. (2014). Onkologische Notfälle. In D. P. Berger, R. Engelhardt, & R. Mertelsmann (Hrsg.),Das Rote Buch. Hämatologie und Internistische Onkologie (5., überarb. u. erw. Aufl.) (S. 1085–1086). Heidelberg: Ecomed Medizin.
Kaplan, M. (2018).Understanding and managing oncologic emergencies. A resource for nurses (3rd ed.). Pittsburgh, Pennsylvania: Oncology Nursing Society.
Nashan, D., & Dengler, S. (2018). Akute Notfälle in der Onkologie.Der Hautarzt, 69 , 392–399.
Renner, C., & Beylich, A. (2017). Notfälle in der Onkologie. In A. Margulies, T. Kroner, A. Gaisser, & I. Bachmann-Mettler (Hrsg.),Onkologische Krankenpflege (6., aktual. u. überarb. Aufl.) (S. 571–595). Berlin: Springer.

Angaben zu den Autoren

Daniel Wecht
Dipl.-Pflegepädagoge an der Weiterbildungsstätte für Pflege in der Onkologie
Christina Meth
Fachkrankenschwester in der Onkologie, stellv. Stationsleitung der Interdisziplinären Palliativstation
Weiterbildungsstätte für Onkologische Pflege
Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH
Standort Marburg
Baldingerstraße
35033 Marburg
wecht@med.uni-marburg.de

FAZIT

Der Stellenwert der Thematik der onkologischen Notfälle nimmt zu. Neben den traditionell in der Literatur behandelten Notfallsituation kommen weitere hinzu oder bekannte zeigen einen ungewöhnlichen oder schwereren Verlauf. Die Kriterien der Notfalldefinition werden auch von einigen CTCAE-Grad-4-Nebenwirkungen bei modernen Therapien erfüllt (z. B. Diarrhoe, kutane Toxizität). Ebenfalls akute hochgradige psychische Belastungsreaktionen werden als Notfälle eingeschätzt. Fort- und Weiterbildung sind darauf abzustimmen.