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Palliative Care und Critical Care in Einklang bringen


PflegenIntensiv - epaper ⋅ Ausgabe 4/2019 vom 18.10.2019

Palliative Critical Care Bis zu 30 Prozent aller Intensivpatienten versterben unter palliativen Maßnahmen. Dies zeigt, dass die gezielte Integration von Palliative Care im intensivmedizinischen Bereich notwendig ist. Doch wie lassen sich die Gemeinsamkeiten der Intensiv-und Palliativpflege zusammenführen sowie ein ganzheitliches Verständnis von Palliative Critical Care etablieren?


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Bildquelle: PflegenIntensiv, Ausgabe 4/2019

Palliative Care und Critical Care erscheinen auf den ersten Blick als Gegenpole, da sie scheinbar unterschiedliche Ziele verfolgen. Als professionelle und selbstkritische Pflegeperson sollte man sich jedoch die Frage stellen, ...

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... ob dies wirklich so ist.

Zur Verdeutlichung ein Auszug aus dem Kinderbuch „Ente, Tod und Tulpe“ von Wolf Erlbruch: „Schon länger hatte die Ente so ein Gefühl. Wer bist du – und was schleichst du hinter mir her? Schön, dass du mich endlich bemerkst, sagte der Tod. Ich bin der Tod. Die Ente erschrak. Das konnte man ihr nicht übel nehmen. Und jetzt kommst du mich holen? Ich bin schon in deiner Nähe, solange du lebst – nur für den Fall“ [1].

Ob wir wollen oder nicht – der Tod ist ein wesentlicher Bestandteil des Lebens. Wir wissen nicht, wann und wie unser Leben zu Ende geht. Tatsache ist, dass der Tod eines Menschen den Endpunkt im Sterbeprozess darstellt und gleichzeitig auch das Ende des Lebens bedeutet.

Sich am Leben und an der Lebensqualität zu orientieren, sind elementare Bereiche sowohl von Critical Care als auch Palliative Care. Der Tod und das Sterben sind Bestandteile beider Konzepte.

Palliative Care und Critical Care haben sich unabhängig voneinander entwickelt. Sie wirken als gegensätzlich – und dennoch greifen sie ineinander. Es gilt, die Gemeinsamkeiten gezielt ineinanderzuführen, damit eine neue Ganzheitlichkeit von Palliative Critical Care entsteht.

Was bedeutet Palliative Critical Care?
Um sich die umfassende Bedeutung von Palliative Critical Care zu vergegenwärtigen, ist es notwendig, die darauf basierenden Begrifflichkeiten zu klären.

Critical Care. Der Oberbegriff Critical Care ist in Critical Care Nursing und Critical Care Medicine zu differenzieren, entsprechend sind die zwei tragenden Säulen die Intensivpflege und Intensivmedizin. Critical Care ist ein multidisziplinäres Konzept.

Die Versorgung von schwerst-und lebensbedrohlich erkrankten Patientinnen und Patienten (im Folgenden: Patienten) erfolgt auf einer Intensivstation. Sie setzt sich aus der Intensivüberwachung, -therapie und -pflege zusammen und ist mit einem weit über das Maß hinausgehenden medizinischen und pflegerischen Aufwand verbunden [2].

Intensivpflege bedeutet Unterstützung, Übernahme und Wiederherstellung der Aktivitäten des Lebens unter Berücksichtigung der existenziellen Erfahrungen und der gesundheitlichen Biografie des Patienten, der manifeste oder drohende Störungen vitaler Funktionen aufweist [3].

Die Intensivtherapie verbindet Ärzte, Pflegepersonal und alle im medizinischen Bereich Tätigen zu einem koordinierten Behandlungsteam. Intensivtherapie ist ein kontinuierliches Geschehen, das das Monitoring, die Diagnose, die Unterstützung bei Versagen der Vitalfunktionen und die Behandlung vorliegender Grunderkrankungen beinhaltet [4].

Ziel von Critical Care ist es, den Patienten unter Aktivierung der physischen, psychischen und sozialen Fähigkeiten durch präventive, kurative und rehabilitative Maßnahmen zur weitgehenden Selbstständigkeit zurückzuführen, Leiden zu lindern und den Sterbeprozess professionell zu begleiten [3].

Palliative Care. Palliative Care wird von der WHO (2002) folgendermaßen definiert: „Palliative Care ist ein Ansatz, mit dem die Lebensqualität von Patienten und ihren Familien verbessert werden soll, wenn sie mit einer lebensbedrohlichen Krankheit und den damit verbundenen Problemen konfrontiert sind. Dies soll durch Vorsorge und Linderung von Leiden, durch frühzeitiges Erkennen und fehlerlose Einschätzung und Behandlung von Schmerzen und anderen physischen, psychosozialen und spirituellen Problemen erfolgen“ [5, 6].

Palliative Care wird im deutschsprachigen Raum differenziert in Palliativmedizin, Palliativpflege und palliative Betreuung. Unter Palliativmedizin ist der Einsatz ärztlicher palliativer Maßnahmen zu verstehen [7]. Palliativpflege wiederum ist ein Teil der allgemeinen Pflege [8], wobei die pflegerische Beziehung die Basis darstellt. Elemente der Palliativpflege sind umfassende Wahrnehmung, hilfreiche Kommunikation und schützende Angebote [9]. „Palliativpflege konzentriert sich auf die Betreuung der ganzen Person und die Unterstützung der Familie bzw. der Angehörigen, auch und besonders in aussichtslosen Situationen ohne Hoffnung auf Genesung“ [10].

Palliative Betreuung umfasst allgemein die Betreuung und Begleitung schwer kranker Menschen und verfolgt das Ziel, deren individuellen Vorstellungen von Lebensqualität zu entsprechen. Die Bedeutung der Palliativbetreuung liegt in „einer Reihe von Grundwerten und -haltungen, die untrennbar mit dem Selbstverständnis der in ihr tätigen Menschen verbunden sein sollten“ [11].

Palliative Critical Care. Wenn man die Ziele von Critical Care und Palliative Care miteinander vergleicht, zeigt sich bereits, dass die beiden Konzepte nicht ausschließlich Gegensätzliches beinhalten, sondern durchaus auch Gemeinsamkeiten.

Critical Care und Palliative Care unterscheiden sich u. a. in den Räumlichkeiten und Umgebungen, in dem Ausmaß des Einbezugs von Angehörigen und Ehrenamtlichen, in der Anwendung von komplementären Methoden, in den Krankheitsbildern der betreuten Menschen, in Arbeitsabläufen, in der Miteinbeziehung der Betroffenen sowie im Einsatz von Technik.

Gemeinsamkeiten von Critical Care und Palliative Care sind wiederum u. a. ihr Status als Spezialbereiche des Gesundheitswesens, die erforderlichen Zusatzausbildungen, das multiprofessionelle Arbeiten, das Wissen um die Belastungen der Pflegepersonen, die adäquate Schmerztherapie, die Symptomkontrolle und die Art der Kommunikation [12].

Bei genauerer Betrachtung von Critical Care und Palliative Care relativiert sich die gegensätzliche Sichtweise und es können beide Konzepte zusammengeführt werden zu Palliative Critical Care. Palliative Care ist ein wesentlicher Bestandteil von Critical Care, da die intensivmedizinische und -pflegerische Versorgung neben der Heilung auch die Aufgabe hat, Leiden zu lindern. Daher erscheint es als sinnvoll, Palliative Care und Critical Care zusammenzuführen in Palliative Critical Care.

Palliative Critical Care ist allerdings nicht als neues Konzept zu verstehen, sondern als Ausdruck einer Grundhaltung im pflegerischen Tun. Die pflegerische Versorgung von lebensbedrohlich Erkrankten soll sich nicht nur an der kurativen Medizin ausrichten, sondern auch an der Individualität der Betroffenen – den Wünschen, Werten und Bedürfnissen. Dies gilt auch für die Bezugspersonen, die ebenso eine Betreuung durch die Pflegepersonen benötigen [12].

Warum ist Palliative Critical Care relevant?

Palliative Critical Care gewinnt an Bedeutung, da der medizinische Fortschritt dazu führt, dass viele Krankheiten, die früher unweigerlich zum Tod führten, heute heilbar sind bzw. in chronische Krankheiten übergehen. Auch das Sterben und damit der Todeszeitpunkt werden durch diesen medizinischen Fortschritt hinausgezögert. Der Nutzen von Therapien wird oft nur aus medizinischer Sicht beurteilt und nicht aus Sicht der Betroffenen, d. h., ob diese überhaupt eine Therapie wünschen und diese auch zu ihrer persönlichen Lebensqualität beiträgt.

Auf der Intensivstation verschwimmt manchmal die Grenze zwischen Leben und Tod, z. B. bei hirntoten Menschen. Daher wird es immer wieder Menschen mit einem längeren Sterbeprozess auf der Intensivstation geben, die sowohl Critical Care als auch Palliative Care bedürfen. Wenn Palliative Care in einer frühen Phase einer lebenslimitierenden Erkrankung zur Anwendung kommt, braucht es manchmal auch Critical Care. Palliative Patienten benötigen eventuell eine Operation oder erleiden eine Pneumonie, und dadurch ist Critical Care erforderlich. Eine Krebserkrankung ist heute kein Ausschlussgrund für die Behandlung auf der Intensivstation.

Palliative Care und Critical Care erscheinen auf den ersten Blick gemeinsam nicht umsetzbar zu sein. Bei genauerer Auseinandersetzung zeigen sich jedoch viele Gemeinsamkeiten beider Konzepte. Einige Kliniken setzen Palliative Critical Care bereits ansatzweise um [12].

Zielführende Maßnahmen, um Palliative Critical Care zu etablieren, sind [12]

■ die Ausweitung von Palliative-Care-Angeboten,

■ die bewusstere Zielsetzung auf Intensivstationen, Leiden zu lindern,

■ die Öffnung von Intensivstationen für Angehörige und Ehrenamtliche,

■ die Anwendung von komplementären Methoden,

■ das verbesserte Eingehen auf Wünsche der Betroffenen,

■ eine strukturierte ethische Entscheidungsfindung.

Was bedeutet Palliative Critical Care für die Praxis?

Critical Care und Palliative Care verbindet das pflegerische Grundverständnis, ganzheitlich für die Betroffenen und deren Bezugspersonen da zu sein und sie zu unterstützen. „Die Integration des Palliative-Care-Konzepts in Critical Care stellt einen Paradigmenwechsel in der Versorgung von lebensbedrohlich Erkrankten dar, der letztendlich zu einer besseren Versorgung auf der Intensivstation und einem würdevolleren Sterben führt“ [12].

Bei jedem Patienten und im laufenden Behandlungsprozess ist immer wieder zu entscheiden, ob der Schwerpunkt von „Care“ auf „palliative“ oder „critical“ gelegt wird. Dies bedeutet, dass neben dem Fokus der Lebensverlängerung und Lebensrettung die Ziele Leidensverminderung und Lebensqualität gleichwertig beachtet werden müssen. Dieser Auftrag betrifft das gesamte multidisziplinäre Team der Intensivstation. Es beginnt bei der Aufnahme, wo die Frage nach dem Nutzen der Intensivtherapie für den betroffenen Menschen geklärt werden sollte. Während des Intensivaufenthalts ist diese Frage immer wieder zu erörtern – auch unter Einbezug des Betroffenen und seiner Bezugspersonen. Gegebenenfalls ist eine Schwerpunktverlagerung von „critical“ auf „palliative“, d. h. eine Therapiezieländerung erforderlich. Diese Auseinandersetzung mit dem Nutzen der Therapie kann im Rahmen einer ethischen Entscheidungsfindung oder Fallarbeit stattfinden.

Es gilt, die Unterschiede von Palliative Care und Critical Care zu überwinden und die Gemeinsamkeiten zusammenzuführen. Hierfür können mitunter auch unkonventionelle Handlungen, wie die Schaffung eines „Ruheraums“ oder die Integration von Wellnesselementen, zielführend sein.

Buchhinweis
Palliative Critical Care Palliative Pflegemaßnahmen auf der Intensivstation. Von Sabine Ruppert und Patrik Heindl (Hrsg.). Springer 2019, 198 Seiten, 39,99 Euro

Für die konkrete Umsetzung von Palliative Critical Care auf der Intensivstation ist die kontinuierliche seelsorgerische Begleitung der Betroffenen, Bezugspersonen und möglicherweise auch Mitarbeitenden von großer Bedeutung. Krankenhausseelsorge kann als „spezialisierte Spiritual Care“ betrachtet werden [13]. „Spiritual Care beschreibt eine Haltung aller beteiligten Professionen und stärkt die interdisziplinäre und interprofessionelle Zusammenarbeit“ [14].

Palliative Critical Care: Was sind die pflegerischen Aufgaben?

Pflegerische Maßnahmen sollten sich kaum verändern, da die Grundhaltung in Bezug auf den betreuten Menschen ident ist. Das Pflegeverständnis ist geprägt von einem ganzheitlichen Ansatz – der Patient mit seinen Wünschen, Werten und Normen steht im Mittelpunkt der Pflege. Ebenso werden seine Bezugspersonen als Zielgruppe der Pflege gesehen. Es ändern sich lediglich die Ziele der Pflege bzw. deren Gewichtung, z. B. von Gesundheitsförderung und Steigerung des Selbstmanagements auf Symptomlinderung und Lebensqualität.

Das Symptommanagement auf der Intensivstation stellt aufgrund der meist eingeschränkten Kommunikation mit den Patienten eine große Herausforderung dar. „Wichtig ist, in der medizinisch-technischen Umgebung der Intensivstation nicht zu vergessen, dass Symptome immer subjektiv sind. Selbst wenn medizinisch kein Hinweis auf ein Symptom besteht, muss danach gehandelt werden, was der Patient zu verstehen gibt. (…) Oberste Priorität jeglicher medizinischer oder pflegerischer Handlung ist im palliativen Setting das Wohlbefinden des Patienten und eine Betreuung im Sinne des Comfort Care“ [15].

In der Umsetzung von Palliative Critical Care gewinnt die psychosoziale Betreuung von Bezugspersonen an Bedeutung, da die Intensivstation für diese eine Umgebung mit hohem Belastungspotenzial darstellt. „Der Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung zu den Bezugspersonen eröffnet den Raum für Informationsaustausch, vorausschauende Beratung und das gemeinsame Besprechen der eigenen Emotionen und Befindlichkeiten“ [16]. Zu pflegerischen Aufgaben im Kontext von PCC gehört auch die würdevolle Betreuung der Verstorbenen als „letzten pflegerischen Akt“ und die Begleitung der trauernden Bezugspersonen [17].

Keine zusätzlichen Ressourcen erforderlich

Für die Umsetzung von Palliative Critical Care werden keine zusätzlichen Ressourcen benötigt. Wichtiger ist das Bewusstsein, dass jede Handlung der Mitarbeitenden Auswirkungen auf die betroffenen Menschen und deren Bezugspersonen hat. Jeder Mensch, der im Gesundheitswesen tätig ist – auf Intensivstation oder Palliativstation – leistet einen wesentlichen Beitrag zur Versorgung der betroffenen Menschen und deren Bezugspersonen. Im Mittelpunkt steht die Menschenwürde bei der Begleitung der betroffenen Menschen und deren Bezugspersonen in der letzten Lebensphase.

Die Betreuung von pflegebedürftigen und kranken Menschen und deren Bezugspersonen kann unabhängig vom Setting als Fischernetz dargestellt werden. Jede Masche ist eine Person, die mit den anderen verbunden ist. Wenn man nur eine einzige Masche bewegt, so hat das Auswirkungen auf andere Maschen [18]. Dies bedeutet, dass jede noch so kleine Veränderung hinsichtlich der Betreuung von schwer kranken sterbenden Menschen auf der Intensivstation Auswirkungen auf die Behandlungsqualität, Lebensqualität und Würde der betroffenen Menschen hat.

[1] Erlbruch W. Ente, Tod und Tulpe. München: Antje Kunstmann; 2007
[2] Larsen R. Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege. Berlin/ Heidelberg: Springer; 2017
[3] Deutsche Gesellschaft für Fachkrankenpflege und Funktionsdienste. Pflegeleitbild der Intensivpflege (DGF). In: Millar B, Burnard P (Hrsg). Intensivpflege – High-touch und High-tech. Psychosoziale, ethische und pflegorganisatorische Aspekte. Bern: Hans Huber; 2002: 515–518
[4] De Lange S, Van Aken H, Burchardi H. European Society of Intensive Care Medicine statement: intensive care medicine in Europe – structure, organisation and training guidelines of the Multidisciplinary Joint Committee of Intensive Care Medicine (MJCICM) of the European Union of Medical Specialists (UEMS). Intensive Care Med 2002; 28: 1505–1511
[5] World Health Organization. Definition of palliative care.www.who.int/cancer/palliative/definition/en. Zugriff: 30.07.2018
[6] Pl0: 15–20
[7] Aulbert E, Nauck F, Radbruch L. Grundlagen der Palliativmedizin: Definition, Entwicklung und Ziele. In: Aulbert E, Nauck F, Radbruch L (Hrsg). Lehrbuch der Palliativmedizin. Stuttgart: Schattauer; 2008: 1–15
[8] Friedemann ML, Köhlen C. Familien-und umweltbezogene Pflege. Bern: Hans Huber; 2010
[9] Student J-C, Napiwotzky A. Reihe Pflegepraxis. Palliative Care: wahrnehmen – verstehen-schützen, 2. Aufl., Stuttgart: Thieme; 2011
[10] Nikolic V, Ruppert S, Heindl P. Palliative Care heute. In: Ruppert S, Heindl P. Palliative Critical Care. Berlin: Springer; 2019: 55–82
[11] Nationale Akademie der Wissenschaften Leopoldina, Union der deutschen Akademien der Wissenschaften. Palliativversorgung in Deutschland – Perspektiven für Praxis und Forschung. Halle (Saale). www.akademienunion.de/fileadmin/redaktion/user_upload/ Publikationen/Stellungnahmen/2015_Palliativversorgung_LF_DE.pdf. Zugriff: 30.07.2018
[12] Ruppert S, Heindl P. Divergenz oder Kongruenz von Palliative Care und Critical Care. In: Ruppert S, Heindl P. Palliative Critical Care. Berlin: Springer; 2019: 83–98
[13] Peng-Keller S. Spritual Care und klinische Seelsorge im Horizont globaler Gesundheitspolitik. Chancen und Herausforderungen. In: Hagen T et al (Hrsg). Seelsorge im Krankenhaus und Gesundheits wesen. Frankfurt: Herder; 2017: 47–55
[14] Geuder-Mayrhofer M, Leuthold M, Preis A et al. Sterben auf der Intensivstation. In: Ruppert S, Heindl P. Palliative Critical Care. Berlin: Springer; 2019: 177–192
[15] Druckenthaner M, Titzer H, Heindl P. Symptommanagement. In: Ruppert S, Heindl P. Palliative Critical Care. Berlin: Springer; 2019: 125–155
[16] Hornek S, Schreiber P. Psychosoziale Begleitung von Bezugspersonen. In: Ruppert S, Heindl P. Palliative Critical Care. Berlin: Springer; 2019:157–175
[17] Ruppert S, Heindl P, Hornek S. Sterben und Tod. In: Ruppert S, Heindl P. Palliative Critical Care. Berlin: Springer; 2019:1–29
[18] Ruppert S, Heindl P. Vorwort in: Ruppert S, Heindl P. Palliative Critical Care. Berlin: Springer; 2019: V-VI

Dr. Patrik Heindl
Pflegewissenschaftler, Gesundheits-und Krankenpfleger Pflegeberater im Allgemeinen Krankenhaus Wien – Medizinischer Universitätscampus für den Intensivbereich Ost patrik.heindl@akhwien.at

Mag. Sabine Ruppert
Pflegewissenschaftlerin, Gesundheits-und Krankenpflegerin Doktorandin am Department für Pflegewissenschaft, Universität Witten/Herdecke sabine.ruppert@aon.at


Fotos: Werner Krüper

Fotos: Werner Krüper, Kreuz: Manuela Winter