... Oberschenkel-Arterie. Diese Schmerzen geben der pAVK ihren weiteren Namen: Denn Betroffene bleiben wegen der Schmerzen in den Beinen gern immer wieder stehen, weil die Schmerzen dann etwas nachlassen. Damit das wiederholte Stehenbleiben nicht so auffällt, tun sie so, als würden sie die Auslagen in den Schaufenstern betrachten. Wer keine Beschwerden hat, obwohl die Gefäße verengt sind, hat trotzdem ein 3- bis 4-fach er- höhtes Risiko für schwere Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Etwa 15 bis 20 Prozent von den Menschen mit Diabetes und einer pAVK sterben innerhalb von 5 Jahren. Liegt eine kritische Störung der Durchblutung eines Beins vor, die zu einem Absterben des Gewebes hinter der Engstelle führen kann, stirbt jeder Zehnte bereits im ersten Jahr nach Diagnose, jeder Vierte verliert in demselben Zeitraum ein Bein.
Über die typischen Beschwerden der pAVK klagen von den Betroffenen nur etwa 20 Prozent.
Nicht nur Gefäße der Beine betroffen
Gemäß den neuen Leitlinien der europäischen Gesellschaft für Kardiologie (European Society of Cardiology; ESC) umfasst die pAVK nicht nur eine Erkrankung der Bein-Arterien, sondern auch der Arm-Arterien, der das Gehirn versorgenden Arterien (extrakranielle Gefäße), der die Bauchorgane versorgenden Arterien (Mesenterial-Arterien) und der Nieren-Arterien. Aus dieser neuen Definition ergeben sich Konsequenzen sowohl für eine frühere Diagnose als auch im Hinblick auf eine Erkrankung der
Herzkranz-Gefäße. Dies kann z.B. wichtig sein für das Einschätzen des Risikos bei geplanten Operationen oder anderen Eingriffen. Eine frühere Diagnose kann auch zu einer konsequenteren Behandlung bestehender Risikofaktoren führen, z.B. Störungen des Fettstoffwechsels, Nieren- und Schilddrüsen-Erkrankungen, Diabetes mellitus und Bluthochdruck (arterielle Hypertonie), aber auch zum Abbau von Risikofaktoren wie Übergewicht und Rauchen. Solche Risikofaktoren erhöhen das Risiko für ein Fortschreiten der Gefäß-Verengungen.
Schmerzen können fehlen
Der zunehmende Schmerz bei Belastung ist zwar ein wichtiges Warn-Symptom der pAVK, erstaunlich viele Patienten haben diese, wie oben beschrieben, aber nicht, wie die getABI-Studie gezeigt hat. Die in der Tabelle rechts beschriebenen Fontaine-Stadien geben daher nur einen Hinweis auf eine Durchblutungs-Störung, wenn entsprechende Beschwerden vorhanden sind. Liegen nur entsprechende Risikofaktoren vor, muss man nach Hinweisen für eine pAVK suchen. Da bei Menschen mit längerer Diabetes-Dauer oft gleichzeitig eine periphere Polyneuropathie, also eine Schädigung der Nerven u.a. in den Beinen, vorhanden ist, können Schmerzen in den Beinen beim Gehen fehlen, die
pAVK-Fontaine-Stadien
Stadium Symptome
I keine Beschwerden
IIa schmerzfreie Gehstrecke über 200 m
IIb schmerzfreie Gehstrecke unter 200 m
III Schmerzen in Ruhe
IV zusätzlich Geschwür (Ulkus), abgestorbenes Gewebe (Gangrän)
Der Fall
Johannes K., 66 Jahre alt, Typ-2-Diabetes seit etwa 20 Jahren, hat bei einer Größe von 1,72 m mit 110 kg Übergewicht, sein HbA1c-Wert liegt bei 8,7 %. Er ist mit „Diabetes-Tabletten“ eingestellt. Seit drei Wochen gibt er sich zusätzlich regelmäßig eine Spritze zum Abnehmen. Johannes K. raucht seit etwa 30 Jahren, aktuell sind es 10 Zigaretten pro Tag. Als auch nach sechs Wochen Behandlung eine ursprünglich kleine Druckstelle am rechten kleinen Zeh nicht abheilt, stellt der Hausarzt ihn schließlich bei einem Gefäß-Spezialisten (Angiologen) vor, der ihm nach ausgiebiger Untersuchung mitteilt, dass er eine pAVK hat, die sich im Bereich des Beckens schon mit Gefäß-Engstellen (Stenosen) zeigt – an den Unterschenkeln sind schon mehrere kürzere Gefäß-Verschlüsse nachweisbar, rechts mehr als links. Der Angiologe sagt ihm auch, dass man versuchen werde, den Zufluss zum Unterschenkel durch Aufdehnen von Gefäßen im Becken-Oberschenkel-Bereich zu verbessern. Man hätte diese Befunde besser schon vor Jahren erheben sollen – bei dieser späten Diagnose ist unklar, wie der weitere Verlauf sein wird.
ein typisches Symptom einer pAVK sind. So wird die Diagnose einer pAVK bei vielen Diabetikern leider oft zu spät gestellt – nämlich erst im Stadium IV nach Fontaine, in dem meist schon „nicht mehr reparierbare Schäden“ vorliegen. Eine Behandlung kommt so häufig nicht mehr in Frage, z.B. ein Erweitern der Gefäß-Verengungen durch Ballon-Dilatation mit oder ohne Stent, eine Thromb-End-Arteriektomie (bei der ein verkalktes Stück der Arterie entfernt wird) oder ein Bypass. Die Ergebnisse einer Gefäß-Wiederherstellung sind sehr schlecht.
Risiko Amputation
Von den jährlich ca. 65 000 Amputationen in Deutschland werden etwa 40 000 bei Menschen mit Diabetes vorgenommen, davon etwa 16 000 Amputationen von Ober- und Unterschenkel (Major-Amputationen). Nur ein Teil dieser Amputationen ist allein durch Durchblutungs-Störungen bedingt. Mischformen aus pAVK und Neuropathie kommen zusätzlich vor. Neuropathische Geschwüre ohne gleichzeitige pAVK heilen meist bei konsequenter Therapie gut ab. Wenn aber gleichzeitig die Durchblutung gestört ist, wird es schwierig und gefährlich.
Wie stellt man eine Verengung eines Blutgefäßes fest?
Die Diagnose einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit muss deshalb viel früher gestellt werden. Hierfür kommt die Messung des Ankle-Brachial-Index (ABI; Knöchel-Arm-Index) in Frage, gegebenenfalls mit anschließender Ultraschall-Untersuchung (Duplex-/Farbduplex-Sonographie) der Gefäße. Sie ist ohne Risiko, beliebig oft wiederholbar und liefert wichtige Informationen für Therapie-Entscheidungen. Der Ultraschall ist besonders dann sinnvoll, wenn an den Beingefäßen der Blutdruck nicht gemessen werden kann, weil die Gefäßwand so verkalkt ist, dass sie durch die Manschette des Messgeräts nicht mehr zusammengedrückt werden kann. Diese extreme Verkalkung liegt z. B. bei der Mönckeberg- Sklerose vor. So werden bei dieser Erkrankung mitunter sehr hohe Blutdruckwerte über 200 mmHg gemessen, die aber nicht der Realität entsprechen. Die Durchblutung des Gefäßes kann, obwohl es nicht mehr zusammen drückbar ist, in Ordnung sein. Bestätigen oder widerlegen lässt sich dies dann nur durch eine Duplex-Sonographie oder mit einer Gefäß-Darstellung mit Kontrastmittel. Weitere mögliche Verfahren sind die digitale Subtraktionsangiographie (DSA) mit Darstellung des Gefäßes. Sie ist wertvoll besonders bei kurzstreckigen Verschlüssen oder Verengungen. Dies gilt besonders, wenn gleichzeitig die Engstelle in der Arterie aufgedehnt wird (perkutane transluminale Angioplastie; PTA). Auch eine Magnetresonanz-Tomographie (MRT) ist möglich. Sie erreicht in den Ergebnissen fast das Niveau der DSA.
Knöchel-Arm-Index (Ankle-Brachial-Index; ABI)
ABI-Werte Beurteilung
über 1,3 Verdacht auf Mönckeberg-Sklerose (Gefäßwand-Verkalkung)
0,9 – 1,3 Normalbefund 0,75 – 0,9 leichte pAVK 0,50 – 0,75 mittelschwere pAVK unter 0,5 schwere pAVK, kritische Durchblutungs-Störung
Basistherapie der pAVK ist das regelmäßige Geh-Training.
Früh mit der Behandlung beginnen
Auch bei Diabetikern ist die Basistherapie der pAVK das Geh-Training, das regelmäßig, möglichst täglich, erfolgen sollte. Weiterhin gilt es,
•• die Blutzuckerwerte zu optimieren,
•• die Blutdruckwerte zu optimieren, aber Vorsicht: bei langjährigem Bluthochdruck langsam den Blutdruck senken und Symptome wie Schwindel, Unwohlsein, Antriebsarmut und Schmerzen in den Beinen beachten; der Zielwert sollte höchstens bei systolisch (oberer Wert) unter 140 mmHg und diastolisch (unterer Wert) unter 90 mmHg liegen,
•• eine Störung des Fettstoffwechsels zu behandeln, z.B. mit
•• Blutplättchen-Hemmer (Thrombozyten-Aggregations-Statinen,
Hemmer und/oder Gerinnungs-Hemmer) einzunehmen zur Vorbeugung nur nach vorausgegangenem Gefäß-Ereignis, z.B. 100 bis 300 mg Acetylsalicylsäure (ASS) täglich (alternativ Clopidogrel), ggf. auch ergänzend einen Gerinnungs-Hemmer aus der Gruppe der Faktor-Xa-Hemmer – in einer Studie, der COMPASS-Studie, traten mit den Medikamenten ASS und dem Faktor-Xa-Hemmer Rivaroxaban weniger Amputationen und Schlaganfälle auf und es waren weniger Bypässe erforderlich.
Eingriffe an den Gefäßen
Um verengte oder verschlossene Gefäße operativ zu behandeln, gibt es, wie bereits erwähnt, folgende Methoden:
•• Aufdehnen des Blutgefäßes (perkutane transluminale An-
•• gefäßchirurgische Verfahren: Thromb-End-Arteriektomie gioplastie; PTA) mit oder ohne Stent,
(TEA), Y-Prothese, Stent (offene Operation oder mit Katheter), Bypass. Die Wahrscheinlichkeit, dass bei einer vorliegenden pAVK eine Gefäß-Operation notwendig ist, beträgt etwa 70 Prozent. Bei etwa 9 Prozent ist bei Diagnose direkt eine Amputation erforderlich. Katheter-Techniken der letzten Jahre haben dazu geführt, dass gerade bei kurzstreckigen Engstellen diese zuerst eingesetzt werden. Da bezüglich der Langzeit-Prognose Studien fehlen, muss in vielen Bereichen die chirurgische Therapie noch als Goldstandard, also als derzeit bestes Verfahren für gute Ergebnisse, angesehen werden. Speziell beim Diabetischen Fuß-Syndrom (DFS) ist der pedale
Bypass (Gefäß-Ersatz am Fuß) zu erwähnen, da er wegen der bei Menschen mit Diabetes häufig an den Zehen auftretenden Gefäß-Verengungen eine große Rolle spielt.
Kontakt: Dr. Gerhard-W. Schmeisl // Internist/Angiologie/Diabetologie/Sozialmedizin // PrivAS Privatambulanz (Schulung) // E-Mail: dr.gerhardw@schmeisl.de
Zusammenfassung
Da bei Menschen mit Diabetes und einer pAVK Beschwerden trotz massiver Gefäß-Engstellen fehlen können, ist eine rechtzeitige Diagnose bei bestehenden Risikofaktoren notwendig. Medikamente haben nach wie vor nur einen sehr geringen bzw. zweifelhaften Einfluss auf einen positiven Verlauf der Erkrankung – anders als auf die Risikofaktoren. Vorbeugende Maßnahmen wie Nicht-Rauchen, Abbau von Übergewicht und regelmäßige Bewegung sind entscheidend. Bei der weiteren Therapie konkurrieren neue Katheter-Methoden mit chirurgischen Verfahren.
