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PFLEGEVERSICHERUNG: STAATLICHE HILFE AUSSCHÖPFEN


Der Spiegel Wissen - epaper ⋅ Ausgabe 5/2018 vom 16.10.2018

Ab wann ist man pflegebedürftig? Und welche Unterstützung gibt es dann? Ein Wegweiser durch das Kleingedruckte der Pflegeversicherung.


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DER BEDARF

DER NIEDRIGSTE Pflegegrad 1 greift bereits bei folgendem Szenario: Der Vater ist nach einem Schlaganfall wieder relativ fit, braucht aber nun Hilfe beim Treppensteigen. Sitzt er länger, kippt er immer wieder mal zur Seite weg. Beim Essen und Trinken sowie beim Schneiden und Schmieren etwa einer Scheibe Brot braucht er meist Hilfe, weil die Feinmotorik nicht mehr optimal funktioniert.

Schon solche kleinen Veränderungen, die im Alter oft als normal gelten, können einen Anspruch auf Pflegeleistungen begründen. Meist werden sie ohne großes Aufsehen in der Familie aufgefangen. Das ist auch gut so. Doch wer einen Antrag bei der Pflegekasse stellt, kann dafür etwas finanzielle Unterstützung sowie individuelle Beratung und praktische Pflegekurse erhalten. Auf mögliche Verschlechterungen sind Familien dann besser vorbereitet.

VIDEO:Wer hilft bei der Pflege?

spiegel.de/ sw052018beratung

DER ANTRAG

EINEN ANTRAG auf Leistungen bei der Pflegekasse kann man jederzeit formlos ohne Begründung stellen. Zum Beispiel mit folgendem Text:
»Hiermit beantrage ich vom heutigen Tag an Leistungen aus der Pflegeversicherung. Ich bitte um Zusendung der benötigten Antragsunterlagen und zügige Bearbeitung meines Antrags.«
Zusätzlich sollten im Antrag angegeben werden:
• vollständiger Name, Geburtsdatum, Adresse und Datum;
• wenn bekannt: Versichertennummer bei der Krankenkasse. Abschließend muss die Person den Antrag unterschreiben, die die Leistungen nutzen möchte. Gibt es eine Vollmacht, können auch Bevollmächtigte unterzeichnen. Der Antrag muss dann an die gesetzliche Pflegekasse oder die private Pflegeversicherung des Antragstellers geschickt werden. Diese ist in der Regel dort angesiedelt, wo der Pflegebedürftige krankenversichert ist.

DER ANSPRUCH

EINEN ANSPRUCH auf Leistungen der Pflegeversicherung haben alle Personen, die in den vergangenen zehn Jahren mindestens zwei Jahre pflegeversichert waren und voraussichtlich für mehr als sechs Monate regelmäßig Hilfe benötigen. Eine Familienversicherung zählt auch. Wer nach Krankheit oder Unfall lediglich vorübergehend Pflege braucht, muss sich an die Kranken- oder Unfallkasse wenden.

Nach Antragseingang hat die Versicherung 25 Arbeitstage Zeit, um eine Entscheidung zu treffen. In dringenden Fällen, etwa wenn der Betroffene im Krankenhaus liegt und die weitere Versorgung zu organisieren ist, muss die Kasse binnen einer Woche entscheiden. In dieser Zeit lohnt es sich bereits, Quittungen für Pflegeleistungen aufzuheben. Denn die Kasse zahlt später rückwirkend ab dem Datum der formlosen Antragstellung. Schafft sie es nicht, fristgerecht eine Entscheidung mitzuteilen, muss die Kasse dem Antragsteller pro Woche Verspätung pauschal 70 Euro zahlen.

DIE UNTERLAGEN

IN DER REGEL SCHICKT die Versicherung nach wenigen Tagen ihre Unterlagen, die von Kasse zu Kasse leicht verschieden sind. Darin werden Details abgefragt, etwa ob schon klar ist, welche Leistungen genutzt werden sollen. Außerdem muss die Kasse eine kostenlose Beratung zu Leistungen der Pflegeversicherung ermöglichen. Diese wird von örtlichen Pflegestützpunkten, Wohlfahrtsverbänden oder freien Beratern durchgeführt –wenn gewünscht, als Hausbesuch – und betrifft auch mögliche Hilfsmittel und Zuschüsse zu Baumaßnahmen. Für Pflegebedürftige und Angehörige ist es sinnvoll, sich gemeinsam beraten zu lassen. Die Berater müssen neutral über die anstehende Begutachtung und alle Leistungen informieren, auf Wunsch beim Ausfüllen der Unterlagen helfen und einen Pflegeplan erstellen.

DAS GUTACHTEN

DAMIT DIE KASSE die notwendige Hilfe einschätzen kann, schickt sie einen geschulten Gutachter zum Antragsteller (siehe auch Seite 68). Das kann eine Pflegekraft, ein Arzt oder eine Ärztin sein. Zu gesetzlich Versicherten kommt ein Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK), zu Privatversicherten ein Gutachter der Firma Medicproof. Alle sind an die gesetzlichen Vorgaben gebunden und müssen unabhängig die Fähigkeiten des Antragstellers nach einem festen Konzept prüfen. Entscheidend ist, ob jemand die Hilfe einer anderen Person bei bestimmten Tätigkeiten braucht. Anhand von vielen Fragen in sechs sogenannten Modulen vergibt der Gutachter Punkte. Je geringer die Selbstständigkeit im Alltag ist, desto mehr Punkte werden vergeben. Wenn mindestens 12,5 von 100 Punkten erreicht wurden, gibt es Pflegegrad 1. Die Person gilt damit als gering beeinträchtigt und hat Anspruch auf einen zweckgebundenen Entlastungsbetrag von 125 Euro, mit dem sie sich zum Beispiel beim Einkaufen oder Saubermachen helfen lassen kann. Ab 27 Punkten gibt es Pflegegrad 2 für erheblich in ihrer Selbstständigkeit Beeinträchtigte. Mit dem Pflegegrad steigen die Beträge für mögliche Geld- und Sachleistungen an. Doch auch die Höchstbeträge bei Pflegegrad 5 kommen nur für einen Teil der tatsächlichen Kosten der häuslichen oder stationären Pflege auf.

Während des Besuchs soll, wie zuvor der unabhängige Berater, auch der Gutachter der Pflegeversicherung das Wohnumfeld einschätzen. Scheint es sinnvoll, muss er auf Hilfsmittel, Pflegehilfsmittel und das Wohnumfeld verbessernde Maßnahmen hinweisen, die das Leben erleichtern können. Zu den Hilfsmitteln gehören etwa ein Rollator oder ein Toilettenstuhl. Eine typische Maßnahme ist ein Badumbau.

Sind Gutachter und Antragsteller sich einig, wird das direkt ins Gutachten eingetragen und gilt als Antrag, damit die Pflegekasse die Kosten anteilig oder komplett übernimmt. Auch wenn eine Rehamaßnahme sinnvoll erscheint, um Fähigkeiten so zu stabilisieren oder zu verbessern, dass eine starke Pflegebedürftigkeit hinausgezögert werden kann, muss der Gutachter dies vorschlagen und auf Wunsch beantragen. Insbesondere wenn Senioren mit mehreren Krankheiten umgehen müssen, kann eine sogenannte geriatrische Reha hilfreich sein.

DER PFLEGEGRAD

NACH DER BEGUTACHTUNG schlägt der Gutachter der Kasse einen Pflegegrad vor. Diese entscheidet und schickt den Bescheid über den ermittelten Pflegegrad an den Antragsteller. Dann kann man Leistungen beantragen.

Ist der Antragsteller mit dem Ergebnis nicht einverstanden, kann er binnen eines Monats nach Zugang der Entscheidung schriftlich Widerspruch bei der Pflegekasse einreichen. Das genügt zunächst formlos. Eine Begründung kann man nachreichen. »Es ist hilfreich, auf einzelne Punkte im Gutachten einzugehen und zu begründen, warum die Bewertung unangemessen ist«, sagt Christine Ebert, eine auf Pflegerecht spezialisierte Rechtsanwältin in Stuttgart. »Auch ein Pflegetagebuch und eine Stellungnahme vom Hausarzt, Neurologen oder Pflegedienst können helfen, falls bereits regelmäßig jemand kommt.« Mehr als die Hälfte aller Widersprüche zu Pflegebescheiden waren im Jahr 2017 erfolgreich.

Hat der Widerspruch keinen Erfolg, kann man binnen eines Monats nach Zugang dieser Entscheidung vor dem Sozialgericht klagen. »Dafür sollte man sich Hilfe bei einem Anwalt holen, der die Lage einschätzen kann«, rät Ebert. »Und zwar am besten wenigstens zwei Wochen vor Ende der Frist, damit die Anwältin oder der Anwalt genügend Informationen für den Fall sammeln kann.« Die Klage selbst ist kostenfrei. Den Anwalt muss man bezahlen. Hier lohnt eine Prüfung, ob Anspruch auf Prozesskostenhilfe oder Übernahme durch eine Versicherung besteht. Verliert die Kasse, muss sie alle Anwälte bezahlen. Wer nicht klagen will, kann später erneut einen Antrag stellen, wenn sich der Allgemeinzustand, etwa nach einem Infarkt, verschlechtert hat. Es gibt keine Regel, wann man den Antrag wiederholen darf.

DIE HILFEN

STEHT DER PFLEGEGRAD fest, besteht Anspruch auf organisatorische und finanzielle Hilfen:
• individuelle Pflegeberatung für Pflegebedürftige und Angehörige, einmalig bei Antragstellung und regelmäßig, solange ein Pflegebedarf besteht;
• finanzielle Leistungen und Hilfsmittel;
• Freistellung für berufstätige Angehörige bis zu sechs Monaten, Reduzierung der Arbeitszeit bis zu zwei Jahren;
• Rentenbeiträge, Unfall- und Arbeitslosenversicherung für pflegende Angehörige, die nicht berufstätig sind.

Wie hoch die finanziellen Hilfen ausfallen, ist abhängig vom Pflegegrad und von der Art der Pflege. Ob man gesetzlich oder privat versichert ist, spielt keine Rolle. Alle Sach- und Geldleistungen können miteinander kombiniert werden. Dafür gilt die 100-Prozent-Regel: Pflegebedürftidürfen beides anteilig nutzen, bis sie insgesamt auf 100 Prozent kommen. Die Sachleistung gilt dabei als Basis.

Beispiel: Carola Müller hat Pflegegrad 2 und braucht für den Pflegedienst 450 Euro pro Monat. Das sind 65 Prozent des Maximalbetrags der Sachleistung von 689 Euro. Die übrigen 35 Prozent kann sie sich als Geldleistung auszahlen lassen. 35 Prozent der maximalen Geldleistung von 316 Euro sind etwa 110 Euro.

DER ENTLASTUNGSBETRAG ist eine Erstattungsleistung für Dienste anerkannter Anbieter, zum Beispiel einer Sozialstation, die auch Haushaltshilfen vermittelt. Ansprüche sammeln sich automatisch an und können bis Juni des Folgejahres abgerufen werden. Für welche Hilfen er verwendet werden darf, ist Ländersache. Ein Teil der Sachleistungen kann auf Antrag in zusätzlichen Entlastungsbetrag umgewandelt werden.ge

LEISTUNGEN

TAGES- UND NACHTPFLEGE (teilstationäre Pflege): In Pflegeeinrichtungen werden tagsüber Pflege, Aktivitäten und Mahlzeiten angeboten. Nachts gibt es Betreuung und Beschäftigungsmöglichkeiten, etwa für Senioren, die nachts unruhig oder ängstlich sind.
Zusätzlich können Pflegebedürftige weitere Leistungen beantragen, die teils jährlich, teils einmalig gestattet werden.

Jährlich lassen sich ab Pflegegrad 2 beantragen: ERSATZPFLEGE, auch Verhinderungspflege genannt:
• andere übernehmen die Pflege, etwa wenn Angehörige krank sind oder Auszeiten brauchen;
• entweder 474 bis 1351,50 Euro für Privatpfleger, abhängig vom Pflegegrad;
• oder bis zu 1612 Euro jährlich für Profipfleger, pauschal.
KURZZEITPFLEGE:
• jemand zieht vorübergehend in ein Heim, etwa wenn Pflege zu Hause gerade nicht möglich ist oder er die stationäre Pflege testen will;
• bis zu 1612 Euro jährlich, pauschal.

Man darf sowohl Ersatz- als auch Kurzzeitpflege voll ausschöpfen und auf jeweils bis zu 42 Tage im Jahr verteilen. Auf Antrag lässt sich der Anspruch auf Ersatz- in Kurzzeitpflege umwandeln und umgekehrt.

Unabhängig vom Pflegegrad haben Pflegebedürftige bei Bedarf zusätzlich Anspruch:
• auf bis zu 4000 Euro für notwendige Umbauten, etwa im Bad;
• auf bis zu 2500 Euro pro Person für die Gründung einer ambulanten Pflege-WG;
• auf die Mitfinanzierung von notwendigen Hilfsmitteln wie Rollator oder Pflegebett. Die Kasse übernimmt 90 Prozent, der Eigenanteil darf höchstens 25 Euro pro Mittel betragen. Leihweise kann man Pflegehilfsmittel kostenlos bekommen.


ILLUSTRATION: MATHIAS BARTH