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Schließung und Zentralisierung von Kinderkrankenhäusern und Kinderabteilungen


Kinderkrankenschwester - epaper ⋅ Ausgabe 9/2019 vom 10.09.2019

Analyse der Bertelmanns-Studie – zukunftsfähige Krankenhausversorgung


Artikelbild für den Artikel "Schließung und Zentralisierung von Kinderkrankenhäusern und Kinderabteilungen" aus der Ausgabe 9/2019 von Kinderkrankenschwester. Dieses epaper sofort kaufen oder online lesen mit der Zeitschriften-Flatrate United Kiosk NEWS.

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Rainer Hess

I. Rahmenvorgaben

Die Erkenntnis ist nicht neu: wir haben in Deutschland im internationalen Vergleich trotz diagnosebezogener Fallpauschalen (DRG) eine zu hohe Zahl an Krankenhausbetten und in den größeren Städten auch eine zu hohe Krankenhausdichte. Darauf hat schon der SVR zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen in seinem Jahresgutachten 2018 und gemeinsam mit dem SVR für die gesamtwirtschaftliche Entwicklung in einer gemeinsamen Presseerklärung vom 18.12.2018 hingewiesen ...

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... und eine Neustrukturierung der Krankenhausversorgung gefordert. Beide SVR sehen in dem aus Mitteln des Bundes finanzierten „Krankenhaustrukturfonds“, ein geeignetes Instrument, mit dem Schließungen, Konzentrationen und Umwandlungen befördert werden sollten. Über bestehende Überkapazitäten im deutschen Gesundheitswesen berichten seit Jahren die regelmäßig veröffentlichten OECD-Daten, nach denen Deutschland neben Österreich nicht nur die höchste Krankenhausbettendichte je Einwohner in Europa hat, sondern auch in einigen Leistungsbereichen eine überproportionale Mengenentwicklung aufweist.

1. Die von der Bertelsmann-Stiftung im Juli 2019 veröffentlichte IGES-Studie bestätigt daher zunächst diese grundsätzlich bereits bestehende Erkenntnis. Die teils heftigen Reaktionen auf diese Studie richten sich gegen die daraus gezogene Schlussfolgerung, wonach eine qualitativ bessere Krankenhausversorgung mit weniger als 600 Kliniken möglich sein soll und eine solche Konzentration auch notwendig sei, um dem Fachkräftemangel zu begegnen und qualitativen Ansprüchen an Mindest-Behandlungszahlen zu genügen. Die Verfasser der Studie begründen diese Schlussfolgerung mit einer Analyse der Versorgungsregion Köln-Leverkusen und der daraus abgeleiteten Bewertung, dass ohne drastische Reduzierung der Zahl der Krankenhäuser mit einer Konzentration auf größere Kliniken festgestellte Qualitätsmängel der Versorgung nicht behoben und angesichts des bestehenden Fachkräftemangels eine qualitätsgesicherte Versorgung nicht gewährleistet werden kann. Die drei wesentlichen Feststellungen in der IGES-Analyse sind dabei in ihrer grundsätzlichen Aussage durchaus nachvollziehbar:

a. es gibt zu wenig qualifiziertes medizinisches Fachpersonal, um die heutige Klinikanzahl ohne Qualitätseinbußen aufrechtzuerhalten; der Bettenabbau in der stationären Kinderheilkunde wegen Pflegekräftemangel und die Schließung von Intensiveinheiten wegen fehlender Intensivkinderkrankenschwestern belegen diese Aussage;

b. ein großer Anteil von Patienten, die über die Notfallaufnahme in ein Krankenhaus kommen, könnte ambulant behandelt werden; dies ist der auch von DKG und KBV nicht bestrittene Ansatz des vom BMG eingebrachten Entwurfs eines Gesetzes zur Reform der Notfallversorgung;
c. kleinere Krankenhäuser mit wenigen Fällen einer bestimmten Einweisungsdiagnose haben häufig eine schlechtere Versorgungsqualität; dies ist die Rechtsgrundlage für die Festsetzung von Mindestmengen für bestimmte risikobehaftete planbare stationäre Eingriffe durch den Gemeinsamen Bundesausschuss nach §§ 91/92 GB V, deren Einführung allerdings eines evidenzbasierten Beleges bedarf.

2. Die Autoren einer wissenschaftlichen Studie müssen die Freiheit haben, aus einer wissenschaftlichen Aufbereitung und Auswertung von Daten gewonnenen Erkenntnisse eigene Vorstellungen für die Weiterentwicklung unseres Gesundheitswesens zu entwickeln. Die politische Brisanz einer Hochrechnung der anhand einer regionalen Versorgungsanalyse vorgenommenen Bewertung der Qualität der Versorgung in dieser Region war den Verfassern der Studie bewusst. Sie haben deswegen ein Zielbild-Scenario 2030 entwickelt, dass die aufgezeigten Reduzierungsmöglichkeiten mit einem Strukturmodell belegt. Dies beinhaltet die Ablösung der bisherigen mehrstufigen Krankenhausversorgungsstrukturen durch ein zweistufiges Modell der Regel- und Maximalversorgung, das wegen damit verbundener Qualitätsdefizite nicht allein auf die Erreichbarkeit eines Krankenhauses abstellt, sondern strukturelle Anforderungen an die jeweils vorzuhaltenden Fachabteilungen und die für eine umfassende Notfallversorgung notwendige medizin-technische und personelle Ausstattung einbezieht. Daraus würde sich für die Modellregion eine Reduzierung der Standorte von 38 auf 14 bei einer Erreichbarkeit von 30 Minuten für nahezu alle Bewohner in der Regelversorgung (Betroffenheitsmaß gemäß G-BA Beschluss zur Vereinbarung von Sicherstellungszuschlägen) und 60 Minuten in der Maximalversorgung ergeben. Für die Bundesebene wird geschlussfolgert, dass bei einer Übernahme dieses Strukturmodells nur noch 410 statt der heute rund 1.650 Akut-Krankenhäuser in Deutschland notwendig seien und davon 360 auf Regelkrankenhäuser und 50 auf Maximalversorger entfallen würden.

3. Eine derartige bundesweite Gleichschaltung der Reform der bestehenden Krankenhausstrukturen ist schon wegen der verfassungsrechtlich durch Art. 30, 70 GG geschützten Krankenhausplanungshoheit der Bundesländer nicht zu erwarten. Jedes Bundesland muss daher selbst prüfen, ob und wie es den, nicht nur in dieser Studie, sondern z.B. auch in dem Jahresgutachten 2018 des SVR zurecht aufgezeigten Herausforderungen Rechnung trägt. Die Studie kann insoweit die Grundlage für eigene Erhebungen und Anregungen liefern. Einflussmöglichkeiten des Bundes bestehen nur über die Bewilligung von Mitteln aus dem Strukturfonds durch das Bundesversicherungsamt zur Unterstützung von Umstrukturierungsmaßnahmen der Länder und über den G-BA zur Einführung von Mindestmengen und anderen planungsrelevanten Qualitätsindikatoren, deren Verbindlichkeit für die Krankenhausplanung sich die Bundesländer aber nach § 6 KHG entziehen können.

II: Auswirkungen auf die Kinder-Fachabteilungen/ -Krankenhäuser

Auch wenn daher die Bertelmanns-Studie keine direkten Auswirkungen auf die bestehenden Krankenhausstrukturen und deren Weiterentwicklung haben kann, sollen im Folgenden mögliche positive oder negative Folgen für die Kinderfachabteilungen und die Kinderkrankenhäuser für den Fall untersucht werden, dass ein Bundesland das Strukturmodell dieser Studie aufgreift.

1. Nach einer im Mitgliederrundschreiben der DGKJM 22/2018 veröffentlichten Erhebung stellt sich die Entwicklung der Kinder und Jugendmedizin am Krankenhaus derzeit wie folgt dar: Die Gesamtzahl der erfassten Fachabteilungen hat sich im Jahr 2017 noch einmal um 3 verringert auf nun insgesamt 354. Die Zahl der kinderchirurgischen Fachabteilungen ist in den letzten Jahren kontinuierlich angestiegen. Es sind weiterhin 90 Abteilungen gemeldet. Das Strukturmodell ordnet die Pädiatrie als Fachrichtung der Regelversorgung und die Kinderchirurgie als Fachrichtung der Maximalversorgung zu. Vergleicht man die Zahl bestehender Fachabteilungen mit den Zahlen der in der Studie vorgesehenen Krankenhäusern ist zunächst festzustellen, dass den 360 vorgesehenen Krankenhäusern der Regelversorgung nur 354 bestehende Kinder-Fachabteilungen/- Krankenhäuser gegenüberstehen. Insoweit würde die Realisierung der Studie zu einer Aufstockung an Fachabteilungen führen. Da an jedem Krankenhaus der Regelversorgung nach Maßgabe der Studie eine Kinderfachabteilung bestehen muss, wäre eine derartige Organisationsstruktur mit einer gesicherten pädiatrischen Versorgung an jedem dieser Krankenhäuser der Regelversorgung verbunden. Die Wohnortnähe der Versorgung würde sich allerdings je nach der Zuordnung des Standortes der nach der Studie verbleibenden Standorte von Krankenhäusern der Regelversorgung teilweise verschieben. Für die Kinderchirurgie als Fachabteilung an den 50 Krankenhäusern der Maximalversorgung würde sich demgegenüber bei 90 bestehenden Fachabteilungen eine Konzentration auf eine erheblich niedrigere Zahl von Standorten mit entsprechend negativen Auswirkungen auf die wohnortnahe Versorgung ergeben, die von Seiten der Autoren der Studie wahrscheinlich mit Qualitätsargumenten begründet werden würde.

2. Eine der wesentlichen Auswirkungen einer Umsetzung der Studie in die Krankenhausplanung für die Kinderheilkunde wäre die Gefährdung des Fortbestandes der bestehenden 44 Kinderkrankenhäuser. Die Studie lässt nämlich neben den nach ihrem Strukturmodell errichteten Krankenhäusern der Regel- und Maximalversorgung keine eigenständigen Fachklinken zu und integriert die Pädiatrie deswegen als Fachabteilung in die Krankenhäuser der Regelversorgung. Ein Mangel der Studie ist, dass sie sich – wie viele andere Untersuchungen zu Krankenhausstrukturen auch – nicht mit den Besonderheiten der Kinderheilkunde befasst, sondern die Standorte der Krankenhäuser, deren medizinisch-technische und personelle Ausstattung sowie deren Fallzahlen bewertet und damit die Zweckmäßigkeit des Fortbestandes des Kinderkrankenhauses Amsterdamer Straße in Köln als eigenständiges städtisches Krankenhaus nicht gesondert betrachtet. Die Koalitionsvereinbarung der jetzigen Bundesregierung weist zu Recht darauf hin, dass Kinder und Jugendliche keine kleinen Erwachsenen sind, sondern eine spezielle, altersangepasste Betreuung und Behandlung benötigen. Die Besonderheiten der Kinderheilkunde bestehen darin, dass zwar das Kind der Patient ist, in den Untersuchungs- und Behandlungsprozess jedoch zwingend die Eltern und teilweise auch die Geschwister einzubeziehen sind. „Untersuchungen und Eingriffe sowie die Kommunikation mit dem Kind und den Bezugspersonen unterscheiden sich daher deutlich von Abläufen in der Erwachsenenmedizin. Das Vertrauen der Kinder als Grundvoraussetzung für eine gelungene Arzt-Patient- Beziehung erfordert nicht nur fachliche und emotionale Kompetenz, sondern auch ein Mehr an personellen und zeitlichen Ressourcen. Die Personalkosten in Kinderkliniken liegen dementsprechend rund 30 Prozent höher als in der Erwachsenenmedizin und umfassen bis zu 85 Prozent der Gesamtkosten (Wyersberg/ Roth/ Woopen, Pädiatrie, Folgen der Ökonomisierung, Dtsch Arztebl 2018; 115 (9): A 382–6). Die bestehenden eigenständigen Kinderkrankenhäuser scheinen ihre Existenz diesen Besonderheiten der Kinder- und Jugendmedizin verdanken zu haben. Auch die baulichen Anforderungen an eine Kinderklinik scheinen wegen der häufiger notwendigen auch stationären Einbindung eines Elternteils und den Anforderungen an einen stringenten Schutz insbesondere Neugeborener vor der Übertragung von Krankheiten andere zu sein, als für andere Fachgebiete. Auch in der Notfallmedizin und im Rettungsdienst bestehen Unterschiede, die in der Studie nicht angesprochen werden. Diesen Besonderheiten kann natürlich auch für eine Kinderfachabteilung im Rahmen des Gebäudekomplexes einer fachgebietsübergreifenden Klinik Rechnung getragen werden. Die Eigenständigkeit eines Kinderkrankenhauses führt aber auch zu anderen finanziellen Rahmenbedingungen, die vorteilhaft (eindeutige Ausrichtung und Kostenzuordnung) und nachteilhaft (Wegfall der Mischkalkulation) sein können. Die Integrierbarkeit einer eigenständig bestehenden Kinderklink als Fachabteilung eines Krankenhauses der Regelversorgung hängt insbesondere von der räumlichen Nähe beider Standorte ab. Welche Probleme sich bei fehlender Integrierbarkeit aus der Schließung einer Kinderklinik wegen der Errichtung einer Kinderfachabteilung an einem anderen Standort ergeben können, zeigen die Auseinandersetzungen um den Fortbestand des Kinderkrankenhauses in St. Augustin gegenüber der Errichtung einer Fachklinik im Komplex der 20 Km entfernten Universitätsklinik Bonn.

3. Losgelöst von der Struktur als Krankenhaus oder Fachabteilung bleibt das Problem der bestehenden Unterfinanzierung der stationären Kinderheilkunde. Der Deutsche Ethikrat hat sich in einer seiner jüngsten Stellungnahmen gesondert mit der Situation von Kindern und Jugendlichen beschäftigt und konstatiert, dass „die fortdauernde Schließung von Fachabteilungen für Kinder- und Jugendmedizin in Krankenhäusern aus finanziellen Gründen unter dem Aspekt der Gerechtigkeit eine höchst problematische Entwicklung darstellt.“ Die Studie spricht aus den genannten Gründen auch dieses Sonderproblem nicht an. Dabei ist zwar davon auszugehen, dass die Verdichtung des Versorgungsangebotes und die nach der Studie damit erreichbare Verbesserung der Qualität der Versorgung zu erheblich besseren Vergütungen der verbleibenden Krankenhäuser führen muss. Es bleibt die erhebliche Differenz in den Personalkosten zwischen der Kinderund Jugendlichenmedizin und der Erwachsenenmedizin, die bei Beibehaltung des DRG-Systems durch einen Systemzuschlag ausgeglichen werden müssten.

4. Die Bertelmanns-Studie weist zu Recht auf den Fachkräftemangel hin. Dieser besteht trotz der Attraktivität der Berufe in der Kinderkrankenpflege innerhalb der Pflegeberufe auch hier (Konsenspapier der kinder-und jugendmedizinischen Verbände zur Situation der Gesundheitsund Kinderkrankenpflege in Deutschland 2018). Bei einer Realisierung des Strukturkonzeptes der Bertelmanns-Studie würde eine Verdichtung in der Zahl der Kinderkliniken/-Abteilungen mit Ermöglichung einer besseren personellen Ausstattung nicht stattfinden. Im Gegenteil würde sich die Zahl der Kinderabteilungen gegenüber dem jetzigen Stand wieder erhöhen. Es besteht daher unabhängig von dieser Studie ein zusätzlicher Bedarf an Pflegefachkräften um Schließungen von Fachabteilungen oder Reduzierung von Betten zu vermeiden und die Qualität der Kinderkrankenpflege weiter zu verbessern. Das Pflegeberufegesetz und das Pflegepersonalstärkungsgesetz sind zu begrüßende Grundlagen für die dringend notwendige Aufwertung der Pflegeberufe. Die dringend notwendige Besetzung ausgeschriebener Stellen für qualifizierte Kinderkrankenpflegerinnen/ pfleger lässt sich dadurch aber nicht erreichen, sodass die Einhaltung der im selben Zusammenhang verabschiedeten PflegeuntergrenzenVO insbesondere in der Intensivpflege nicht erwartet werden kann. Die von der Konzertierten Aktion Pflege angestrebte Erhöhung der Zahl der Ausbildungsplätze um 10 % kann sich erst auf künftige Ausbildungsabschlüsse positiv auswirken.

III. Schlussfolgerung

Die Bertelmanns-Studie wirkt sich auf die Kinderheilkunde wegen der Unterschreitung der darin für notwendig gehaltenen Standorte der Regelversorgung durch die Zahl der bestehenden Kinderkliniken/- abteilungen eher positiv aus, da sie in jedem Fall einen weiteren Rückgang der Zahl an Kliniken/Abteilungen verhindern würde und insgesamt für die reduzierte Zahl von Krankenhäusern der Regelversorgung die personelle und ökonomische Situation dieser Krankenhäuser verbessern würde. Die Studie vernachlässigt aber die Besonderheiten der Kinderheilkunde bezogen auf die bedarfsgerechte Existenz eigenständiger Kinderkliniken. Der Fachkräftemangel lässt sich in der Kinderheilkunde über das Konzept Bertelmanns-Studie nicht besser bewältigen. Für die Kinderchirurgie würde eine Realisierung der Studie die Zahl der bestehenden Abteilungen nahezu halbieren. Soweit Bundesländer die Bewertungskriterien der Studie bei ihrer Krankenhausplanung anwenden, verbietet sich ohnehin jede schematische Umsetzung hochgerechneter Zahlen. Notwendig ist für jeden bestehenden Standort eine Einzelentscheidung über seine weitere Berechtigung und ggf. Aufgabenstellung.

AUTOR

Dr. Rainer Hess Hess Anwälte – Kanzlei für Gesundheitsrecht

Rechtsanwälte Hess und Partner 50672 Köln