Lesezeit ca. 12 Min.
arrow_back

Schmerz lass nach


Logo von PflegenIntensiv
PflegenIntensiv - epaper ⋅ Ausgabe 3/2022 vom 16.08.2022
Artikelbild für den Artikel "Schmerz lass nach" aus der Ausgabe 3/2022 von PflegenIntensiv. Dieses epaper sofort kaufen oder online lesen mit der Zeitschriften-Flatrate United Kiosk NEWS.

Ziel der Leitlinie (Textkasten: Die Leitlinie) ist eine weitere Verbesserung der Akutschmerztherapie unter Berücksichtigung aktueller wissenschaftlicher Evidenz, der erweiterten Kenntnisse über Chronifizierung postoperativer Schmerzen und Prozeduren-spezifischen Aspekten sowie Empfehlungen der Fachgesellschaften, Berufsverbände und des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) [1]. Der G-BA wurde am 1. Januar 2004 mit dem Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung gegründet [2].

Wichtig zu wissen: Der G-BA hat erstmals am 17. September 2020 beschlossen, dass Krankenhäuser und ambulant operierende Praxen ein Konzept zum Akutschmerzmanagement als Bestandteil ihres internen Qualitätsmanagements etablieren müssen [3].

Zielgruppe. Die Leitlinie richtet sich an Ärztinnen und Ärzte (im Folgenden: Ärzte) der Fachrichtungen der an der Leitlinie beteiligten Fachgesellschaften und ...

Weiterlesen
epaper-Einzelheft 17,99€
NEWS Jetzt gratis testen
Bereits gekauft?Anmelden & Lesen
Leseprobe: Abdruck mit freundlicher Genehmigung von PflegenIntensiv. Alle Rechte vorbehalten.
Lesen Sie jetzt diesen Artikel und viele weitere spannende Reportagen, Interviews, Hintergrundberichte, Kommentare und mehr aus über 1050 Magazinen und Zeitungen. Mit der Zeitschriften-Flatrate NEWS von United Kiosk können Sie nicht nur in den aktuellen Ausgaben, sondern auch in Sonderheften und im umfassenden Archiv der Titel stöbern und nach Ihren Themen und Interessensgebieten suchen. Neben der großen Auswahl und dem einfachen Zugriff auf das aktuelle Wissen der Welt profitieren Sie unter anderem von diesen fünf Vorteilen:

  • Schwerpunkt auf deutschsprachige Magazine
  • Papier sparen & Umwelt schonen
  • Nur bei uns: Leselisten (wie Playlists)
  • Zertifizierte Sicherheit
  • Freundlicher Service
Erfahren Sie hier mehr über United Kiosk NEWS.

Mehr aus dieser Ausgabe

Titelbild der Ausgabe 3/2022 von Alles hat seine Zeit – und seinen Preis. Zeitschriften als Abo oder epaper bei United Kiosk online kaufen.
Alles hat seine Zeit – und seinen Preis
Titelbild der Ausgabe 3/2022 von Im Wettbewerb um Personal. Zeitschriften als Abo oder epaper bei United Kiosk online kaufen.
Im Wettbewerb um Personal
Titelbild der Ausgabe 3/2022 von „Mir hat der Schritt in die Arbeitnehmerüberlassung sehr geholfen“. Zeitschriften als Abo oder epaper bei United Kiosk online kaufen.
„Mir hat der Schritt in die Arbeitnehmerüberlassung sehr geholfen“
Titelbild der Ausgabe 3/2022 von „Wir müssen Teamarbeit neu gestalten“. Zeitschriften als Abo oder epaper bei United Kiosk online kaufen.
„Wir müssen Teamarbeit neu gestalten“
Mehr Lesetipps
Blättern im Magazin
Nachrichten
Vorheriger Artikel
Nachrichten
Nachrichten
Nächster Artikel
Nachrichten
Mehr Lesetipps

... Organisationen sowie andere Berufsgruppen (Psychologinnen und Psychologen, Physiotherapeutinnen und-therapeuten, Pflegepersonal), die in die Behandlung von Patientinnen und Patienten (im Folgenden: Patienten) mit Akutschmerz involviert sind. Die Leitlinie dient außerdem der Information von Patienten, Klinikadministrationen und Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern (im Folgenden: Mitarbeitern) von Krankenkassen.

Empfehlungsgrade. Die Empfehlungsgrade folgen der in den AWMF-Leitlinien typischen Unterteilung in A, B und 0. Alternative Formulierungen wie „soll/soll nicht“,„sollte/sollte nicht“ usw. sind möglich. Näheres dazu findet sich in Tabelle 1 [4]. Für einige Empfehlungen lag keine ausreichende Evidenz vor, diese erhielten den Empfehlungsgrad „Expertenkonsens (EK)“.

Grundlagen. Die Weltschmerzorganisation (International Association for the Study of Pain) definiert Schmerzen „als ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit einer tatsächlichen oder drohenden Gewebeschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird“. Als „Sinnes- und Gefühlserlebnis“ (sensorisch und affektiv) ist Schmerz somit immer subjektiv [5, 6].

Die sensorische Schmerzkomponente beinhaltet z. B. die Fähigkeit, Intensität, Dauer, Ort und Qualität von Schmerzen differenzieren zu können. Die affektive Schmerzkomponente beinhaltet neben der Tatsache, dass Schmerzen meistens als unangenehm empfunden werden, die Motivation, den Schmerz beenden zu wollen [7].

Für Betroffene ist der Schmerz zwar unangenehm, dennoch handelt es sich dabei um eine an sich sinnvolle und wichtige Warnfunktion des Organismus. Der Schmerz warnt vor einer drohenden Schädigung und setzt Reaktionen in Gang, um diese abzuwenden, etwa das Wegziehen der Hand von einer heißen Herdplatte oder das Einnehmen einer Schonhaltung nach einer Verletzung, damit diese besser heilen kann [8]. Vermittelt wird der Schmerz durch spezialisierte Nervenzellen im peripheren Nervensystem, die imstande sind, noxische – also tatsächlich oder potenziell gewebeschädigende Reize – zu codieren [7]. Die Wissenschaft bezeichnet sie als Nozizeptoren. Die Nozizeptoren reagieren auf mechanische, thermische, chemische oder elektrische Reize.

Wichtig zu wissen: Eine Gewebeschädigung aktiviert die peripheren Nozizeptoren, die Schmerzempfindung jedoch entsteht erst im Gehirn [7].

Akuter Schmerz. Ein akuter Schmerz ist der unmittelbar nach einem akuten Ereignis auftretende Schmerz, etwa nach einer Verletzung, einer Operation oder bei einer Entzündung [5]. Akute Schmerzen sind unterteilt in somatische Schmerzen, wobei hier noch zwischen Oberflächen- und Tiefenschmerz zu unterscheiden ist, und viszerale Schmerzen, die ausschließlich als Tiefenschmerz in Erscheinung treten (Abb. 1). Ein akuter Schmerz hat die zuvor beschriebene Warnfunktion, die das Auftreten einer Schädigung anzeigt. Im Umkehrschluss zeigen abklingende Schmerzen eine erfolgreiche Beseitigung der (drohenden) Schädigung oder eine voranschreitende Heilung [5]. Inadäquat behandelte Schmerzen können in chronische

Schmerzen übergehen (Textkasten: Exkurs: Chronischer Schmerz).

Ausgewählte Empfehlungen

Dieser Beitrag fokussiert auf Empfehlungen, die in der aktualisierten Leitlinie neu aufgenommen oder überarbeitet sind. Im Folgenden werden einige von ihnen vorgestellt und erörtert. Dazu gehören:

• Kapitel 3.1: Patienteninformation und -aufklärung (Empfehlungen 1, 3)

• Kapitel 3.2: Schmerzerfassung (Empfehlungen 4, 5, 6, 11)

• Kapitel : Nichtmedikamentöse Verfahren (Empfehlung 1)

• Kapitel : Medikamentöse und lokoregionale Verfahren – Nicht-Opiod-Analgetika (Empfehlungen 1, 2, 3) n Kapitel 3.3.2.1: Medikamentöse und lokoregionale Verfahren – Opiode (Empfehlungen 4, 5, 6, 7, 9)

Patienteninformation und -aufklärung. EMPFEHLUNG 1 (S. 12 f.) – „Allen Patient:innen sollen präoperativ individuell angepasste Informationen über verfügbare Behandlungsoptionen möglicher postoperativer Schmerzen angeboten werden“ (Empfehlungsgrad: A).

Das Wissen der Patienten über Behandlungsoptionen möglicher postoperativer Schmerzen lässt sich mithilfe individuell angepasster präoperativer Informationen und Schulungen erhöhen. Eine Beratung über die realistischen Ziele, Möglichkeiten und Grenzen des Schmerzmanagements kann damit zu einer guten und erfolgreichen Schmerztherapie beitragen.

EMPFEHLUNG 3 (S. 13 f.) – „Die Informationsvermittlung soll die Selbstwirksamkeit der Patient:innen stärken und helfen, die Erwartungen der Patient:innen dem wahrscheinlichen Schmerzverlauf anzupassen“ (Empfehlungsgrad: A).

Erhalten Patienten präoperative Informationen bzw. Schulungen zu postoperativen Schmerzen und Analgetika-Verbrauch, wirkt sich dies positiv aus.

Die Leitlinie

Kürzlich veröffentlichte die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e. V. (DGAI) als federführende Gesellschaft die aktualisierte S3-Leitlinie „Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen“. Zahlreiche weitere Fachgesellschaften und Organisationen haben an der Erstellung mitgewirkt. Die Leitlinie hat einen Umfang von 315 Seiten und steht auf der Website der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) kostenlos zum Download bereit [1]. Die Aktualisierung der vorherigen Leitlinienfassung ist gültig bis zum 31. August 2026.

Mehrere Studien zeigten, dass eine gezielte präoperative Beratung und Anleitung der Patienten den postoperativen Schmerzverlauf verbessern. Auch eine höhere Zufriedenheit und verbesserte Lebensqualität zeigte sich in den Studien.

Schmerzerfassung. EMPFEHLUNG 4 (S. 22 f.) – „Jede Schmerzerfassung soll mit einem zielgruppenspezifischen und möglichst validierten Instrument erfolgen“ (Empfehlungsgrad: A).

EMPFEHLUNG 5 (S. 22 f.) – „Es sollte das individuell akzeptable Schmerzmaß, das Ausmaß schmerzassoziierter Funktionseinschränkungen, bzw. die individuellen, mit Schmerz assoziierten Verhaltensweisen erfasst werden“ (Empfehlungsgrad: B).

EMPFEHLUNG 6 (S. 23 f.) – „Die Schmerzerfassung sollte in individuell festzulegenden Zeitabständen regelmäßig erfolgen“ (Empfehlungsgrad: B).

Die Erörterungen zu den Empfehlungen 4 bid 6 wurden zusammengefasst. Die Leitlinienerstellerinnen und -ersteller (im Folgenden: Leitlinienersteller) sehen es als selbstverständlich an, zur Schmerzerfassung Verfahren zu nutzen, die zur jeweiligen Zielgruppe passen und angemessen sind. Außerdem sollen sie für die Zielgruppe validiert sein und die Erhebung soll unter vergleichbaren, standardisierten Bedingungen erfolgen. Insbesondere mit Hinblick auf Menschen, die Schmerzen nicht oder nicht ausreichend verbal kommunizieren können (Delir, Demenz, ältere Menschen u. a.) wird die Wichtigkeit der Schmerzerfassung betont.

Die Leitlinienersteller sind der Ansicht, dass die Häufigkeit der Schmerzerfassung von Schmerzintensität und -schwankungen abhängt und empfehlen als Anhaltspunkte folgende Werte [1]: Schmerzerfassung

mit engmaschiger Kontrolle innerhalb der ersten 24 Stunden, z. B. alle zwei Stunden nach einem größeren operativen Eingriff, n bei neu auftretenden Schmerzen,

• bei stärker gewordenen Schmerzen,

• vor und 30 Minuten nach einer nichtpharmakologischen Intervention,

• vor und nach jeder Schmerzmittelgabe analog zur Wirkzeit der Medikamente, in der Regel 30 Minuten nach i.v.-Gabe bzw. 60 Minuten nach oraler Gabe,

• bei bestehender Schmerztherapie mindestens einmal in jeder Schicht (alle acht Stunden).

EMPFEHLUNG 11 (S. 25 f.) – „Die Einschätzung sollte Ruhe- und Belastungsschmerz betreffen“ (Empfehlungsgrad: B).

Die Erfassung und Dokumentation von Schmerzen ist Voraussetzung, um den Behandlungsbedarf planen sowie eine Therapie adäquat einleiten und anpassen zu können. Sie ermöglicht die Beurteilung der Effektivität der Behandlung und dient als Mittel zur Qualitätssicherung und -verbesserung. Wann immer möglich sollte die Einschätzung der Schmerzintensität von der zu behandelnden Person selbst erfolgen, weil dritte Personen v. a. starke Schmerzen häufig unterschätzen, leichtere Schmerzen hingegen eher überschätzen.

Am häufigsten dienen der Einschätzung die visuelle Analogskala (VAS), die verbale Ratingskala (VRS) und die numerische Ratingskala (NRS). Letztere zeichnet sich durch eine geringe Fehlerquote, hohe Akzeptanz, einfache Handhabung und hohe Sensitivität aus. Die Schmerzfreiheit ist jedoch nicht das alleinige Ziel der postoperativen Schmerztherapie. Andere relevante Funktionen, z. B. Atmung, Mobilisierung oder Schlaf, sollen möglichst wenig beeinträchtigt sein. Auch sie spielen für die postoperative Erholung eine wichtige Rolle.

Schmerzbedingte Beeinträchtigungen, z. B. beim Atmen/Husten, lassen sich mit der numerischen Rating- oder visuellen Analogskala zwar quantifizieren, aber dennoch sollten die Patienten die schmerzbedingte Beeinträchtigung oder Belastung einordnen. Eine mögliche Fragestellung ist: „Hindern Schmerzen Sie am Husten?“ (ja/nein).

Die Leitlinienersteller sehen zusammenfassend einen Handlungsbedarf, wenn einer der folgenden Punkte zutrifft:

• Patienten wünschen eine Verbesserung der Schmerztherapie.

• Relevante postoperative Funktionen sind schmerzbedingt beeinträchtigt.

Nichtmedikamentöse Verfahren. Empfehlung 1 (S. 40 f.) – „Psychologische/psychotherapeutische Maßnahmen sollen individualisiert und altersgruppenspezifisch in das perioperative/posttraumatische Schmerzmanagement integriert werden“ (Empfehlungsgrad: A).

Die Ersteller der Leitlinie betonen, dass sie die bislang gewonnene Evidenz zur Integration psychologischer Maßnahmen mit hohem Empfehlungs- und Evidenzgrad konsentiert haben. Im Rahmen eines multimodalen Ansatzes können z. B. angeleitete Imagination, Entspannungstechniken, Hypnose und intraoperative Suggestionen zum Einsatz kommen. So hat die Kombination von Relaxationsübungen mit Musik oder auch das Musikhören allein sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern eine schmerzreduzierende Wirkung gezeigt. Einige Interventionen setzen spezielle Aus- und Weiterbildungen voraus, z. B. psychotherapeutische oder psychologische Interventionen.

Die Leitlinienersteller weisen darauf hin, dass in Deutschland neben der Zusatzweiterbildung „Spezielle Schmerztherapie“ auch die Weiterbildung „Spezielle Schmerzpsychotherapie“ besteht [9]. Einige nichtpsychotherapeutische Interventionen kann aber durchaus auch speziell geschultes Pflegepersonal mit schmerzspezifischer Weiterbildung übernehmen (z. B. Pain Nurses, Algesiologische Fachassistenzen). Nicht zuletzt betonen die Leitlinienersteller, dass alle Berufsgruppen bestimmte Aspekte in die Therapie perioperativer Schmerzen mit einbeziehen sollten (Beruhigung, positive Informationsvermittlung, Musik etc.).

Medikamentöse und lokoregionale Verfahren – Nicht-Opioid-Analgetika. Eine balancierte (multimodale) Analgesie ist eine (sinnvolle) Kombination verschiedener Substanzen, die zusammen effektiver als eine Substanzgabe allein die Schmerzen nach Operationen reduzieren [7]. Für

Exkurs: Chronischer Schmerz

Schmerzen gelten als chronisch, wenn sie über einen Zeitraum von drei bis sechs Monaten bestehen. Zudem sind die vermeintlichen Ursachen ggf. beseitigt und der Heilungsprozess ist vermeintlich abgeschlossenen [5]. In Deutschland ist mehr als jeder vierte Erwachsene von chronischen Schmerzen betroffen. Die jährlichen Kosten für das Gesundheitssystem werden auf 38 Mrd. Euro geschätzt, davon entfallen zwei Drittel auf Arbeitsausfall und Frühberentung. Bei 2,2 Mio. Patienten ist der Schmerz als eigenständiges, komplexes, psychosoziales Krankheitsbild anzusehen [3].

Der chronische Schmerz hat verschiedene Folgen [5]:

• biologische (z. B. schmerzbedingte Funktionseinschränkung),

• psychische (z. B. Störung von Stimmung und Befindlichkeit), n soziale (z. B. Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit).

In Deutschland sind die häufigsten Ursachen chronischer Schmerzen Erkrankungen des Bewegungsapparates, vorwiegend in Form von „Rückenschmerzen“.

Oft führen chronische Schmerzen zu weiteren erheblichen Konsequenzen. Eine schmerzbedingte Funktionseinschränkung resultiert oft in eingeschränkter körperlicher Aktivität. Dies führt zu Gewichtszunahme und belastet den Körper zusätzlich. Depressive Erkrankungen sowie Angst- und Schlafstörungen treten vermehrt auf. Mehr als ein Drittel der chronischen Schmerzpatienten sind der Ansicht, dass die Schmerzen ihre familiären Bezüge und das Verhältnis zum Freundeskreis negativ beeinflussen, und fast jeder fünfte empfindet sich sogar als gesellschaftlich isoliert [5]. 18 Prozent geben an, nicht arbeitsfähig zu sein, und in mindestens 42 Prozent der Fälle haben Patienten das Gefühl, dass sie in ihrer Arbeitsfähigkeit eingeschränkt sind [5].

die balancierte Analgesie dienen als Basisanalgesie sog. NOPA (Nicht-Opioid-Analgetika), die – wie der Name schon sagt – von den Opioid-Analgetika abzugrenzen sind. Medikamente wie Paracetamol (z. B. Perfalgan®), Ibuprofen (z. B. Ibu-Flam®, Dolgit®), Diclofenac (z. B. Voltaren®), Parecoxib (Dynastat®) oder Metamizol (z. B. Novaminsulfon®, Novalgin®) zählen zu den NOPA. Alle NOPA haben schmerzreduzierende und Opioid-einsparende Effekte.

Die vorgenannten Medikamente sind in verschiedene Gruppen unterteilt. Eine wichtige und sehr viele Substanzen umfassende Gruppe sind die „Nichtsteroidalen Antirheumatika“ (NSAR). Sie zeichnen sich aus durch schmerzstillende, fiebersenkende und entzündungshemmende Effekte. Sie haben diesen Gruppennamen aufgrund ihrer chemischen Struktur erhalten und weil sie (früher) häufig gegen Rheuma zum Einsatz kamen. Eine inzwischen ebenfalls gängige Bezeichnung lautet „Nichtsteroidale Entzündungshemmer“ (NSAID, Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug) [10].

Wichtig zu wissen: Die Begriffe NSAR und NSAID bezeichnen beide das Gleiche.

Die NSAR/NSAID werden in zwei Untergruppen unterschieden: n Zu den älteren Vertretern, als traditionelle NSAR bezeichnet, gehören z. B. Ibuprofen, Diclofenac n zu den neueren Vertretern, die Coxibe, gehören z. B. Parecoxib und Celecoxib (selektive COX- 2-Hemmer).

Neben den NSAR gibt es unter den NOPA noch die Gruppe der „nicht sauren antipyretischen Analgetika“. Hierzu gehören Paracetamol und Metamizol. Sie weisen gute schmerzstillende (analgetische) und fiebersenkende (antipyretische) Eigenschaften auf, wirken jedoch kaum entzündungshemmend (antiphlogistisch).

Wichtig zu wissen: Für alle NOPA existieren Kontraindikationen, Empfehlungen zur Dosierung und zum zeitlichen Abstand der Verabreichung sowie Hinweise zu Wechselwirkungen bei Verabreichung mit anderen Medikamenten. Einzelheiten hierzu sind den gängigen Quellen zu entnehmen.

EMPFEHLUNG 1 (S. 58 f.) – „NOPA sollen zur Analgesie im Rahmen eines balancierten Analgesieregimes verabreicht werden“ (Empfehlungsgrad: A).

EMPFEHLUNG 2 (S. 62 f.) – „NSAR, COX-2-Hemmer und Metamizol haben eine gleich gute Analgesiequalität und sollen dem schwächer wirksamen Paracetamol vorgezogen werden“ (Empfehlungsgrad: A).

Paracetamol ist postoperativ analgetisch wirksam, jedoch den NSAR und Metamizol unterlegen. Bei Kontraindikationen gegen NSAR oder Metamizol ist es als Reserveanalgetikum einsetzbar.

EMPFEHLUNG 3 (S. 62 f.) – „Eine niedrig dosierte Kombination aus Ibuprofen und Paracetamol hat eine sehr gute Wirksamkeit bei verminderter Nebenwirkungsrate und kann als Alternative zur alleinigen Gabe (in höheren Dosen) erwogen werden“ (Empfehlungsgrad: 0).

Eine gute analgetische Wirkung ergab in Studien die NOPA-Kombination Ibuprofen 200 mg + Paracetamol 500 mg oder Ibuprofen 400 mg + Paracetamol 1.000 mg. Kam die erstgenannte Niedrigdosiskombination vorrangig bei Zahnextraktionen zum Einsatz, eignete sich die höhere Dosis z. B. für orthopädische Eingriffe.

Medikamentöse und lokoregionale Verfahren – Opioide. Diese Substanzen wirken auf verschiedene Opioid- Rezeptoren. Der wichtigste ist bei Menschen der -(Mü-)Opioid-Rezeptor. Opioide setzen peripher, spinal und im Gehirn die Schmerzweiterleitung herab. Bei einigen Schmerzarten weisen sie eine ausgesprochen gute analgetische Wirkung auf, auch bei akuten postoperativen Schmerzen. Zu den Nebenwirkungen gehören u. a. Sedierung, Benommenheit, Übelkeit und Erbrechen.

EMPFEHLUNG 4 (S. 71 f.) – „Bei starken und mittelstarken Schmerzen sollen Opioide in Kombination mit Nicht-Opioid-Analgetika (bei Patient:innen ohne Kontraindikationen) verabreicht werden, um Opioide einzusparen“ (Empfehlungsgrad: A).

Mittels einer Kombination von Opioiden mit NOPA lässt sich die Dosierung der Opioide bei gleicher oder verbesserter Wirksamkeit reduzieren und somit die Häufigkeit unerwünschter Nebenwirkungen deutlich senken.

EMPFEHLUNG 5 (S. 72 f.) – „Orale Opioide sollen bei allen Patient:innen, bei denen dies möglich ist, die bevorzugte Applikationsform darstellen“ (Empfehlungsgrad: A).

Laut Studien ist die postoperative orale Einnahme von Opioiden gleichwertig mit einer intravenösen patientenkontrollierten Opioid-Analgesie. In einer Studie zeigte sich ein analgetischer Effekt bei geringerem Verbrauch oraler versus intravenöser Opioide.

Die geringere Spitzenkonzentration und Vermeidung von schneller Anflutung des oralen Opioids gilt als vorteilhaft, um das Risiko von Abhängigkeit zu verringern.

EMPFEHLUNG 6 (S. 75 f.) – „Eine patientenkontrollierte Analgesie soll als bevorzugtes Analgesieverfahren gewählt werden, wenn Opioide parenteral verabreicht werden“ (Empfehlungsgrad: A).

Bei der patientenkontrollierten Analgesie (PCA, umgangssprachlich Schmerzpumpe) werden die Dosis einer Opioid-Bolusgabe und ein zeitliches Sperrintervall eingegeben. Es zeigte sich, dass Patienten ihre postoperative Schmerzintensität damit nicht auf „Null“ einstellten, sondern auf ein ihnen erträgliches Maß. Zwar verbrauchten sie damit nicht weniger Opioid als bei einer konventionellen (nicht patientenkontrollierten) Opioid-basierten Analgesie, aber die Patienten gaben weniger Nebenwirkungen an und die Patientenzufriedenheit stieg.

EMPFEHLUNG 7 (S. 76 f.) – „Ein angemessenes Monitoring von Nebenwirkungen und Komplikationen soll bei Patient:innen mit einer Opioid-Therapie abhängig von der Applikationsform durchgeführt und an individuelle Risiken der Patient:innen angepasst werden“ (Empfehlungsgrad: A).

Auf 1.000 Opioid-behandelte Patienten auf der Allgemeinstation kommen etwa 1,6 behandlungsbedürftige Ereignisse aufgrund unzureichender Atmung bzw. Atemstillstand. Das Risiko sinkt mit Anwendung einer PCA, ist jedoch bei Risikopatienten (z. B. Schlafapnoe-Syndrom) erhöht. Die Leitlinienersteller betonen, dass eine sorgfältige Patientenauswahl, Standards, ein Akutschmerzdienst sowie gut geschultes Stationspersonal grundlegende Voraussetzungen für eine verantwortungsvolle PCA-Therapie darstellen.

EMPFEHLUNG 9 (S. 79 f.) – „Bei Patient:innen mit mittleren bis größeren operativen Eingriffen/einem hohen Risiko für starke oder anhaltende postoperative Schmerzen sollte im Rahmen einer multimodalen/ balancierten Analgesie perioperativ Ketamin verabreicht werden“ (Empfehlungsgrad: B).

Ketamin (Ketalar®) bzw. Esketamin (Ketanest-S®) weisen sehr vielfältige Effekte auf; im Rahmen der Schmerztherapie steht ihre Bindung am NMDA-Rezeptor im Vordergrund. Psychomimetische Effekte und Halluzinationen nach Verabreichung von Ketamin sind dosisabhängig und lassen sich mithilfe einer guten Aufklärung der Patienten positiv beeinflussen oder sogar vermeiden („Nach Gabe dieses Medikaments werden Sie sehr schöne Träume haben“).

Im Rahmen einer multimodalen postoperativen Schmerztherapie ist Ketamin v. a. bei Patienten mit vorbestehender Opioid-Einnahme und ggf. auch anderen Risikofaktoren für eine verstärkte Schmerzempfindung sinnvoll, da es einen Opioid-einsparenden Effekt hat und deren Nebenwirkungen signifikant reduziert. So konnte eine Metaanalyse zeigen, dass Ketamin zu einer postoperativ signifikant späteren ersten Analgesie-Anforderung, geringerem 24-Stunden-Morphin-Verbrauch und seltenerer postoperativer Übelkeit und Erbrechen führt.

Zusammenfassung

Schmerzen nach einem Eingriff gehören zu den größten Sorgen der Patienten [11]. 56 Prozent aller Patienten leiden nach einer OP unter nicht akzeptablen Schmerzen; 41 Prozent der Patienten mit nicht akzeptablen Schmerzen erhalten keine schmerzstillende Behandlung [12]. Schmerzen quälen die Patienten nicht nur, sie können auch das Operationsergebnis und die Funktionalität beeinträchtigen, zu einem Medikamentenfehlgebrauch führen und chronisch werden. Die hier besprochene Leitlinie leistet einen wertvollen Beitrag dazu, die uns anvertrauten Patienten schmerzmedizinisch gut versorgen zu können.

Weitere Inhalte der Leitlinie

Die komplette Leitlinie umfasst mehr als 300 Seiten. Weitere Inhalte befassen sich mit Suchtprävention beim Einsatz von Schmerzmitteln, Infiltration von Lokalanästhetika, lokoregionalen Verfahren und Organisation/ Fortbildung/Qualitätsmanagement. In einem auf der PROSPECT-Initiative (PROcedure SPECific postoperative pain managemenT) beruhenden prozedurenspezifischen Abschnitt finden sich evidenzbasierte Empfehlungen zur Schmerztherapie nach verschiedenen, gängigen Operationen. Nicht zuletzt behandelt die Leitlinie Empfehlungen für Patienten mit vorbestehender Schmerzchronifizierung und dem Risiko für erhöhte postoperative (akute und chronische) Schmerzen.

[1] Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI). S3-Leitlinie Behandlung akuter und perioperativer Schmerzen. Berlin: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF); 2021. Im Internet: https: /www.awmf. org/uploads/tx_szleitlinien/001-025l_S3_Behandlung-akuter-peri operativer-posttraumatischer-Schmerzen_2022-03.pdf

[2] Entscheidungen zum Nutzen für Patienten und Versicherte. Informationsbroschüre des G-BA; 2018. Im Internet: https: / downloads/17-98-3647/2018-12-12_G-BA_Infobroschüre_DE_ bf.pdf

[3] Spirgat C. Stärkung der Schmerztherapie. AINS – Anästhesiologie · Intensivmedizin · Notfallmedizin · Schmerztherapie 2021; 56 (09): 570–570. DOI:10.1055/a-1430–3735

[4] AWMF-Regelwerk Leitlinien: Formulierung und Graduierung von Empfehlungen. Im Internet: https: / ll-entwicklung-formulierung-und-graduierung-von-empfehlungen.html

[5] Kirsch J. (Hrsg.). Schmerz, lass‘ nach! Eine Einführung in die Grundbegriffe der Schmerzmedizin. Springer; 2018

[6] International Association for the Study of Pain (IASP). Terminology. Im Internet: https: /

[7] Bernateck M, Karst M, Sabatowski R, Siebrecht D. Schmerzmedizin – 1000 Fragen. 2. aktual. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2017. DOI:10.1055/b-004–139121

[8] Scharnagel S. Schmerzpatienten behandeln. Nichtmedikamentöses und komplementäres Schmerzmanagement. Thieme; 2019

[9] Deutsche Gesellschaft für Psychologische Schmerztherapie und -forschung. Spezielle Schmerzpsychotherapie (SSPT); 2022. Im Internet: https: /

[10] Stiftung Warentest. NSAR allgemein – viele Einsatzgebiete, aber nicht ohne Risiken; 2022. Im Internet: https: / mente/wirkstoff/nsar-allgemein-nichtsteroidale-antirheumatikaviele-einsatzgebiete-aber-nicht-ohne-risiken-w1600/

[11] Jerosch J. Schmerzspitzen. Perioperative Schmerztherapie – reichen unsere Konzepte? Orthopädie & Rheuma 2021; 24 (1)

[12] Korczak D, Kuczera C, Rust M. Akutschmerztherapie auf operativen und konservativen Stationen. HTA-Bericht 126. DIMDI; 2013. Im Internet: https: / hta346_bericht_de.pdf