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TEST Materialien für Wurzelkanalfüllungen: Entnervt


ÖKO-TEST Magazin - epaper ⋅ Ausgabe 10/2013 vom 27.09.2013

Zerstörte Zähne, die der Zahnarzt vor Jahren noch gezogen hätte, lassen sich heute häufig erhalten. Dabei spielen Wurzelkanalfüllungen eine große Rolle. Unser Test zeigt: Noch heute finden Stoffe ins Innerste der Zähne, die in Fachkreisen längst als veraltet gelten.


Artikelbild für den Artikel "TEST Materialien für Wurzelkanalfüllungen: Entnervt" aus der Ausgabe 10/2013 von ÖKO-TEST Magazin. Dieses epaper sofort kaufen oder online lesen mit der Zeitschriften-Flatrate United Kiosk NEWS.

Foto: Digital Vision/©Thinkstock

Mehr als sieben Millionen Wurzelkanäle werden allein in Deutschland alljährlich gefüllt. Das ist immer dann nötig, wenn das Innere des Zahnes, die Pulpa, verletzt oder infiziert ist, beispielsweise aufgrund von Karies oder einer Unfallverletzung. Das tut nicht nur weh, sondern auch der Kieferknochen kann sich ...

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... entzünden und geschädigt werden.


Häufig stecken potente Allergene in den Materialien für Wurzelfüllungen


Die Behandlung des Wurzelkanals kann den zerstörten Zahn retten - als Alternative bliebe nur der Griff zur Zange und das Entfernen des Zahnes. Die Chance, einen Zahn mittels Wurzelkanalbehandlung langfristig zu erhalten, wird auf 70 bis 95 Prozent beziffert. Nach örtlicher Betäubung und Schutz des Zahnes vor Speichel und Bakterien bohrt der Zahnarzt den Zahn auf, reinigt die Nervhöhle und erweitert die Wurzelkanäle mit kleinen Feilen, um die Kanäle zu säubern und zu desinfizieren. Den so aufbereiteten Hohlraum füllt er dann mit einem vorgefertigten Stift und einer Art Kleber, der die kleinen Räume zwischen Stift und Wurzelkanalwand abdichtet. Schließlich wird der Zugang in der Zahnkrone mit einer bakteriendichten und stabilen Füllung verschlossen und der Zahn in der Regel mit einer Krone versorgt.

Doch womit wird der Wurzelkanal eigentlich gefüllt? 1836 wurde Arsentrioxid zur gezielten Tötung der Pulpa propagiert. Knapp 50 Jahre später wurde es von Formalin, einer wässrigen Formaldehydlösung, abgelöst. Noch heute ist das PräparatToxavit vereinzelt im Einsatz, das fast zur Hälfte aus Paraformaldehyd besteht. 1891 führte der deutsche Zahnarzt Otto Walkhoffeine Mischung aus Chlorphenol und Campher zur Sterilisation von Wurzelkanälen ein.

„Grundsätzlich ist die Deklaration der Werkstoffe ein Riesenproblem“, beklagt Lutz Höhne, Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Umwelt-Zahnmedizin. „Es ist selbst für den Zahnarzt sehr schwierig herauszubekommen, was in den Werkstoffen steckt. Einige Firmen geben Auskunft, andere halten sich bedeckt.“ Die Folgen sind kaum absehbar. Jeder eingebrachte Werkstoff könne eine Immunreaktion mit der Folge einer Entzündung auslösen. Aus allergologischer Sicht falle auf, dass Wurzelfüllmaterialien häufig ausgesprochen potente Allergene enthielten, weiß Dr. Volker von Baehr, Ärztlicher Leiter der Abteilungen Immunologie und Allergologie am Institut für Medizinische Diagnostik Berlin. Dazu zählt er in einem Fachartikel inZWR - Das Deutsche Zahnärzteblatt unter anderem Perubalsam, Eugenol, Terpentinöl, Epoxidharze, Silber, Kolophonium, Erdnussöl und Paraformaldehyd auf.


Die Deklaration der Werkstoffe ist ein Riesenproblem


Die unterschiedlichen Anforderungen an Materialien zur Wurzelkanalfüllung sind allerdings kaum unter einen Hut zu bringen. Einerseits sollen sie gut verträglich, nicht allergen und unschädlich für das umgebende Gewebe sein, andererseits aber auch antibakteriell wirken und günstigenfalls auch noch die Ausheilung in der Wurzelspitze fördern. So zeigt Formaldehyd zwar gute antibakterielle Eigenschaften, führt jedoch unter anderem zu Nekrosen, das heißt, gesunde Zellen werden so geschädigt, dass sie sterben, ihren Inhalt freisetzen und so Entzündungsreaktionen in Gang setzen. Das eine Material, das gut abdichtet, gleichzeitig gewebeverträglich und antimikrobiell wirkt, hat die Wissenschaft bis heute nicht gefunden.

Heute wird gefordert, den Wurzelkanal bis zur Wurzelspitze abzufüllen. In der amerikanischen Literatur wird sogar das gezielte Überpressen des Wurzelfüllmaterials in den Kieferknochen beschrieben. Aus diesem Grund sei eine toxische oder auch immunologische Wirkung genau zu hinterfragen, betont Lutz Höhne.

Aufbau eines Zahns
Im Innersten des Zahns befindet sich die weiche Pulpa (1). Sie enthält Blutgefäße, Nerven und Bindegewebe und bildet während der Entwicklung des Zahnes das darüberliegende Dentin (2) und außen den harten Zahnschmelz (3). Durch die Wurzelhaut (4) ist der Zahn mit dem Knochen (5) verbunden. Bei einer Wurzelfüllung wird die Pulpa entfernt.


Foto: iStockphoto/©Thinkstock

Grund genug also, sich einmal genauer anzuschauen, womit heutzutage Wurzelkanäle gefüllt werden. Im ÖKOTEST: Vier Präparate zur vorübergehenden Versorgung infizierter Wurzelkanäle (temporäre Einlagen), vier vorgefertigte Stifte aus Guttapercha und neun sogenannte Sealer, also Pasten, die nach dem Anmischen aushärten und die Lücken zwischen Guttaperchastift und Wurzelkanalwand möglichst dicht verschließen. Wir haben sie zur Schadstoffuntersuchung ins Labor geschickt, uns die Gebrauchsinformationen angeschaut und Nutzen und Risiken abgeschätzt.

Das Testergebnis

■ Immer noch veraltete Materialien im Einsatz. Die Mehrzahl der getesteten Produkte erzielt die Gesamturteile „sehr gut“ oder „gut“. Sechs Präparate sollten aufgrund bedenklicher Inhaltsstoffe allerdings nicht mehr zur Wurzelkanalfüllung verwendet werden.
■ Viel Chlorchemie. Für die temporären Einlagen vor der eigentlichen Wurzelfüllung sind immer noch chlorphenolhaltige Zubereitungen im Einsatz: eine Mischung aus Chlorxylenol und Kampfer in derSpeiko ED 84, Dentalemulsion, oder aus 4-Chlor- phenol plus Kampfer, Menthol und Jodoform inProf. Dr. Walkhoff’s Jodoformpaste . Dabei gelten derartige Gemische aufgrund ihrer Zellgiftigkeit schon länger als veraltet, weshalb die Nutzen-Risiko-Abschätzung für diese beiden Produkte negativ ausfällt. Da hilft es auch wenig, dass höher chlorierte - und damit noch giftigere - Phenole in der chemischen Analyse nicht nachweisbar waren.

DasGangraena-Merz N Wurzelkanalfüllungsmaterial nimmt insofern eine Sonderstellung ein, als es laut Gebrauchsinformation sowohl „als temporäre Einlage in die infizierten Wurzelkanäle oder als permanente Wurzelkanalfüllung (Sealer) in Kombination mit Guttaperchastiften“ in Frage kommt. Das enthaltene Calciumhydroxid wirkt antibakteriell, allerdings schwächer als beispielsweise Zinkoxid/Eugenol, ist dafür aber auch weniger zellgiftig. Die Kombination aus Antibiotikum (Demeclocyclin) plus Kortisonabkömmling (Triamcinolonacetonid) in derLedermix, Paste dient der Notversorgung bei akuten Entzündungen der Pulpa. Bedeutsam ist ihre schmerzstillende Wirkung.

■ Guttaperchaspitzen ohne Gebrauchsinformation. Die Hauptmasse einer Wurzelfüllung macht der zentrale Stift aus. Als Material der Wahl gilt aufgrund der Gewebeverträglichkeit, des Abdichtungsverhaltens und der Handhabung immer noch das kautschukähnliche Guttapercha. Keinem der vier untersuchten Guttaperchaprodukte lag eine Gebrauchsinformation bei. Ob die Inhaltsstoffe vollständig aufgelistet sind, ist fraglich. Beispielsweise setzen sich die Spitzen der Firma Becht aus 58 Prozent Zinkoxid, 25 Prozent Guttapercha und 15 Prozent Bariumsulfat zusammen, was in der Summe nur 98 Prozent ergibt. Hinter den fehlenden zwei Prozent können sich weitere Hilfsstoffe wie Pigmente, Kolophonium oder vieles andere verbergen. Das Problem: Bei Medizinprodukten ist es rechtlich zulässig, nur die aktiven Inhaltsstoffe anzugeben.

Früher wurden den Stiften häufig cadmiumhaltige Pigmente zugesetzt, deren gelbe Farbe das Entfernen einer Wurzelfüllung erleichtern sollte. Bei den vier untersuchten Guttaperchaspitzen war dies nicht der Fall, allenfalls Spuren des giftigen Schwer metalls sowie von Blei und Thallium waren nachweibar.

■ Immer noch formaldehydhaltige Füllpasten für Wurzelkanäle. Die kleinen Räume zwischen Guttaperchastift und Wurzelkanalwand wer- mit sogenannten Sealern abgedichtet. Zumeist handelt es sich um Gemische aus zwei Komponenten, die nach dem Anrühren im Wurzelkanal erhärten. Für Präparate, die indiskutable Zusätze wie Formaldehyd/-abspalter (Paraformaldehyd imDr. Sargenti Endodontic Cement N2, Methenamin imDentsply De Trey AH26) oder Kortisonabkömmlinge (Hydrocortisonacetat imSeptodont Endomethasone N) enthalten, fällt die Nutzen-Risiko-Abschätzung negativ aus. Bereits in ihrer wissenschaftlichen Stellungnahme zu „Wurzelkanalfüllpasten und -füllstiften“ aus dem Jahr 1999 spricht die Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) von der „ausgeprägten neurotoxischen Wirkung des Formaldehyds“, zudem sei dessen allergisierendes Potenzial „eindeutig von klinischer Relevanz“ und mithin die Ver wendung in Wurzelfüllpasten „obsolet“, sprich überholt. Der Zusatz eines Kortisonabkömmlings unterdrückt die Reaktion des Immunsystems, wodurch sich Keime vermehren können. Laut der DGZMK-Stellungnahme ändert daran auch der Zusatz eines Desinfektionsmittels nichts (Dijodthymol inSeptodont Endomethasone N). Fragwürdig ist zudem der Zusatz des stark allergisierend wirkenden Perubalsams in derLege Artis Hermetic Lösung.

Schon lange im Einsatz sind die aus Zinkoxid und Eugenol angemischtenZink- oxid-Eugenol-Sealer. Eugenol wirkt bakterizid und örtlich betäubend. Die Verträglichkeit dieser Sealer wird zwar allgemein als gut beurteilt, allerdings kann Eugenol bei Überfüllung des Wurzelkanals die Wurzelhaut und den Knochen schädigen und in Einzelfällen Kontaktallergien auslösen. Nachteilig ist zudem die verglichen mit anderen Sealern größere Löslichkeit der Zinkoxid-Eugenol-Produkte. Deshalb schätzen wir das Nutzen-Risiko-Verhältnis als „eher negativ“ ein.

Die Erfolgsquote einer Wurzelkanalbehandlung liegt bei 70 bis 95 Prozent. Sie hängt in erster Linie vom Behandler ab.


Foto: iStockphoto/©Thinkstock

Epoxidharze(AH Plus undAH 26 von Dentsply De Trey) gelten als sehr gut abdichtend, wenig löslich und volumenbeständig. Bei sachgerechter Anwendung sind unerwünschte Wirkungen auf das umliegende Gewebe selten. Daher schätzen wir ihr Nutzen-Risiko-Verhältnis als positiv ein - es sei denn, sie enthalten Formaldehyd/-abspalter(AH 26). Die Epoxidharze basieren auf Bisphenol-A-diglycidylether (BADGE), einem bekannten Kontaktallergen, das wiederum aus dem hormonell wirksamen Bisphenol Ahergestellt wird. In den Epoxid-Komponenten beider Präparate war BADGE nachweisbar, nicht jedoch freies Bisphenol A. Da Allergien auf diese Sealer eher selten auftreten und die in Zellversuchen nachgewiesene Mutagenität der enthaltenen Epoxyverbindungen im frisch angemischten Material nach einigen Tagen verschwindet, werten wir BADGE hier nicht ab, da es beim Aushärten abreagiert und in den Gebrauchsinformationen auf die Gefahr allergischer Reaktionen hingewiesen wird.

Dichtigkeit und Volumenbeständigkeit derCalciumhydroxid-Sealer gelten als gut, allerdings kann die Löslichkeit des Calciumhydroxids langfristig zur Auflösung des Sealers führen und somit kleine Undichtigkeiten zwischen Guttaperchastift und Wurzelkanalwand entstehen. Die Nutzen-Risiko-Abschätzung fällt daher lediglich „eher positiv“ aus. In den Wurzelkanal eingebracht, lösen diese Materialien am Gewebe rund um die Wurzelspitze nur vergleichsweise geringe entzündliche Reaktionen aus. Durch ihren hohen pH-Wert und freigesetzte Calciumionen unterstützen sie die Heilung an der Wurzelspitze. Die enthaltenen Salicylate wirken schmerzstillend, können aber für Salicylallergiker problematisch sein.

Relativ neu sindWurzelfüllmaterialien auf Silikonbasis, hier im Test die beidenRoeko- Produkte.Roeko Gutta Flow 2 enthält außerdem fließfähiges Guttapercha sowie Silber, das im Wurzelkanal bakterizid wirken soll. Die Toxizität der eingebrachten Silikone gilt als gering, ebenso die Gefahr unerwünschter Wirkungen. Nach derzeitiger Datenlage scheinen sie sehr gut geeignet zu sein, Wurzelkanäle dauerhaft abzudichten. Den Zusatz von Silber werten wir allerdings um eine Note ab, da er langfristig den Zahn schwarz verfärben kann.

ÖKO-TEST rät

• Wenn Ihnen Ihr Zahnarzt eine Wurzelfüllung als Behandlungsmaßnahme vorschlägt: Fragen Sie Ihn, mit welchen Materialien er zu arbeiten gedenkt. Einen Anspruch auf ein bestimmtes Material haben Sie nicht. Im Zweifelsfall müssen Sie den Zahnarzt wechseln.
• Wurzelkanalfüllpasten auf Silikon- und – sofern keine Allergie gegen Epoxide vorliegt – Epoxidbasis sind anderen Materialien vorzuziehen.
• Wer bekanntermaßen an verschiedenen Materialunverträglichkeiten oder an chronischen Krankheiten leidet, sollte einen Umwelt-Zahnmediziner oder einen ganzheitlich arbeitenden Zahnarzt um Rat fragen, zu finden unterwww.deguz.de undwww.gzm.org

Kompakt

Glossar der Inhaltsstoffe

Amine: hier Aminoadamantan, Dibenzyl-Diamin (N,N’-Dibenzyl-5-oxanonan-1,9-diamin), Tricyclodecan-Diamin: In Epoxid-Sealern zum Härten des Füllmaterials eingesetzt.
Bariumsulfat: In der Medizin als Röntgenkontrastmittel verwendet. Zwar sind Bariumionen giftig, allerdings ist Bariumsulfat so schwer löslich, dass die Anwendung als unbedenklich gilt.
Bismutsalze: Hier als ^ röntgenopake Füllstoffe eingesetzt. Medizinisch bei fehlenden Therapiealternativen noch in Reservemedikamenten gegen Magen-Darm-Geschwüre eingesetzt, um die Abheilung und die Ausmerzung des Erregers Helicobacter pylori zu fördern.
Chlorphenol, Chlorxylenol: wirken stärker desinfizierend als Phenol, gelten allerdings auch als zellgiftig und daher veraltet.
Dijodthymol: Phenolderivat, gilt als Allergen.
Eugenol: Hauptbestandteil des Gewürznelkenöls mit typischem Geruch. Wirkt schmerzstillend und entzündungshemmend, allerdings auch allergieauslösend.
Guttapercha: eingetrockneter Milchsaft des im malaiischen Raum heimischen Guttaperchabaumes (Palaquium gutta). Obgleich chemisch dem Latex nicht unähnlich, gilt es als sehr unwahrscheinlich, dass Guttaperchastifte bei Menschen mit bestehender Latexallergie eine allergische Reaktion auslösen. Guttapercha wird bei 50 °C weich und knetbar. Früher zur Isolierung von Unterseekabeln eingesetzt.
Jodoform: Gelber Feststoff, früher zur Desinfektion von Wunden verwendet (in Ether gelöst als Jodoformether). Wirkung beruht auf der Freisetzung von Jod. Gefahr allergischer Reaktionen.
Kampfer: Kommt natürlicherweise in der Rinde des Kampferbaums und in verschiedenen anderen Gewächsen vor, wird aber auch industriell hergestellt. Häufig in äußerlich anzuwendenden Erkältungspräparaten eingesetzt. Bei äußerer Anwendung können Hautreizungen und Kontaktekzeme vorkommen.
Kolophonium: Aus den Harzen von Kiefernholz gewonnen, kann bei Hautkontakt Allergien auslösen. In vielen Guttaperachaspitzen enthalten.
Kortikoide: Die Kortisonabkömmlinge unterdrücken die Reaktion des Immunsystems und wirken entzündungshemmend. Hydrocortisonacetat wird zu den schwach wirksamen Kortikoiden gezählt, Triamcinolonacetonid zu den mittelstark wirksamen.
Methenamin: auch Urotropin genannt, entsteht aus Ammoniak und Formaldehyd, in die es in feuchtem Milieu auch wieder zerfällt.
Paraformaldehyd: fester Formaldehyd, entsteht durch Polymerisierung von Formaldehyd. Gilt wie dieser als krebsverdächtig.
Platin/Polydimethylsiloxan/Silikonöl: Zwei Silikonketten mit unterschiedlichen Endgruppen werden durch einen Platinkatalysator quervernetzt.
Röntgenopake Hilfsstoffe (Bariumsulfat, Bismutsalze, Calciumwolframat, Zirkoniumdioxid): eingesetzt, damit sich die Wurzelkanalfüllmischung in der Röntgenaufnahme vom Dentin abhebt und Randspalten erkennbar werden.Silber: wegen seiner antibakteriellen Wirkung in einigen Wurzelfüllmaterialien verwendet. Kann allerdings die Zähne dunkel färben. Korrodierendes Silber wirkt zellgiftig.
Zinkacetat, Zinkstearat: in Zinkoxid-Eugenol-Sealern verwendet, um die Bildung des Zink-EugenolKomplexes zu beschleunigen.
Zinkoxid: hier als Füllstoffverwendet. In pharmazeutischen Zinksalben, -pflastern (Leukoplast) und -verbänden führt Zinkoxid zu einer Austrocknung der Hautoberfläche.
Zirkoniumdioxid: Ausgesprochen widerstandsfähiges Material, wegen seiner Biokompatibilität in vollkeramischem Zahnersatz und künstlichen Hüft- und Kniegelenken verwendet.

Experte

Lutz Höhne, Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Umwelt-Zahnmedizin


Foto: privat

„Es ist erstaunlich, dass immer noch veraltete Materialien verwendet werden. Leider hat es die zahnärztliche Wissenschaft bis heute nicht geschafft, neben Röntgenbildern und Schmerzen objektivierbare Parameter zu entwickeln, wann ein wurzelbehandelter Zahn zu einem gesundheitlichen Problem wird.“

Allergische Reaktionen?

Egal womit der Wurzelkanal im Falle eines Falles gefüllt wird: Es gelangt ein Werkstoff in den Körper, auf den das Immunsystem reagieren kann. Ob es sich dabei um eine allergische Reaktion handelt, wird nur selten vorab geprüft. Die dabei angewandten Tests haben ihre Tücken. So spricht der in der Allergologie übliche Epikutantest nicht immer auf die Materialien an, da nicht unbedingt mit einer Kontaktallergie der Haut zu rechnen ist. Aufwendiger in der Durchführung - und selbst zu zahlen - ist ein sogenannter Lymphozytentransformationstest (LTT), der aber letztlich auch keine völlige Sicherheit bringt: Mit keinem Allergietest können falsch-positive und falsch-negative Ergebnisse sicher ausgeschlossen werden.
Der LTT zeigt Sensibilisierungen vom Spättyp an. Für einen LTT und einen BDT wird dem Patienten Blut abgenommen. Beim LTT werden zunächst bestimmte weiße Blutkörperchen, die der Erkennung von Fremdstoffen dienen, eben die Lymphozyten, isoliert. Nach aufwendiger Bebrütung der Probe wird gemessen, wie sehr sich die Lymphozyten vermehrt haben. Ein positives Ergebnis spricht für eine bestehende Sensibilisierung, also eine Reaktion des Immunsystems auf das zugesetzte Allergen.
Allergien vom Soforttyp (Beispiel Pollenallergie) werden mit dem BDT (Basophiler Degranulationstest) bestimmt. Eugenol ist ein häufiges Soforttyp-Allergen. Beim BDT wird die Freisetzung von Leukotrien aus den Mastzellen bestimmt.

So haben wir getestet

Der Einkauf
Bei den ausgewählten Wurzelkanalfüllmaterialien haben wir uns an einer Studie orientiert, in der sich Zahnärzte unter anderem zu den häufig von ihnen verwendeten Produkten äußerten. So fanden 17 Produkte Eingang in unseren Test: vier temporäre Einlagen, die vor der eigentlichen Füllung eingesetzt werden, vier Guttaperchastifte sowie neun sogenannte Sealer, die die verbleibenden Räume zwischen Stift und Wurzelkanalwand versiegeln sollen. Der Einkauf war nicht ganz einfach, schließlich bedient der Dental-Fachhandel eigentlich ausschließlich Fachkreise, also vornehmlich Zahnärzte, Kieferchirurgen, Zahntechniker und Dentallabore.

Die Inhaltsstoffe
Viele Wurzelfüllmaterialien sind nicht als Arzneimittel, sondern als Medizinprodukte im Verkehr. Dabei reicht es aus, nur die aktiven Inhaltsstoffe zu deklarieren. Wir ließen daher aufwendige Analysen durchführen: ein umfangreiches Materialscreening, um unter anderem bedenkliche Weichmacher aufzuspüren; eine Untersuchung auf giftige Schwermetalle wie Blei, Cadmium, Quecksilber; höher chlorierte Phenole, die Vorstufen von Dioxinen darstellen, in Materialien mit Chlorphenol oder Chlorxylenol; hormonell wirksames Bisphenol A und dessen Glycidylether BADGE in Epoxid-Sealern.

Die zahnmedizinische Eignung
An dieser Stelle haben wir vor allem anhand der Literatur und durch Expertengespräche eine Nutzen-Risiko-Abschätzung der verschiedenen Produkte vorgenommen. Herangezogen haben wir unter anderem eine wissenschaftliche Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mundund Kieferheilkunde und die „Informationen über zahnärztliche Arzneimittel“, herausgegeben von Bundeszahnärztekammer und Kassenzahnärztlicher Bundesvereinigung.

Millimeterarbeit: Mit modernen Nickel-Titanfeilen werden Wurzelkanäle heute maschinell aufbereitet.


Foto: ÖKO-TEST

Die Bewertung
Jede Wurzelkanalfüllung zielt darauf ab, den Zahn möglichst lange zu erhalten. Dreh- und Angelpunkt unserer Bewertung ist daher die zahnmedizinische Eignung. Eine positive Nutzen-Risiko-Abschätzung erhalten Präparate, die praktisch nicht vom Körper aufgenommen werden, gut gewebeverträglich sind und keine unerwünschten Wirkungen entfalten. Hapert es etwas an der Löslichkeit, gibt er hier nur eine „eher positive“ Einordnung. Bei nicht zu vernachlässigenden Nebenwirkungen wird die Abschätzung „eher negativ“, bei veralteten Inhaltsstoffen, die heute nicht mehr verwendet werden sollten, ausschließlich „negativ“.