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Topthema: Die fiesen Tricks der Krankenkassen


Lea - epaper ⋅ Ausgabe 23/2019 vom 29.05.2019
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Bildquelle: Lea, Ausgabe 23/2019

Ein neues Lesegerät für eine fast blinde Frau? Ein besserer Rollstuhl für ein gehbehindertes Kind? Eine dringend benötigte Kur oder Reha? Das bezahlen wir nicht, sagt die Kasse oft und neuerdings immer öfter. In Deutschland gibt es 113 gesetzliche Krankenkassen. Die meisten Deutschen sind bei ihnen versichert, für 14,6 Prozent vom Bruttogehalt bekommen wir die medizinische Grundversorgung. Das bedeutet: Die Kasse bezahlt alles, was nötig ist. Medikamente, Operationen, Vorsorgeuntersuchungen. Durch den Zusatzbeitrag zahlen einige Kassen die professionelle Zahnreinigung, Osteopathie, Massagen oder ...

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... Akupunktur. Tatsächlich geben die Kassen für Anti-Stress-Kurse wie Yoga und Qigong jährlich mehr als 500 Millionen Euro aus, die Ausgaben für Leistungen ohne eindeutigen medizinischen Nutzen wie Akupunktur und Homöopathie haben sich in den letzten Jahren verfünffacht. Auf der anderen Seite verweigern die Kassen wichtige Kuren, dringend benötigte Rehas oder lebensnotwendige Prothesen. Dahinter scheint System zu stecken. Die Kassen arbeiten mit Tricks, um die Versicherten um ihr gutes Recht zu bringen. Doch eine Ablehnung muss der Patient nicht hinnehmen.

AntragWas muss denn von der Kasse bewilligt werden?

■ So gut wie alles. Eine Kur, eine Reha, Bandagen, Krankengeld und vieles mehr. Das ist bundesweit einheitlich geregelt. Allerdings müssen die Leistungen laut Gesetz ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Ansonsten dürfen die Kassen dafür kein Geld ausgeben. Aber: Die Definition ist schwammig, und ob ein Antrag diese Kriterien erfüllt, entscheidet ein Mitarbeiter der Kasse. Das sind meist Sozialversicherungsfachkräfte. Schickt Ihnen die Versicherung in drei Wochen nach Erhalt Ihres Antrags keine schriftliche Ablehnung und auch keine schriftliche Begründung, warum die Bearbeitung Ihres Anliegens länger dauert, gilt der Antrag als genehmigt. Bei Einschaltung des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen sind es fünf Wochen. Jeder vierte Reha-Antrag muss vom Medizinischen Dienst geprüft werden.

Das können Sie tun: Widerspruch einlegen. Denn Versicherte müssen einen ablehnenden Bescheid ihrer Krankenversicherung nicht hinnehmen. Der muss allerdings innerhalb eines Monats bei der Kasse vorliegen. Empfehlenswert ist eine Begründung, wenn Sie den Widerspruch einlegen. Es sollte im Detail aufgeführt werden, warum Sie die gewünschten Leistungen benötigen. Auch eine Stellungnahme des behandelnden Arztes sollte unbedingt dabei sein. Bei der Frage, auf wessen Veranlassung der Antrag auf eine Reha gestellt wird, muss das Kreuz beim Arzt gesetzt werden – ansonsten wird der Antrag mit größter Wahrscheinlichkeit abgelehnt.

WiderspruchsausschussDer prüft den Antrag erneut

■ Sollte die Kasse den Widerspruch noch einmal ablehnen, reicht sie den Vorgang an den Widerspruchsausschuss weiter. Dieser Ausschuss prüft die Angelegenheit noch einmal. Er besteht aus ehrenamtlich tätigen Vertretern der Versicherten und Arbeitgeber, teilweise auch aus Vertretern der Selbstverwaltung der jeweiligen Krankenversicherung. Nach drei Monaten muss die Entscheidung dieses Ausschusses bei Ihnen eingegangen sein. Sollte dieses innerhalb dieser Frist nicht passiert sein, hat der Patient das Recht, eine so genannte Untätigkeitsklage einzureichen.

Das können Sie tun: Falls es sich wieder um eine Ablehnung handeln sollte, kann der Patient innerhalb eines Monats Klage vor dem Sozialgericht einreichen. Das kostet erst mal nichts. Wenn man sich einen Anwalt nimmt, muss man den im Fall einer Niederlage selbst zahlen.

ZeitverzögerungMitarbeiter der Kasse stellen Forderungen

■ Bei dem Antrag auf einen Duschstuhl zum Beispiel oder eine neue Prothese werden immer wieder neue Unterlagen angefordert und Stellungnahmen versendet, bei denen man wieder ein Gegengutachten einholen muss. Die Absicht dahinter: Durch den Zeitaufwand und den Ärger sollen Versicherte den Widerspruch zurücknehmen, die Kasse muss dann nicht handeln. Eine weitere fiese Taktik: Telefonterror. Mitarbeiter der Kasse rufen immer wieder bei dem Antragsteller an und versichern ihm, dass der Widerspruch gegen die Ablehnung eines Antrages zwecklos sei. Die Ablehnung stünde so gut wie fest, der Antragsteller möge doch bitte seinen Widerspruch zurücknehmen.

Das können Sie tun: In solchen Fällen kann man bei der Unabhängigen Patientenberatung anrufen. Es ist egal, ob Ratsuchende gesetzlich oder privat versichert sind. Diese Stelle wurde von der Bundesregierung eingerichtet, um die Rechte der Versicherten zu stärken. Die Zahl der Ratsuchenden steigt: Zwei Drittel der Anfragen bei der Patientenberatung betreffen rechtliche Fragen.

RechtsbelehrungDie Kasse verzichtet oft genug darauf

■ Um zu vermeiden, dass die Versicherten rechtliche Schritte einleiten, verzichten Krankenkassen öfter darauf, ihrem Widerspruchsbescheid eine Rechtsbelehrung beizulegen. Die Folge: Patienten werden nicht ausreichend über ihre Rechte informiert. Denn sie haben welche. Das Ziel der Kasse: Wenn der Versicherte nicht weiß, welche Möglichkeiten er hat, unternimmt er meist auch nichts. Das Bundesversicherungsamt erklärte, eine solche Belehrung sei „zwingend erforderlich, um die Versicherten über ihre Rechte zu informieren.“

Das können Sie tun: Wenn der Widerspruchsbescheid keine Rechtsbelehrung enthält, verlängert sich die Frist für den Widerspruch um ein Jahr. Ansonsten haben Sie nur einen Monat Zeit.

Krankengeld-LückeDie Kasse lehnt die Weiterzahlung ab

■ Wichtig: Die Krankschreibung muss lückenlos vorliegen. Es reichte bisher nicht, dass der Arzt rückwirkend krankschreibt. Beispiel: Ein Patient wird aus dem Krankenhaus entlassen und geht erst in der Woche darauf zum Arzt. Dann fehlen in der Kette der Krankschreibungen einige Tage, der Anspruch kann verloren gehen.

Das können Sie tun: Am besten schon während der laufenden Krankschreibung ein Attest beim Arzt besorgen, damit Sie auf der sicheren Seite sind. Durch das TSVG (Terminservice- und Versorgungsgesetz) gibt es aber seit dem 11. Mai 2019 eine neue Regelung, nach der in bestimmten Fällen die Arbeitsunfähigkeit bis zu einem Monat nachträglich bescheinigt werden kann.

TIPPS UND INFOS ZUM THEMA: Patientenberatung: Rat & Hilfe

Heike Morris Juristische Leitung Unabhängige Patientenberatung Deutschland
www.patientenberatung.de


Die Unabhängige Patientenberatung bietet deutschlandweit kostenfreie Hilfe und Beratung rund um das Thema Gesundheit unter der Gratisnummer 08 00/0 11 77 22. Heike Morris beantwortet wichtige Fragen:

Wie formuliere ich am besten einen Antrag an die Krankenkasse?
Ganz wichtig ist, dass der Arzt mit im Boot ist. Er soll auch begründen, warum die Leistung medizinisch notwendig ist. Außerdem ist entscheidend, dass der Antragsteller genau begründet, was er braucht und auch warum.

Wie kann ich den Vorgang beschleunigen, wenn die Zeit drängt?
Was die wenigsten wissen: Die Krankenkasse muss in drei, spätestens in fünf Wochen Bescheid geben. Wenn der Zeitpunkt überschritten ist, kann der Antragsteller die Leistung aus eigener Tasche bezahlen und bekommt das Geld von der Kasse zurück.

Brauche ich einen Anwalt, wenn ich Klage beim Sozialgericht einreiche?
Nein. Die Klage vor dem Sozialgericht ist gerichtskostenfrei. Auch wenn der Antragsteller verliert, muss er nicht dafür aufkommen. Wenn er sich allerdings einen Anwalt nimmt, muss er den bezahlen, wenn er vor Gericht verliert.

REHAS: In Mecklenburg-Vorpommern werden die meisten Anträge abgelehnt

Quelle: MDS, MDK, Stand: 2017


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