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Topthema: Einfach besser leben! Ärger mit der Krankenkasse!?


Lea - epaper ⋅ Ausgabe 49/2018 vom 28.11.2018

Sandra Szabó , Juristin bei der Unabhängigen Patientenberatung, erklärt in LEA Schritt für Schritt, wie Sie in so einem Fall vorgehen


Große Serie 36. Teil

Artikelbild für den Artikel "Topthema: Einfach besser leben! Ärger mit der Krankenkasse!?" aus der Ausgabe 49/2018 von Lea. Dieses epaper sofort kaufen oder online lesen mit der Zeitschriften-Flatrate United Kiosk NEWS.

Bildquelle: Lea, Ausgabe 49/2018


Mit unserer Krankenkasse sind wir meist zufrieden – bis sie uns eine Leistung verwehrt. Auch die Autorin dieses Beitrags hatte monatelang Ärger mit ihrer Versicherung (s. rechts). Die gute Nachricht: Im Fall der Ablehnung kann ein Widerspruch lohnen. Wie Sie die Chancen auf einen positiven Bescheid erhöhen, und was Sie über Widerspruchsverfahren wissen müssen, erklärt Sandra Szabó, Juristin bei der Unabhängigen Patientenberatung.

► Anträge gut ...

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... vorbereiten

Mit einem umfassenden, gut begründeten Leistungsantrag lassen sich viele Ablehnungen vermeiden. So sollte er aussehen, das sollte rein:
► Holen Sie sich Ärzte ins Boot, die die medizinische Notwendigkeit der erwünschten Leistung begründen. Der Mediziner sollte erklären, warum das Hilfsmittel oder die sonstige Leistung notwendig sind, und Folgen beschreiben, die eintreten, wenn sie verwehrt werden.
► Ihre Erkrankung und Lebensumstände sollten nachvollziehbar sein. Verweisen Sie im Anschreiben auf die beigelegten ärztlichen Schreiben. Der Antrag kann formlos sein, sollte aber beispielsweise Ihre Versichertennummer enthalten. Bringen Sie ihn persönlich vorbei und lassen sich den Eingang bestätigen, oder schicken Sie ihn per Einschreiben.
► Unter bestimmten Voraussetzungen hat die Kasse nach Erhalt drei Wochen Zeit, um über den Antrag zu entscheiden. Schickt sie Ihnen innerhalb dieser Frist beispielsweise weder eine Ablehnung noch die Mitteilung, dass die Sache zur weiteren Überprüfung an den MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) geht, gilt die Leistung grundsätzlich als genehmigt. Das regelt die gesetzlich verankerte Genehmigungsfiktion. Hat die Kasse Ihnen innerhalb der drei Wochen mitgeteilt, dass sie zunächst ein Gutachten des MDK anfertigen lassen muss, beläuft sich die gesamte Bearbeitungsfrist auf fünf Wochen. Erfolgt auch hier keine Reaktion, kann ebenfalls die Genehmigungsfiktion eintreten.

► Widerspruch einlegen

Viele Widersprechende haben am Ende Erfolg. So läuft das Widerspruchsverfahren ab.
► Haben Sie einen Ablehnungsbescheid bekommen, können Sie binnen eines Monats widersprechen. Ihr Widerspruch sollte grundsätzlich schriftlich, am besten per Einschreiben, erfolgen – nicht ratsam ist es, ihn per Mail einzulegen. Sie können zunächst ohne Begründung widersprechen, um die Frist zu wahren. Eine ausführliche Stellungnahme können Sie mit weiteren Unterlagen nachreichen. Das sollten Sie der Kasse aber vorsorglich ankündigen.

Krankengeld: Das ist wichtig

→ Häufig gibt es Missverständnisse bezüglich der Krankengeldzahlung. Ganz wichtig: Sie müssen Ihre Krankschreibung lückenlos nachweisen, das heißt, die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen müssen nahtlos vorliegen. Es reicht in der Regel nicht, dass der Arzt diese rückwirkend ausstellt. Bei einem Verstoß kann der gesamte Krankengeldanspruch verloren gehen. Haben Sie hingegen alles pünktlich eingereicht und die Krankenkasse ist einfach langsam in der Bearbeitung, können Sie persönlich vorsprechen und einen Vorschuss beantragen. Sie müssen schließlich laufende Kosten wie Miete und Lebensmittel bezahlen.

► Ihr Widerspruch sollte erkennen lassen, mit welchem Bescheid Sie nicht einverstanden sind, und der Form halber Datum sowie das Aktenzeichen enthalten. Erkennbar sollte auch sein, warum Sie mit der Entscheidung nicht einverstanden sind, obwohl ein Begründungszwang grundsätzlich nicht besteht. Sie können aber hilfsweise ärztliche Gutachten beilegen.
► Einen Leitfaden zu den Ihnen offenstehenden Möglichkeiten kann die Unabhängige Patientenberatung in einer kostenlosen Beratung geben (Tel.: 08 00/0 11 77 22).
► Die Kasse hat nach Eingang des Widerspruchs grundsätzlich nur drei Monate Zeit, über ihn zu entscheiden. Passiert nichts, können Sie sie auffordern, endlich zu entscheiden, oder eine Untätigkeitsklage einreichen. Dann würde das Sozialgericht sie zu einer schnellen Entscheidung „zwingen“.
► Warten Sie immer die Entscheidung ab, und lassen Sie sich keinesfalls dazu drängen, Ihren Widerspruch zurückzuziehen. In letzter Zeit schicken Krankenkassen ihren Versicherten verwirrende und unzulässige Briefe, in denen sie sie zur Rücknahme ihres Widerspruchs auffordern oder ihnen mitteilen, dass dieser keine Aussicht auf Erfolg habe. Dabei handelt es sich nicht um Bescheide! Einen Widerspruchsbescheid erkennen Sie daran, dass er als solcher betitelt und zusätzlich mit einer Rechtsbehelfsbelehrung ausgestattet ist: Sie werden darauf hingewiesen, dass Sie innerhalb eines Monats gegen die Entscheidung klagen können.

► Vor Gericht ziehen

Wird auch Ihr Widerspruch abgelehnt, können Sie beim Sozialgericht Klage einreichen.
► Sie dürfen sich selbst vertreten, ein Anwalt ist nicht vorgeschrieben. Gerichtsgebühren fallen nur in Ausnahmefällen an.  Ein Gerichtsverfahren kann sich über Jahre hinziehen. Ist es dringend, etwa wenn gesundheitlicher Schaden droht, können Sie eine einstweilige Anordnung beantragen, dann kann eine vorläufige Entscheidung binnen zwei bis sechs Wochen fallen.
► Wenn Sie verlieren, haben Sie immer die Möglichkeit, innerhalb eines Monats in Berufung zu gehen. Und: Sie können natürlich auch jederzeit einen ganz neuen, aktuelleren Antrag stellen.

Der Fall von Familie Hössel: „Wir führen einen ständigen Kampf für unsere Tochter“

Mittlerweile leidet Lea (12) täglich an starken Rückenschmerzen


Julia (35) und Falk (37) sind schon öfter vors Sozialgericht gezogen, um Hilfsmittel für ihre Tochter Lea zu erstreiten


„Wir haben gewonnen, doch die Kasse ging in Berufung“


→ „Unsere Tochter kam zu früh zur Welt und erlitt in der zweiten Lebensnacht einen Schlaganfall mit Hirnblutung. Sie ist halbseitig gelähmt, sitzt im Rollstuhl und hat eine schwer einstellbare Epilepsie. Schon mehrfach sind wir gerichtlich gegen unsere Krankenkasse, die IKK, vorgegangen, weil sie die Kostenübernahme dringend benötigter Hilfsmittel verweigerte. Lea musste schon mehrmals wegen verkürzter Sehnen operiert werden. Sie leidet mittlerweile täglich an heftigen Rückenschmerzen und hat überhaupt keine Kraft in den Beinen. Dabei soll sie eines Tages zumindest am Rollator gehen können. Sie braucht deshalb einen speziellen Stehtrainer mit Rüttelplatte. Seit vier Jahren kämpfen wir dafür. Er würde dafür sorgen, dass Leas Sehnen sich nicht verkürzen, den Muskelaufbau begünstigen und Spastiken entgegenwirken. Zwar würde Lea einen normalen Stehtrainer ohne Rüttelplatte bekommen – mit einem der umfangreicheren Geräte hat sie aber wesentlich mehr Fortschritte gemacht. Eine Fachärztin hat uns das in einer Stellungnahme bestätigt, darüber hinaus gibt es Studien, die die Wirksamkeit des Geräts belegen. Im Januar haben wir den Prozess um den Stehtrainer vor Gericht gewonnen – doch dann legte die IKK Berufung ein. Bis der Prozess durch ist, hat Lea ein Leihgerät ohne Rüttelplatte. Wir kämpfen weiter. Jetzt haben wir einen Eilantrag gestellt.“

Der persönliche Fall von Lea-Kollegin Susanne (36): „Den Krankentransport sollte ich selbst bezahlen“

Die Krankenkasse hat Susanne inzwischen gewechselt


→ „Ich habe eine beidseitige Hüftfehlstellung. Rechts wurde sie vor 12 Jahren am Klinikum Dortmund korrigiert. Nach dem aufwändigen Eingriff muss man liegend nach Hause transportiert werden – damals kein Problem. Als ich im vergangenen Jahr die linke Seite ebenfalls operieren lassen musste, stellte sich die BARMER quer und wollte den Transport in meine Heimatstadt Greifswald nicht übernehmen. Ich solle mich in einer dichter gelegenen Klinik operieren lassen. Für mich kam das nicht infrage: Zu den Ärzten in Dortmund hatte ich Vertrauen, und meine Recherche ergab, dass diese spezielle OP nach wie vor mit Abstand am häufigsten dort durchgeführt wird. Meinem Widerspruch legte ich die Schreiben eines Orthopäden und eines Therapeuten bei, die sich ebenfalls für dieses Krankenhaus aussprachen. Ich erhielt monatelang keine Antwort, später gingen die Kasse und der MDK mit keiner Silbe auf die Argumente ein. Ich erstritt, dass die Versicherung immerhin eine Teilstrecke übernahm, und blieb auf ca. 500 Euro sitzen. Als Konsequenz habe ich die Kasse später gewechselt.“


Fotos: Getty Images (2), iStockphoto, picture-alliance/dpa, Sandra Platzer für Lea, Privat (3)