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Unterschätztes Langzeitrisiko


Gehirn & Geist - epaper ⋅ Ausgabe 6/2020 vom 08.05.2020

SCHÄDEL-HIRN-TRAUMA Die Vorstellung hält sich hartnäckig, dass eine Gehirnerschütterung mit ein wenig Ruhe und Schonung problemlos ausheilt. Dabei leiden viele Menschen noch Monate nach der Verletzung unter Beschwerden.


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Bildquelle: Gehirn & Geist, Ausgabe 6/2020

KATARZYNABIALASIEWICZ / GETTY IMAGES / ISTOCK; BEARBEITUNG: GEHIRN&GEIST (SYMBOLBILD MIT FOTOMODELLEN)

Auf einen Blick: Verletzung mit Folgen

1 Schätzungsweise 270 000 Schädel-Hirn-Trauma-Patienten behandeln Ärzte in Deutschland pro Jahr. Etwa 80 Prozent werden als leichte Fälle eingestuft, haben also eine Gehirnerschütterung.

2 Ihnen wird oft geraten, sich ein paar Tage lang zu schonen. ...

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... Die Verletzung würde bald von allein abheilen. Bei manchen Betroffenen bleiben die Symptome aber längerfristig bestehen.

3 Ihre Therapie beschränkt sich bisher vor allem auf Symptomlinderung. Gezielte Aufklärung und Anleitungen zum Umgang mit den Beschwerden könnten das Leiden verringern.

UNSERE AUTORIN
Fanny Jimenez ist promovierte Psychologin und Wissenschaftsjournalistin. Ein Schädel-Hirn-Trauma kann alles auf Anfang setzen – das hat sie bei einem Freund erlebt, der schwer mit dem Fahrrad stürzte. Inzwischen geht es ihm zum Glück wieder gut.


Mehr als 1,5 Millionen Menschen werden jedes Jahr mit einem Schädel-Hirn-Trauma in ein Krankenhaus der Europäischen Union eingeliefert. In deutschen Kliniken behandeln Ärzte wöchentlich etwa 5000 solcher Patienten. Es trifft Menschen jeden Geschlechts und Alters: junge Erwachsene, die in einen Verkehrsunfall geraten sind oder Opfer einer Gewalttat wurden. Ältere Personen, die in ihrer Wohnung das Gleichgewicht verloren haben und gestürzt sind. Kinder, die auf dem Klettergerüst ausgerutscht, oder Babys, die in einer unbeobachteten Sekunde vom Wickeltisch gefallen sind. So vielfältig wie die Ursachen von Schädel-Hirn-Traumata sind auch ihre Folgen. Ein Betroffener geht nach der ärztlichen Untersuchung direkt wieder nach Hause, während ein anderer lange auf der Intensivstation bleibt und danach mehrere Monate in einer Rehabilitationsklinik verbringt.

Dabei ähneln sich die Symptome zunächst stark. Charakteristisch ist eine kurz anhaltende Bewusstlosigkeit direkt nach einer Kopfverletzung sowie kleine Erinnerungslücken. Viele erleben zudem Schwindel, Kopfschmerzen, Übelkeit, manche müssen sich übergeben. Einige wirken kurzzeitig verwirrt, haben Sehstörungen oder reagieren empfindlich auf laute Geräusche oder Licht. Auch der Geruchs- und Geschmackssinn kann vorübergehend beeinträchtigt sein.

Ärzte unterscheiden drei Grade von Schädel-Hirn-Traumata: leicht, mittel und schwer. Dass die ausgeprägteren Formen teils komplexe und langwierige Folgen nach sich ziehen, wissen Mediziner schon lange. Doch neuere Forschungsbefunde zeigen, dass selbst ein einziges leichtes Schädel-Hirn-Trauma, auch Gehirnerschütterung genannt, für die Betroffenen einschneidende Folgen haben kann. Manchmal bleiben Beschwerden sogar ein Leben lang bestehen.

Die Schwere des Traumas hängt davon ab, mit welcher Wucht das Gehirn gegen den Schädel stößt und wie sehr das Gewebe dabei verletzt wird. Ärzte schätzen die Schäden mit Hilfe der so genannten Glasgow-Koma-Skala ab. Dazu stellen sie Fragen zum Aufprall oder Sturz des Patienten, etwa: Wie lange war oder ist er bereits bewusstlos? Kann er die Augen öffnen, seine Muskeln bewegen? Reagiert er, wenn er angesprochen wird? Für jede Antwort vergeben sie anhand einer standardisierten Tabelle Punkte, die sie am Ende addieren.

Wie schwer ist das Trauma?

Je niedriger der Wert, desto schlimmer sind in der Regel die Verletzungen des Gehirns. Bei einem Ergebnis zwischen drei und acht Punkten diagnostiziert der Arzt ein schweres Schädel-Hirn-Trauma. Oft war der Patient dann mehr als 30 Minuten nach dem Aufprall noch immer bewusstlos. Eine Summe von neun bis zwölf Punkten entspricht einem mittelschweren Schädel-Hirn-Trauma. Die Bewusstlosigkeit dauert hier meistens zwischen fünf Minuten und einer halben Stunde. Bei Werten zwischen 13 und 15 spricht man von einem leichten Schädel-Hirn-Trauma oder einer Gehirnerschütterung – Betroffene haben das Bewusstsein bloß kurz oder gar nicht verloren. In der Klinik helfen den Medizinern auch Befunde aus bildgebenden Verfahren bei der Ermittlung des Schweregrads. Röntgenuntersuchungen zeigen Knochenbrüche, und Scans mittels Computertomografie (CT) machen Verletzungen des Gehirns wie Quetschungen, Prellungen oder Blutungen sichtbar. Meist nutzen Ärzte diese Methoden jedoch nur, wenn die Verletzungen schwerwiegender erscheinen.

Eine Faustregel besagt, dass Gehirnerschütterungen etwa 80 Prozent der Schädel-Hirn-Traumata ausmachen. Die verbleibenden 20 Prozent stellen je etwa zur Hälfte mittelschwere und schwere Schädel-Hirn-Traumata dar. Die große Mehrheit der Patienten mit milden Ausprägungen, so dachte man lange, hat nach ein paar Tagen Ruhe nichts weiter zu befürchten. Die Gehirnerschütterung würde bald komplett abheilen, und Folgeschäden wären in der Regel nicht zu erwarten – so lautete der Konsens unter den Experten.

Neuere Befunde zeichnen allerdings ein anderes Bild, etwa jene einer umfassenden Studie im Rahmen des so genannten Collaborative European NeuroTrauma Effectiveness Research in Traumatic Brain Injury (CENTER-TBI). In 65 europäischen Kliniken und Forschungszentren erhoben Wissenschaftler Daten von Patienten, die ein Schädel-Hirn-Trauma erlitten hatten. Dazu befragten sie mehr als 4500 solcher Patienten jeweils drei, sechs und zwölf Monate nach der Diagnose zu ihrem Wohlbefinden. Sie testeten außerdem Gedächtnis, Aufmerksamkeit und Konzentrationsfähigkeit der Probanden und glichen die Symptome mit Befunden aus den bildgebenden Verfahren ab.

Dabei zeigte sich vor allem eines: Unabhängig davon, wie schwer das Schädel-Hirn-Trauma gewesen war, kämpften 10 bis 20 Prozent aller Betroffenen noch drei und sechs Monate nach dem Vorfall mit erheblichen psychischen Beschwerden. Sie fühlten sich emotional unausgeglichener, waren ängstlicher und litten unter depressiven Verstimmungen. Auch kognitive Probleme traten häufig auf. Die Befragten fanden es vor allem schwierig, sich zu konzentrieren, und fühlten sich schnell müde. Ihre Gedächtnisleistung war vermindert. Ein Teil berichtete weiterhin von Kopfschmerzen oder Gleichgewichtsstörungen.

Eine mögliche Komplikation leichter Schädel-Hirn-Traumata kennt man bereits. Das so genannte Postkommotionelle Syndrom gilt allerdings als selten und ist bisher wenig erforscht. Es liegt vor, wenn die Symptome der Gehirnerschütterung innerhalb von vier Wochen nach dem Unfall immer noch nicht verschwunden sind. Kopfschmerz, Schwindel, Übelkeit und Müdigkeit bleiben dann über mehrere Wochen, manchmal über Monate bestehen. Oft drückt das bei den Betroffenen auf die Stimmung, und es kommen psychische Probleme wie depressive Verstimmungen, Schlafstörungen oder Ängste dazu.

Genau solche Beschwerden hatte das Team der CENTER-TBI-Studie beobachtet. Selten kamen solche Beschwerden dort allerdings ganz und gar nicht vor. Marina Zeldovich vom Institut für Medizinische Psychologie und Medizinische Soziologie an der Georg-August-Universität Göttingen sah sich genauer an, wie oft Symptome des Postkommotionellen Syndroms bei den Patienten mit einer Gehirnerschütterung auftraten. Die bisher unveröffentlichten Daten offenbaren zwei Arten des leichten Schädel-Hirn-Traumas: ein unkompliziertes und ein kompliziertes. Letzteres betraf etwa 36 Prozent der in der Studie untersuchten Patienten mit Gehirnerschütterung. In ihren Hirn-CT-Aufnahmen fanden sich Auffälligkeiten, die auf Verletzungen hindeuten – und das, obwohl die Patienten auf der Glasgow-Koma-Skala Werte zwischen 13 und 15 hatten, sie also eindeutig als milde Ausprägung eingestuft worden waren. »Früher dachte man, dass man bei leichten Schädel-Hirn-Traumata nie etwas im CT sieht«, sagt Marina Zeldovich. »Unsere Ergebnisse zeigen, dass das so nicht stimmt.«

Bei den komplizierten Fällen kam es im Schnitt zu deutlich mehr und gravierenderen postkommotionellen Symptomen. Drei Monate nach ihrem Unfall berichteten 46 Prozent der Patienten mit komplizierter und 35 Prozent jener mit unkomplizierter Gehirnerschütterung weiterhin über Beschwerden. Nach einem halben Jahr waren es immer noch jeweils 43 und 34 Prozent. Das bedeutet: Über ein Drittel aller Menschen, die mit einer Gehirnerschütterung als vermeintlich leichter Fall von ihrem Arzt wieder nach Hause geschickt werden, leidet noch Monate später unter den Nachwirkungen.

Wenn die Erschöpfung zuschlägt

Zusätzlich zu den typischen Symptomen des Postkommotionellen Syndroms klagten viele der Patienten über Beschwerden, die an die des Chronischen Erschöpfungssyndroms erinnern. Die Erkrankung umfasst anhalten de Müdigkeit, Antriebslosigkeit und ein starkes Gefühl von Erschöpfung (siehe Gehirn&Geist 11/2018, S. 64). Vor allem jene mit komplizierten Gehirnerschütterungen beschrieben bei Befragungen drei und sechs Monate nach der Verletzung solche Beschwerden. Über sämtliche Schweregrade hinweg entwickelten 46 Prozent der in der Studie erfassten Patienten Erschöpfungssymptome.

An der CENTER-TBI-Studie nahmen vorrangig Menschen teil, die im Erwachsenenalter eine Gehirnerschütterung erlitten hatten. Doch wie sieht es bei Kindern aus? Das erforschte 2016 ein internationales Team um Seena Fazel von der University of Oxford. Mittels anonymisierter Daten von mehr als einer Million Schweden untersuchten die Wissenschaftler, welche Effekte ein einziges Schädel-Hirn-Trauma im Kindesoder Teenageralter hatte. In 77 Prozent der Fälle handelte es sich um Gehirnerschütterungen. Sie verglichen die Daten Betroffener mit denen von Personen ohne Gehirnerschütterung, die im gleichen Alter waren. Gab es Geschwister, wurden auch sie zum Vergleich herangezogen. »Selbst bei Geschwistern sahen wir eindeutige Effekte nur bei dem Kind, das den Unfall gehabt hatte«, erklärt Fazel. Das spreche dafür, dass die Unterschiede nicht anderen Faktoren geschuldet waren, etwa der Erziehung oder dem sozialen Umfeld.

Wer als Kind ein Schädel-Hirn-Trauma erlitten hatte, so das Ergebnis, hatte als Erwachsener ein doppelt so hohes Risiko für einen späteren stationären Aufenthalt in der Psychiatrie – zehn Prozent statt fünf Prozent für jene ohne Kopfverletzung. Auch die Wahrscheinlichkeit, Therapiestunden beim Psychologen oder andere psychologische Hilfe in Anspruch zu nehmen, war deutlich erhöht. Das Risiko, später Invalidenrente zu beziehen, stieg von vier auf sechs Prozent. Und die Wahrscheinlichkeit, vor dem 41. Geburtstag zu sterben, lag für ehemalige Unfallopfer bei 1,6 Prozent – ein um 70 Prozent erhöhtes Risiko im Vergleich zur Kontrollgruppe. »Das zeigt, wie weit reichend und langfristig die Konsequenzen einer Schädel-Hirn-Verletzung sind«, sagt Fazel.

Schritte zur besseren Betreuung

Verhindern lassen sich Schädel-Hirn-Traumata zwar nur bedingt. Was man aber durchaus tun könne, sei, die Behandlung der Patienten entsprechend neuen Erkenntnissen anzupassen, erklärt Seena Fazel. Sie spricht damit einen wunden Punkt an. Denn noch immer werden viele Patienten mit der Diagnose »leichtes Schädel-Hirn-Trauma« recht schnell nach Hause geschickt. Die meisten erhalten keine weitere Betreuung durch einen Neurologen, Psychiater oder Psychologen. Selbst Hinweise darauf, wie die Symptome sich entwickeln könnten, bekommen sie zu selten. Zu zwei, drei Tagen Ruhe wird geraten, und damit hat es sich. Es ist ja nur eine Gehirnerschütterung, eine Lappalie aus der Sichte vieler Ärzte. In der Regel sind es dann die Patienten selbst, die sich informieren, wenn es ihnen lange nach der Gehirnerschütterung immer noch nicht besser geht. Viele sind enttäuscht, wenn sie erfahren, dass es bislang keine Therapien gibt, die gegen alle Symptome des Postkommotionellen Syndroms helfen.

Man kann jedoch die einzelnen Beschwerden lindern, etwa mit Medikamenten gegen Kopfschmerzen, Übelkeit oder Schwindel. Antidepressiva sowie Psychotherapie können die gedrückte Stimmung heben. Fast noch wichtiger aber scheint es zu sein, die Patienten aufzuklären und ihnen Hinweise zu geben, wie sie mit den Symptomen umgehen können. In einer Studie der University of Washington etwa erhielten Patienten insgesamt fünfmal eine individuell auf ihren Fall angepasste telefonische Beratung. Der Fokus lag darauf, sie angemessen über mögliche Symptome aufzuklären und sie zu beruhigen. Zusätzlich versuchten die Studienleiter, Betroffene zu Bewegung zu animieren und dafür zu sorgen, dass sie nicht den ganzen Tag über die Beschwerden sinnierten und sich selbst beobachte- ten. Tatsächlich besserten sich die Symptome innerhalb eines halben Jahres allein durch diese fünf Anrufe deutlich.

Vielleicht können die Wissenschaftler aus Göttingen künftig hier noch mehr Wissen aus ihrem riesigen Datenschatz beitragen. Die Leiterin des Instituts, Nicole von Steinbüchel-Rheinwall, hält die psychologische Betreuung von Schädel-Hirn-Trauma-Patienten jedenfalls für immens wichtig. Gerade, weil einige ihre Beschwerden wohl nie loswerden dürften – und lernen müssen, mit ihnen umzugehen. »Insgesamt kann man sagen: 10 bis 20 Prozent der Personen leiden nach einem Schädel-Hirn-Trauma an psychischen Problemen, die über die Zeit leider weiterbestehen«, sagt sie und fügt hinzu: Diese Patienten sollten so früh wie möglich auch psychiatrische und psychotherapeutische Unterstützung erhalten.

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QUELLEN

Bell, K. R. et al.: The effect of telephone counselling on reducing post-traumatic symptoms after mild traumatic brain injury: A randomised trial. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 79, 2008

Sariaslan, A. et al.: Long-term outcomes associated with traumatic brain injury in childhood and adolescence: A nationwide Swedish cohort study of a wide range of medical and social outcomes. PLOS Medicine, 2016

Steyerberg, E. W. et al.: Case-mix, care pathways, and outcomes in patients with traumatic brain injury in CENTER-TBI: A European prospective, multicentre, longitudinal, cohort study. The Lancet Neurology 18, 2019

Voormolen, D. C. et al.: Post-concussion symptoms in complicated vs. uncomplicated mild traumatic brain injury patients at three and six months post-injury: Results from the CENTER-TBI study. Journal of Clinical Medicine 8, 2019

Dieser Artikel im Internet: www.spektrum.de/artikel/1720750

Knick im Arbeitsleben

Mehrere Studien deuten darauf hin, dass ein Schädel-Hirn-Trauma Betroffene in vielen Fällen langfristig aus dem Arbeitsleben katapultiert. So veröffentlichten französische Neurologen um Alexis Ruet vom Centre Hospitalier Universitaire de Caen 2019 eine Studie über 500 Patienten mit mittelschwerem und schwerem Hirntrauma. Acht Jahre nach der Verletzung wollten sie in einem Interview herausfinden, wie gut sich die Personen erholt hatten. Mehr als die Hälfte der Studienteilnehmer waren bereits verstorben, nur 86 nahmen an der Folgeuntersuchung teil. Lediglich knapp die Hälfte von ihnen hatte zu dem Zeitpunkt einen Arbeitsplatz. Ein Team um Emilie Howe vom Oslo University Hospital fand vergleichbare Zahlen: Rund 50 Prozent ihrer 97 Studienteilnehmer mit durchlittenem schwerem Schädel-Hirn-Trauma ging in den Jahren nach der Verletzung noch einer Erwerbsarbeit nach. Der Zustand des Patienten unmittelbar nach dem Unfall schien maßgeblich dafür zu sein, wie es in seinem Leben nach einem, nach fünf oder zehn Jahren aussieht. Nach dem ersten Jahr war kaum noch mit größeren Verbesserungen zu rechnen.

Das gilt wohl auch für milde Traumata, also Gehirnerschütterungen. So ergab eine Untersuchung des Teams um Alice Theadom vom National Institute for Stroke and Applied Neurosciences in Neuseeland, dass 17 Prozent der knapp 250 befragten Betroffenen vier Jahre nach einer Gehirnerschütterung nicht mehr arbeiten gingen oder ihre Stunden deutlich reduziert hatten. Weitere 16 Prozent gaben an, zwar zur Arbeit zu gehen. Auf Grund der verbliebenen Einschränkungen hätten sie aber immer wieder Probleme im Job. Auch hier war das Befinden kurz nach dem Unfall ausschlaggebend: Wer einen Monat nach der Diagnose Konzentrationsprobleme angegeben hatte, war mit größerer Wahrscheinlichkeit vier Jahre später arbeitslos.

Frontiers in Neurology 10.3389/ fneur.2019.00120, 2019; Frontiers in Neurology 10.3389/ fneur.2018.01051, 2018; Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 10.1016/j.apmr.2017.01.010, 2017

RIDOFRANZ / GETTY IMAGES / ISTOCK (SYMBOLBILD MIT FOTOMODELL)

Spätfolgen von Kopfverletzungen

Neben den unmittelbaren Folgen eines Schädel-Hirn-Traumas gibt es weitere, die erst Jahre nach dem Unfall zum Tragen kommen. Einige Studien weisen darauf hin, dass eine Kopfverletzung das Risiko für Demenzerkrankungen erhöhen kann, darunter die eines Forscherteams der Universität Umeå, das Daten von mehr als drei Millionen älteren Schweden analysierte. Menschen, die ein Schädel-Hirn-Trauma erlitten hatten, erkrankten später häufiger an Demenz. Obgleich das Risiko mit der Schwere der Verletzung stieg, hatten sogar einmalige Gehirnerschütterungen einen messbaren Effekt. Am ehesten betroffen waren Personen, deren Schädel-Hirn-Trauma nicht lange zurücklag, doch selbst 30 Jahre nach der Verletzung ließ sich noch ein Zusammenhang nachweisen.

Eine 2017 veröffentlichte Untersuchung der Universität Helsinki, die Daten der gesamten finnischen Bevölkerung auswertete, kommt zu einem ähnlichen Ergebnis: Das Risiko, nach einem Schädel-Hirn-Trauma an einer Demenz zu erkranken, nahm in ihrem Datensatz mit der Schwere der Verletzung zu. Menschen, die ein mittelschweres bis schweres Schädel-Hirn-Trauma erlitten hatten, erkrankten später etwa doppelt so häufig an einer Demenz wie solche, die bloß eine Gehirnerschütterung erlitten hatten. Für Parkinson oder amyotrophe Lateralsklerose (ALS) fanden die Wissenschaftler dagegen kein erhöhtes Risiko.

Gut belegt ist ein erhöhtes Risiko, nach einem Schädel-Hirn-Trauma eine Epilepsie zu entwickeln. Hier weisen Studien sogar schon auf einen möglichen Krankheitsmechanismus hin. So zeigte eine 2019 veröffentlichte Untersuchung von US-Forschern, dass eine untypische Reaktion von bestimmten Hirnzellen, den Astrozyten, daran beteiligt sein könnte. Diese Zellen unterstützen auf vielfältige Weise die Funktion der Neurone im Gehirn. Nach einer Kopfverletzung verändern sie sich und schützen so vermutlich das Hirngewebe. Die Krampfanfälle stellen sozusagen einen Nebeneffekt dieser Anpassungen dar.

Bei Parkinson sind die Befunde noch widersprüchlich. Während die oben genannte finnische Studie keinen Zusammenhang mit Schädel-Hirn-Traumata fand, wies eine große Untersuchung des San Francisco Veterans Affairs Medical Center 2018 ein um 56 Prozent erhöhtes Erkrankungsrisiko nach, wenn Personen zuvor ein mildes Schädel-Hirn-Trauma erlitten hatten. Die Daten kamen allerdings von einer ganz besonderen Bevölkerungsgruppe: Militärveteranen. In einem Review zum Thema be- stätigte sich dieser Zusammenhang in nur einer von vier Studien – die anderen hatten kein erhöhtes Risiko gefunden.

PLOS Medicine 10.1371/journal.pmed.1002496, 2018; PLOS Medicine 10.1371/journal.pmed.1002316, 2017; Journal of Neuroscience 0.1523/ JNEUROSCI.1067-18.2018, 2018

Riskante Beziehung

Kopfverletzungen entstehen nicht nur durch Unfälle – eine unterschätzte Gefahr geht von häuslicher Gewalt aus. Schätzungen der USamerikanischen Centers for Disease Control and Prevention zufolge erlebt im Schnitt jede fünfte Frau und jeder siebte Mann zumindest einmal im Leben schwere körperliche Gewalt durch den Partner. Das deutsche Bundeskriminalamt vermeldete für 2018 insgesamt 140 755 solcher Gewaltakte. 80 Prozent der Opfer waren weiblich, knapp die Hälfte der Taten passierte im gemeinsamen Haushalt. Die Dunkelziffer dürfte weit höher liegen, denn bei einem Großteil der Fälle kommt es nicht zur Anzeige.

Häufig berichten Opfer häuslicher Gewalt von Schlägen oder Stößen im Kopfbereich. Für eine Studie befragten Forscher der Ohio State University 49 betroffene Frauen. Mehr als 80 Prozent von ihnen gaben an, Kopfverletzungen erlitten zu haben. Eve Valera, eine Neurowissenschaftlerin an der Harvard Medical School, interviewte 99 Frauen, die eine gewalttätige Beziehung hinter sich hatten. Etwa drei Viertel von ihnen schilderten Verletzungen, die mit Symptomen einer Gehirnerschütterung einhergingen – die Hälfte sprach sogar von wiederholten Schädel-Hirn-Traumata. Betroffene litten in der Folge vor allem unter kognitiven Einschränkungen wie Schwierigkeiten bei Lernaufgaben und Erinnerungstests sowie unter psychischen Problemen wie Angst und Depression. Nur wenige Frauen hatten wegen der Symptome einen Arzt konsultiert.

Wie viele Menschen pro Jahr ein Schädel-Hirn-Trauma erleiden, nachdem ihr Partner sie geschlagen, gestoßen oder gewürgt hat, lässt sich kaum abschätzen. Bisher beschäftigen sich bloß vereinzelte, in der Regel kleine Studien mit dem Thema. Sie erfassen vorrangig weibliche Opfer, die sich von ihrem gewalttätigen Partner getrennt haben. Größere, systematische Untersuchungen fehlen. Zudem bleiben viele Kopfverletzungen vermutlich unerkannt, weil nur manche der Opfer medizinische Hilfe suchen. Einige Experten gehen davon aus, dass ein Großteil aller Gehirnerschütterungen auf häusliche Gewalt zurückgehen könnte.

Journal of Aggression, Maltreatment & Trauma 10.1080/10926771.2019.1591562, 2019; Journal of Consulting and Clinical Psychology 10.1037/0022-006X.71.4.797, 2003

LOLOSTOCK / GETTY IMAGES / ISTOCK