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Virtuell gegen die Angst


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Gehirn & Geist - epaper ⋅ Ausgabe 6/2022 vom 06.05.2022

SOZIALE PHOBIE

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Bildquelle: Gehirn & Geist, Ausgabe 6/2022

UNSERE AUTORIN

Eva Wolfangel ist Wissenschaftsjournalistin in Stuttgart. Sie schreibt vor allem über Technologiethemen und taucht für ihre Recherchen auch immer wieder in virtuelle Welten ein.

Wer Crystal Dougherty in der virtuellen Realität (VR) trifft, fühlt sich sofort willkommen. Die 48-Stunden-Partys der jungen Frau aus Las Vegas, die sie in »Altspace VR« ausrichtet, sind legendär. »Komm hier an diesen Tisch, wir spielen gerade ein Kartenspiel!«, ruft sie mir zu. Nach einigen Runden führt sie mich durch eine große Glastür hinaus, wo ein atemberaubender digitaler Sternenhimmel wartet. Sie geht in Richtung eines Lagerfeuers, grüßt auf dem Weg hier und da weitere Gäste und setzt sich schließlich ins virtuelle Gras. Was man ihr dabei nicht anmerkt: Dougherty hat eine soziale Angststörung. Im echten Leben fällt es ihr schwer, Leute zu treffen und mit ihnen zu sprechen. Sie beginne dann ...

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... zu zittern und bekomme Schweißausbrüche, sagt sie. Das sei in der virtuellen Realität wie weggeblasen. »Ich kann hier üben, Menschen nahe zu sein«, so Dougherty. Das habe auch Auswirkungen auf ihr analoges Leben. Dort gehe es ihr nach und nach besser.

Derartige Erfahrung hat nicht nur Dougherty gemacht. Tatsächlich ist die soziale Angststörung eine der wenigen psychischen Erkrankungen, für die es bereits zugelassene virtuelle Behandlungen gibt. In wissenschaftlichen Untersuchungen schnitten sie erstaunlich gut ab. »Expositionstherapie in der virtuellen Realität ist sicher und effektiv«, bestätigt die Psychologin Page Anderson vom Institut für Hirnforschung an der Georgia State University, die seit 1999 zum Thema forscht. In den meisten Fällen sei sie ebenso erfolgreich wie die »analoge« Konfrontationstherapie – die klassische Behandlung für spezifische Phobien, zu denen etwa die krankhafte Angst vor Höhen oder Spinnen zählt, aber auch die soziale Phobie. Betroffene setzen sich dabei genau jenen Situationen aus, vor denen sie sich fürchten. Das Ziel: einen gesunden Umgang mit der Angst erlernen. Im Prinzip also das, was Dougherty bei ihren Partys in der virtuellen Realität macht.

Bei der Konfrontationstherapie geht es allerdings nicht nur darum, dass Patienten sich ihrer Angst stellen. »Sie müssen das auf eine therapeutische Weise tun«, erläutert Anderson. So müssen sie sich anfangs etwa nicht allein in die angstbesetzte Situation begeben. Psychologen begleiten sie, stehen ihnen bei und lassen sie Erfahrungen machen, die ihre Befürchtungen widerlegen. Die konventionelle Therapie von Patienten mit sozialer Phobie erfordert deshalb mehrere Menschen, die sich als Publikum zur Verfügung stellen. An ihnen können die Betroffenen üben, öffentlich zu sprechen oder anderweitig mit der Gruppe zu interagieren. In der virtuellen Realität übernimmt eine Computersimulation diese Rolle.

Den Weg zu solchen Anwendungen ebneten Mitte der 1990er Jahre Beobachtungen bei Menschen mit Höhenangst. Versetzt man Betroffene in einer virtuellen Umgebung auf das Dach eines Hochhauses ohne Geländer, empfinden sie reale Angst – obwohl sie wissen, dass sie in Wirklichkeit in einem geschlossenen Raum stehen und der Abgrund verschwindet, sobald sie das Headset abnehmen. »Mit dieser Erkenntnis war klar, dass sich die virtuelle Realität für die Expositionstherapie eignet«, so Anderson.

Blick in den virtuellen Abgrund

Flug-und Höhenangst waren aus damaliger Sicht prädestiniert für die neue Technologie. Betroffene reagieren nämlich empfindlich auf sensorische Signale, die sich gut mit den visuellen Eindrücken der virtuellen Realität ergänzen lassen. Dazu zählt etwa das Rattern des Flugzeugmotors oder ein wackelndes Brett, auf dem der Patient oder die Patientin steht. Allein schon jemanden mit Höhenangst eine Treppe hinaufsteigen zu lassen, versetzt ihn in Alarmbereitschaft. Dass er im Angstszenario von hoch oben auf andere hinunterschaut, ist ebenfalls von Vorteil: Die betrachteten Personen sind weit weg und nicht gut zu erkennen. Das macht es einfach, die Szene digital nachzubauen – Details wie Mimik spielen dabei keine Rolle. Anderson hatte zunächst jedoch Zweifel, ob sich die Angst bei Sozialphobikern durch eine Simulation aktivieren ließe. »Menschen reagieren stark auf soziale Signale«, erläutert sie. Es war unklar, ob man diese überzeugend genug virtuell nachbilden könnte.

In den frühen 2000er Jahren führte Anderson mit Kolleginnen und Kollegen eine erste kleine Studie zum Nutzen von virtueller Realität bei sozialer Phobie durch. Die Forschenden arbeiteten mit Patienten, die sich am meisten vor dem öffentlichen Reden fürchteten. In einem digitalen Seminarraum sollten sie einen kurzen Vortrag halten. Ihr Versuchspublikum bestand aus Videos realer Personen – also nicht wie heute oft üblich aus Avataren. Der Rest des Szenarios war grafisch nachgebildet. Die Probanden mussten die Tür des Raums öffnen, am Publikum vorbeigehen und schließlich an einem virtuellen Rednerpult sprechen. Manche Zuhörer meldeten sich, einige standen auf. Nach dem Vortrag ließ Anderson sie Fragen stellen: Dabei bewegten sich die Figuren, der Text kam aber von ihr – passend zum Präsentierten und angepasst an den Therapiestand der Patientin oder des Patienten. »Die Grafik war nicht toll, Gamer würden sicher darüber lachen«, sagt sie. Doch es zeigte sich, dass eine perfekte Grafik gar nicht nötig war: Die virtuelle Realität gab dem Gehirn genügend Hinweise, um Angst auszulösen. Im Anschluss an das Training berichteten die Testteilnehmer von weniger Panik, wenn sie im echten Leben vor Publikum sprachen. Die Ergebnisse waren so viel versprechend, dass Anderson beschloss, das Thema weiter zu untersuchen.

2013 führte ihr Team eine Studie mit 97 Patienten mit sozialer Angststörung durch. Die Teilnehmerinnen und Teilnehmer hatten vor allem Probleme damit, in der Öffentlichkeit zu sprechen. Die Fachleute teilten sie in drei Gruppen ein: Jene in der ersten arbeiteten acht Sitzungen lang in einer gruppenbasierten Konfrontationstherapie an ihrer Angst, die in der zweiten absolvierten acht Trainings in der virtuellen Realität. Personen in der dritten wurden derweil auf eine Warteliste gesetzt – sie bildeten die Kontrollgruppe, die ihre psychische Störung in dieser Zeit nicht therapeutisch bearbeitete. Andersons Team erfasste sowohl die Fähigkeit der Probanden, vor Publikum zu sprechen, als auch ihre Angst davor, negativ beurteilt zu werden. Die beiden Gruppen mit Intervention hatten sich im Vergleich zur Kontrollgruppe stark verbessert. Direkt nach der Studie gab es noch kleine Unterschiede zwischen ihnen. Doch als Anderson die Beteiligten ein Jahr später erneut befragte, waren die Abweichungen verschwunden. Was blieb, war der Behandlungserfolg. »Die große Mehrheit hatte keine sozialen Ängste mehr«, so die Psychologin.

So wirksam wie in echt

2016 untersuchte ihr Team die Langzeiteffekte virtueller Behandlungen und analoger Gruppentherapie bei sozialer Phobie an 28 Personen. Alle hatten in den sechs Jahren zuvor eine entsprechende Therapie durchlaufen. Bei mehr als der Hälfte ließ sich keine soziale Phobie mehr nachweisen, und zwei Drittel gaben an, ihr Zustand hätte sich sehr stark oder stark verbessert. Zwischen den Gruppen gab es keine messbaren Unterschiede, beide Therapieformen schlugen offenbar gleich gut an. Die Studie war klein und muss noch durch Untersuchungen mit höheren Probandenzahlen bestätigt werden. Eine Analyse mehrerer aktueller Arbeiten, die Andersons Arbeitsgruppe durchführte, kam jedoch 2020 zu dem Schluss, dass Virtual-Reality-Konfrontationstherapie bei Angststörungen in den meisten Fällen genauso wirksam ist wie die Standardvariante.

Eine Therapie im digitalen Raum hat dabei einige praktische Vorteile. Anderson nennt etwa die Möglichkeit, die Situation besser kontrollieren zu können als im echten Leben. In der virtuellen Realität lässt sich ein Szenario nämlich beliebig oft wiederholen und anpassen. So könne ein besonders ängstlicher Patient zunächst einfach nur in den Raum gehen und dort einzelnen Menschen in die Augen schauen. Wenn er seinen Vortrag hält, kann der zuerst vor einem freundlichen Publikum stattfinden, dann vor einem neutralen und schließlich vor einem, in dem viele Avatare skeptisch wirken oder in dem immer mehr ihre Handys herausholen und etwas anderes tun.

Virtuelle Realität in der Behandlung von Angststörungen einzusetzen, sei auch deshalb interessant, weil diese sehr verbreitet sind, sagt Peter Zwanzger, Ärztlicher Direktor des kbo-Inn-Salzach-Klinikums bei Rosenheim. »Jeder Fünfte leidet darunter einmal in seinem Leben.« Die soziale Phobie ist dabei eine der meistgestellten Diagnosen: Hier zu Lande sind laut der repräsentativen ESEMeD-Studie jährlich rund 1,5 Prozent der Erwachsenen betroffen, Frauen häufiger als Männer. Die Störung ist generell gut behandelbar. »Man muss nur den Weg zu einem Therapeuten finden«, so der Psychiater. Genau das jedoch gestaltet sich mitunter schwierig, denn in Deutschland herrscht ein Mangel an Therapieplätzen. Hier könne die virtuelle Realität helfen. Wenn Behandler nicht mehr aufwändig reale Situationen aufsuchen müssen, sondern diese quasi auf Knopfdruck herbeiführen, sparen sie Zeit, die in zusätzliche Therapiestunden fließen kann.

Betroffene reagieren heftiger

Zwanzger beschäftigt sich seit mehr als 30 Jahren mit Angsterkrankungen. Er räumt ein, dass er anfangs skeptisch gewesen sei, ob virtuelle Simulationen tatsächlich die gleichen Angstreaktionen hervorrufen können wie reale Begegnungen. Schließlich passiere dabei auch physiologisch vieles, vom Schwitzen über erhöhten Herzschlag bis zur verstärkten Kortisolausschüttung. Versuche haben inzwischen aber bestätigt, dass Betroffene bei der VR-gestützten Behandlung dieselben körperlichen Reaktionen zeigten wie bei der reellen Konfrontationstherapie.

Eines ist dabei besonders bemerkenswert: Die virtuelle Realität wirkt auf Gesunde und Menschen mit Angsterkrankungen nicht gleich. Wenn man eine Person ohne Höhenangst an den Rand des Hochhausdaches stellt, wird zwar auch sie ein mulmiges Gefühl bekommen. Kein Wunder, schließlich ist die Angst hier eine normale Reaktion, die vor einer gefährlichen Situation schützt. Jene ohne Angststörung reagieren jedoch in einer Simulation weniger stark als im echten Leben; sie machen einen Unterschied zwischen realer und virtueller Höhe. Bei Patienten ist die Angstreaktion sehr viel heftiger. Das liege gewissermaßen in der Natur der Erkrankung, so Zwanzger: Sie erzeugt Angst vor etwas, was nicht real ist – selbst in der virtuellen Realität, in der die Höhe nur vorgetäuscht wird. »Als Gesunde haben Sie immer im Hinterkopf: Das ist ja nicht echt, es ist nur eine Simulation«, erklärt der Psychiater. »Genau das kann der Patient nicht.« Ähnliches berichtet Nexhmedin Morina, Professor für Klinische Psychologie und Psychotherapie an der Universität Münster. Nach seiner Erfahrung wirken die virtuellen Situationen, die bei Betroffenen Ängste auslösen, auf Gesunde nicht echt genug. Sein Labor arbeitet unter anderem mit Flugszenarien. »Jemand ohne Flugangst wird nicht finden, dass das eine gute Simulation ist«, sagt er lachend. Sie sei sehr rudimentär.

Aber wenn sich ein Patient auf einen der virtuellen Sitze im Flugzeug setze und die Ansage der Flugbegleiter zu Beginn höre, bekomme er schon »kräftig Angst«, fange vielleicht an zu schwitzen oder zu zittern. »Nur wenige Informationen reichen aus, um die Angst zu aktivieren, und dann können wir therapeutisch arbeiten«, so Morina.

Zwanzger sieht die Zukunft der virtuellen Realität im psychotherapeutischen Alltag optimistisch. Die technische Entwicklung werde voranschreiten, die Szenarien würden plastischer. Dennoch hat er viele Kollegen, die das Thema skeptisch beäugen: »Sie denken, wenn sich jeder so ein Gerät in die Ecke stellt, macht keiner mehr Therapie«, sagt er. Das beruhe auf einem Missverständnis, denn ein Computer könne sicher nicht den Therapeuten ersetzen. »Es ist wichtig, dass virtuelle Realität in einen Gesamtbehandlungsplan eingebettet ist.«

Für jeden Patienten das richtige Szenario

So wie bei Ceylan Schuster. Die Psychologische Psychotherapeutin behandelt in der Angstambulanz in Frankfurt am Main Patienten mit der neuen Technik. Sie nutzte diese etwa bei einer jungen Frau, die durch eine soziale Phobie zunehmend beeinträchtigt war. Die Studentin habe sich so sehr davor gefürchtet, Referate zu halten, dass ihr Uni-Abschluss in Gefahr war. Mit Schuster übte sie einen Vortrag zunächst in normalen Therapiesitzungen. Dann bekam die Patientin ein spezielles Headset und sprach in der virtuellen Realität vor einem Avatar. Der digitale Mann meldete sich nicht zu Wort, er schaute sie nur an und hörte ihr zu. In den folgenden Sitzungen steigerte die Psychotherapeutin die Herausforderung. Das Publikum wuchs, zunächst waren es freundliche Menschen, dann neutrale, schließlich gähnten einige darunter, andere blickten auf die Uhr oder schenkten sich einen Kaffee ein. »Die Patientin hat gespürt, wie ihr Herz raste«, berichtet Schuster, »aber sie wurde von Mal zu Mal besser.« Nach der Behandlung konnte die junge Frau ihren Vortrag an der Uni halten – sie hatte gelernt, mit der Angst umzugehen.

Für die Therapie von Angststörungen in der virtuellen Realität gibt es mittlerweile als Medizinprodukte anerkannte virtuelle Räume. Es gibt Hunderte von Szenarien, auf die Schuster und ihre Kolleginnen und Kollegen in einer Mediathek Zugriff haben. Die Therapeutin hat sich alle angesehen, um die Behandlung bestmöglich auf die individuellen Bedürfnisse ihrer Klienten zuschneiden zu können. »Jeder Patient ist einzigartig, und es ist wichtig, für jeden ein geeignetes Setup zu finden«, erklärt sie. Sie behandelt im Schnitt parallel fünf Personen mit Angststörungen mit Hilfe virtueller Realität. Insgesamt sind es in der Frankfurter Ambulanz durchgehend rund 20, die im Schnitt nach zwölf Therapiesitzungen als ausreichend therapiert gelten. Den meisten gehe es danach langfristig besser, so die Psychologin.

Angesichts der Covid-19-Pandemie sei die Möglichkeit zur virtuellen Konfrontationstherapie hilfreich gewesen. »Man konnte viele Situationen nicht real aufsuchen«, erzählt Schuster. Beispielsweise kommt kein Publikum zusammen, wenn größere Versammlungen auf Grund von Corona-Maßnahmen verboten sind. Unabhängig davon hätten Patienten mit Höhenangst womöglich keinen hohen Turm in direkter Umgebung, den sie zu Therapiezwecken bezwingen können – vor allem nicht in strukturschwachen Gebieten, für die sie diese Therapieform als besonders sinnvoll erachtet. Zudem mache ihr die Arbeit mit den virtuellen Räumen Spaß, weil sie mehr Betroffene betreuen kann. Diese in einer analogen Situation zu begleiten, fehle ihr nicht: »Es ist toll zu sehen, dass es einem Menschen hilft«, sagt sie, »ich freue mich mit den Patienten.«

Auch für die Wissenschaft birgt die virtuelle Realität großartige Möglichkeiten, berichtet Morina. Da man die unterschiedlichen Parameter hier besser kontrollieren kann, lasse sich genau erforschen, welche Faktoren bei der Therapie eine Rolle spielen – sowohl beim Auslösen von Angst als auch bei ihrer Behandlung. »Wir können beispielsweise gezielt untersuchen, welche Rolle die Größe des Raums spielt, weil wir diese beliebig anpassen können.« So lassen sich ganze Versuchsreihen störungsfreier ausführen, in denen sich tatsächlich nur ein einziger Faktor verändert. Das ist in der analogen Welt so nicht möglich.

Zum Teil besteht die Therapie sozialer Ängste darin, Betroffenen zu helfen, ihr Sicherheitsverhalten abzulegen. Das legen sie sich zu, um ihrer Angst aus dem Weg zu gehen. So vermeiden sie etwa Blickkontakt und schauen ihrem Gegenüber eher auf die Stirn. Manche ziehen dunkle Kleidung an, so dass niemand es bemerkt, falls sie vor Nervosität schwitzen, andere rote, damit es weniger auffällt, wenn sie erröten. Das hilft in der Regel nicht dabei, die Angst zu bewältigen. Es kann sogar dazu beitragen, sie aufrechtzuerhalten, weil es die Betroffenen in ihrer Ansicht bestärkt, sie könnten die Situation nicht ohne Tricks oder Vermeidung meistern. Mit Hilfe der virtuellen Realität lassen sich viele solcher Taktiken erkennen und therapeutisch bearbeiten.

Einer von Morinas Patienten hatte zum Beispiel die Befürchtung, dass seine Hände zu zittern beginnen würden. Deshalb lehnte er Kaffee stets ab. »Bier aus der Flasche hat er eher angenommen, denn dann sah man das Zittern nicht so sehr«, erklärt der Psychologe. Schaffen es Menschen wie dieser Mann, solche Verhaltensweisen abzulegen, wenn der Therapeut sie darum bittet? »So etwas lässt sich in der virtuellen Realität einfacher beobachten und kontrollieren«, erläutert Morina. Ein entsprechendes Experiment, das er mit seinem Forschungsteam durchführte, ergab tatsächlich, dass das Sicherheitsverhalten der Probanden auf Nachfrage des Therapeuten abnahm. »Sie hatten weniger Angst als erwartet«, erzählt Morina.

Der Psychologe ist optimistisch, dass die virtuelle Therapie sich in Zukunft noch stärker verbreitet. »Früher schien sie sich für soziale Angststörung nicht sehr zu lohnen«, sagt er. »Die Kosten waren hoch und die Behandlung in der analogen Form war günstiger als beispielsweise bei Flugangst.« Jetzt seien die Headsets preiswerter und die Technik funktioniere zuverlässiger. Und sie werde immer besser darin, soziale Situationen abzubilden. Das merke man beispielsweise bei Dialogen. Die waren bisher stark beschränkt. Doch in einer Anwendung gebe es nun etwa die Möglichkeit, abhängig von der Antwort der Behandelten die nächste passende Frage auszuwählen. »Auch die Spracherkennung klappt besser«, fügt Morina hinzu. Vielleicht können mit den Simulationen schon bald natürlich anmutende Gespräche geführt werden, die das Szenario für die Patienten noch realistischer machen.

Auf einen Blick: Plausch mit Avataren

1 Wer unter einer sozialen Phobie leidet, fürchtet sich übermäßig davor, sich vor anderen zu blamieren oder sich bloßzustellen.

2 Eine Konfrontationstherapie kann helfen, solche Ängste zu überwinden. Für ihre konventionelle Form braucht es einen Raum voller Menschen, mit denen die Patienten üben können.

3 In der virtuellen Realität lassen sich manche Angstszenarien digital simulieren. Das bietet Chancen für die therapeutische Anwendung der Technik.

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Facetten der Angst

Angststörungen kommen in verschiedenen Formen vor. Manche von ihnen richten sich gegen ein bestimmtes Objekt oder eine Situation, etwa die krankhafte Angst vor Spinnen oder Höhen. In der aktuellen elften Version der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD-11) werden solche spezifischen Phobien in einer Kategorie zusammengefasst. Zwei verbreitete Phobien bekommen eine eigene Nennung: die soziale Phobie und die Agoraphobie. Darüber hinaus unterscheidet die ICD-11 unter anderem die generalisierte Angststörung, bei der die Angst zum Dauerzustand wird, und die Panikstörung, die sich vor allem durch plötzlich auftretende Panikattacken auszeichnet.

Die Therapie richtet sich nach der Art der Erkrankung. Bei einer generalisierten Angststörung sowie bei einer Panikstörung rät die deutsche S3-Leitline zur Behandlung von Angststörungen etwa zu einer Psychotherapie, vorzugsweise einer kognitiven Verhaltenstherapie, sowie zu einer Verschreibung von Medikamenten, die auch bei Depression eingesetzt werden. Spezifische Phobien sollen mittels Konfrontationstherapie behandelt werden. Diese kann gemäß der Leitlinie auch in der virtuellen Realität stattfinden. Für soziale Phobie empfiehlt sie eine Psychotherapie sowie Psychopharmaka. Als mögliche Ergänzung dazu kommt laut Expertenkonsens auch hier eine Konfrontationstherapie in der virtuellen Realität in Frage.

Wie häufig sind Angststörungen?

QUELLEN

Anderson, P. L. et al.: Virtual reality exposure therapy for social anxiety disorder: A randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology 81, 2013

Anderson, P. L. et al.: Virtual reality and exposure group therapy for social anxiety disorder:

Results from a 4–6 year follow-up. Cognitive Therapy and Research 41, 2017

Anderson, P. L., Molloy, A.: Maximizing the impact of virtual reality exposure therapy for anxiety disorders. Current Opinion in Psychology 36, 2020

Emmelkamp, P. M. G. et al.: Virtual reality therapy in social anxiety disorder. Current Psychiatry Reports 22, 2020

Dieser Artikel im Internet: www.spektrum.de/artikel/2006257