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WAS DIE ATMUNG VERRÄT


Rettungsmagazin - epaper ⋅ Ausgabe 1/2020 vom 20.12.2019

Ob im Sanitätsdienst, Krankentransport oder in der Notfallrettung: Die Untersuchung und Beurteilung der Atemtätigkeit eines Patienten gehören zu jeder Patientenversorgung dazu. Eine strukturierte Vorgehensweise ermöglicht es, lebensbedrohliche Zustände oder Warnzeichen rechtzeitig zu erkennen.


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Bildquelle: Rettungsmagazin, Ausgabe 1/2020

Die Warnzeichen einer Hypoxie sollten frühzeitig erkannt und zusätzlicher Sauerstoff verabreicht werden.


Die Rettungsleitstelle alarmiert einen Rettungswagen in ein Seniorenwohnheim. Eine 82- jährige Bewohnerin klagt über akute Atembeschwerden. Um dieser Patientin bestmöglich helfen zu können, wendet die ...
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Die Rettungsleitstelle alarmiert einen Rettungswagen in ein Seniorenwohnheim. Eine 82- jährige Bewohnerin klagt über akute Atembeschwerden. Um dieser Patientin bestmöglich helfen zu können, wendet die RTW-Besatzung ein Konzept zur strukturierten Patientenversorgung an. Dieses gliedert sich in die Phasen
• erster Patienteneindruck
• initiale Patientenbeurteilung mit Sofortmaßnahmen
• Anamnese sowie
• Zweitbeurteilung

Im Folgenden wird der Fokus darauf gelegt, wie Rettungskräfte die Atmung in den einzelnen Phasen der strukturierten Patientenversorgung untersuchen und einschätzen können. Da in Deutschland zurzeit unterschiedliche Konzepte zur strukturierten Patientenversorgung angewendet werden, kann es sein, dass beispielsweise die Benennung der Untersuchungsphasen oder die Reihenfolge der einzelnen Untersuchungsschritte von Konzept zu Konzept abweichen. Die grundsätzlichen Prinzipien der Vorgehensweise sind jedoch identisch.


Die initiale Patientenbeurteilung folgt der cABCDEStruktur.


Initialer Patienteneindruck
Der initiale Patienteneindruck umfasst alle Erkenntnisse, die Rettungskräfte bereits beim Betreten der Einsatzstelle sowie beim Herantreten an den Patienten gewinnen können. Dazu gehören unter anderem Alter, Geschlecht und Auffindesituation sowie Hinweise aus der Umgebung, zum Beispiel herumliegende Medikamente oder ein Sauerstoffgerät.

Bei nicht ansprechbaren Patienten sollte zunächst eine orientierende Kontrolle von Atmung und Puls erfolgen, damit bei Herz-Kreislauf-Stillstand unverzüglich mit der Reanimation begonnen werden kann.


Zur Bestimmung der Sauerstoffsättigung des Blutes wird vielerorts bereits in der Primäruntersuchung ein Pulsoxymeter eingesetzt.


Der erste Eindruck, den ein Patient vermittelt – beispielsweise Wachheit oder Hautfarbe –, kann richtungsweisend sein, ob es sich um eine kritische Notfallsituation handelt oder nicht. Erfahrene Einsatzkräfte nehmen in dieser Phase bereits einsatztaktische Gegebenheiten wie begrenzter Platz wahr und reagieren entsprechend. Insbesondere sollten Rettungsteams vor dem ersten Patientenkontakt kurz innehalten und abwägen, ob an der Einsatzstelle Gefahren drohen und sie hierfür geeignete Schutzkleidung tragen.

Ebenso sollte sich das Rettungsteam entscheiden, ob es sich bei diesem Einsatz eher um einen internistischen oder einen traumatologischen Notfall handelt, um das richtige Untersuchungsschema anzuwenden. Hierbei brauchen Einsatzkräfte keine Bedenken zu haben, beispielsweise die internistische Ursache eines Sturzes zu übersehen. Beide Vorgehensweisen münden in einer Zweitbeurteilung, die das Bild vom Patienten komplettiert.

Internistischer Notfall
Die initiale Patientenbeurteilung (Primary Assessment) folgt der cABCDE-Struktur. Bei nicht ansprechbaren Patienten sollte zunächst eine orientierende Kontrolle von Atmung und Puls erfolgen, damit bei Herz-Kreislauf-Stillstand unverzüglich mit der Reanimation begonnen werden kann.


Aus dem zeitlichen Abstand der Atemzüge ergibt sich rechnerisch die Atemfrequenz.


Die weiteren Untersuchungsschritte zur Beurteilung der Atmung sind unter Punkt B (Breathing) des Untersuchungsablaufs zusammengefasst. Ziel einer initialen Beurteilung ist es, in möglichst kurzer Zeit alle lebensbedrohlichen Zustände der wichtigsten Organsysteme zu erkennen und geeignete Sofortmaßnahmen einzuleiten. Es ist nicht das Ziel, in dieser Untersuchungsphase die abschließende Arbeitsdiagnose zu formulieren. Hierfür sind meist noch weitergehende Informationen wie die Anamnese erforderlich.

Um die einzelnen Untersuchungsschritte nicht zu verzögern, sollten Rettungskräfte zur initialen Beurteilung der Atmung nur ausgewählte Untersuchungstechniken verwenden. In jedem Fall sind die Atemfrequenz, die Atemtiefe, das Atemmuster, die Atemarbeit sowie die Oxygenierung zu beurteilen.

Die Ermittlung der Atemfrequenz ohne weitere Hilfsmittel bereitet vielen im Einsatz Schwierigkeiten. Am einfachsten ist es, den Abstand zwischen zwei Atemzügen in Sekunden abzuschätzen. Aus dem zeitlichen Abstand der Atemzüge ergibt sich rechnerisch die Atemfrequenz (siehe Tabelle). Um die Sekundenabstände möglichst genau zu treffen, kann es helfen, die Zahlenreihe bei der Untersuchung laut herunterzuzählen: „60…30…20…“. Eine erhöhte Atemfrequenz wird als Tachypnoe, eine erniedrigte Frequenz als Bradypnoe bezeichnet.

Bei pädiatrischen Patienten müssen Rettungskräfte die für das jeweilige Lebensalter physiologische Atemfrequenz kennen. Hier können auch Kindernot- fallkarten oder die Kinder-Notfallscheibe helfen.

Hebt und senkt sich der Brustkorb während der Beurteilung der Atemfrequenz sichtbar, ist zunächst von einer ausreichenden Atemtiefe auszugehen. Eine auffällig schnelle und tiefe Atmung kann Hinweis auf eine Kußmaul’sche Atmung sein. Diese Form der Atmung ist beispielsweise bei schwerer Überzuckerung oder bei Schockzuständen anzutreffen.

Alle Atemzüge sollten regelmäßig aufeinander folgen. Eine unregelmäßige Atmung, eventuell mit längeren Pausen, gibt Hinweise auf ein pathologisches Atemmuster und ist Ausdruck einer Störung des Atemzentrums im Gehirn. Möglicherweise liegt ihr eine Hirnblutung zugrunde.

Störungen der Atmung führen häufig zu einer erheblich gesteigerten Atemarbeit des Patienten. Rettungsteams erkennen dies an einem Einsatz der Atemhilfsmuskulatur. Patienten versuchen aufrecht zu sitzen (Orthopnoe) und stützen sich mit den Armen auf. Auch das Ausatmen durch die gespitzten Lippen (Lippenbremse) aktiviert helfende Atemmuskeln. Sind bereits Einziehungen in den Zwischenrippenräumen, am Schlüsselbein oder am oberen Ende des Brustbeins zu erkennen, ist von einer erheblich gesteigerten Atemarbeit auszugehen. Hier droht unter Umständen eine baldige Atemerschöpfung mit nachfolgendem Atemstillstand.

Eine Funktionsstörung der Atmung kann zudem dazu führen, dass unzureichend Sauerstoff ins Blut (Hypoxämie) und folglich auch zu den lebenswichtigen Organen (Hypoxie) gelangt. Unbehandelt führt die Hypoxie zu schweren Organschäden oder sogar zum Herz-Kreislauf-Stillstand. Deshalb sollten die Warnzeichen einer Hypoxie frühzeitig erkannt und zusätzlicher Sauerstoff verabreicht werden. Bei ausreichender Spontanatmung geschieht dies über eine Sauerstoffmaske, bei unzureichender Eigenatmung als (assistierte) Beatmung. Sauerstoffmangel führt zu einer Blaufärbung des Hautkolorits (Zyanose).

Aber auch Symptome wie Desorientiertheit, Agitiertheit oder Aggressivität können wichtige Hinweise sein. Zur Bestimmung der Sauerstoffsättigung des Blutes wird vielerorts bereits in der Primäruntersuchung ein Pulsoxymeter eingesetzt. Hierfür spricht der geringe zeitliche Aufwand, um diese Untersuchung durchzuführen.

Zu beachten ist jedoch, dass die Pulsoxymetrie fehleranfällig sein kann. Kälte, Minderperfusion, verschmutzte Finger oder Nagellack können das Messergebnis relevant verfälschen. Vorsicht ist auch bei einer möglichen Vergiftung mit Kohlenmonoxid geboten. Dieses Atemgift bindet sich an die Erythrozyten und verfälscht den Sättigungswert. Spezielle Pulsoxymeter sind in der Lage, Kohlenmonoxid zu erkennen und gesondert anzuzeigen. Im Zweifel sollten Rettungsteams zunächst von einer Hypoxie ausgehen und Sauerstoff verabreichen.

Die Kapnografie misst den Gehalt an Kohlendioxid bei der Ausatmung. Mit diesem Wert können Rückschlüsse auf den Gasaustausch in der Lunge und die Kreislaufverhältnisse gezogen werden. Diese Untersuchungstechnik wurde aus technischen Gründen lange Zeit nur bei intubierten Patienten angewendet. Moderne Monitore verfügen aber über Nasenbrillen zur Bestimmung des CO2-Gehalts in der Ausatemluft sowie der Atemfrequenz bei spontan atmenden Patienten. So kann beispielsweise der Therapieerfolg bei der Verneblung von Salbutamol bei einem Asthma-Anfall oder die Atemfrequenz bei der Gabe von potenten Schmerzmitteln überwacht werden.

Die Auskultation der Atemgeräusche mit einem Stethoskop sollte am entkleideten Brustkorb erfolgen.


Störungen der Atmung führen häufig zu einer erheblich gesteigerten Atemarbeit.

Die Auskultation der Atemgeräusche mit einem Stethoskop sollte am entkleideten Brustkorb erfolgen. Abhören durch Kleidung dämpft die Akustik und kann zu einer Fehlbeurteilung führen. Aus diesem Grund ist es wichtig, einen sinnvollen Zeitpunkt für die Durchführung dieser Untersuchung zu finden.

Bei Patienten mit Atemnot sollte die Auskultation der Atemgeräusche jedoch im Rahmen der initialen Beurteilung erfolgen. Hierdurch sind häufig richtungsweisende Befunde für die weitere Diagnostik und Therapie zu erwarten. Bei sitzenden Patienten kann die Auskultation möglichst am Rücken vorgenommen werden, bei liegenden Patienten über dem vorderen/ seitlichen Brustkorb.

Während der Auskultation ist auf Seitengleichheit der Atemgeräusche zu achten. Rasselnde Atemgeräusche können auf Flüssigkeiten in der Lunge hindeuten, wie sie für Lungenödem oder Aspiration charakteristisch sind. Bei pfeifenden Atemgeräuschen liegt möglicherweise eine Verengung der Bronchien vor. In diesem Fall könnte es sich um einen Asthma-Anfall oder COPD handeln

Ist der Patient ansprechbar, kann er Auskunft über Schmerzen bei der Atmung geben. Der Brustkorb wird währenddessen abgetastet.


Sind bei einem atmenden Patienten beidseitig keine Atemgeräusche abzuhören (silent chest), ist von einer lebensbedrohlichen Ventilationsstörung auszugehen.

Traumatologischer Notfall
Die zuvor beschriebenen Untersuchungsschritte sind grundsätzlich genauso auch bei einem traumatologischen Notfall anzuwenden. Ziel der initialen Beurteilung von verletzten Personen ist es zudem, möglichst früh lebensbedrohliche Verletzungen wie beispielsweise innere Blutungen zu erkennen, um entsprechend zu handeln.

Deshalb sieht die strukturierte Untersuchung von verletzten Personen neben den beim internistischen Notfall beschriebenen Untersuchungen eine umfangreichere Untersuchung des Brustkorbs in der Initialphase vor.

Der Thorax sollte hierfür entkleidet und inspiziert werden. Prellmarken können auf eine stumpfe Gewalteinwirkung hinweisen. Einsatzkräften ist zu raten, nach penetrierenden Verletzungen – beispielsweise durch einen Messerstich – zu suchen.


Bei Patienten, die Blut verlieren, kann trotz Sauerstoffmangels eine Zyanose ausbleiben.


Normalerweise hebt sich der Brustkorb symmetrisch. Bei einer Rippenserienfraktur kann es aber an der betroffenen Stelle zu Einziehungen während der Einatmung (paradoxe Atmung) kommen. Ist der Patient auskunftsfähig, kann er auf Nachfrage Auskunft über mögliche Schmerzen bei der Atmung geben. Der Brustkorb wird währenddessen abgetastet (palpiert).

Bei der Auskultation des Brustkorbes ist vor allem darauf zu achten, ob die die Atemgeräusche seitengleich sind. Ein einseitig abgeschwächtes oder aufgehobenes Atemgeräusch kann auf Luft (Pneumothorax bzw. Spannungspneumothorax) oder Blut (Hämatothorax) im Pleuraspalt hindeuten. Bei einem Spannungspneumothorax ist es erforderlich, sofort eine Nadeldekompression durchzuführen. Das Abklopfen des Brustkorbes (Perkussion) kann bei der Unterscheidung dieser Verletzungsbilder hilfreich sein. Laute Umgebungsgeräusche machen es an vielen Einsatzstellen allerdings unmöglich, diese Untersuchungstechnik anzuwenden.

Bei Patienten, die Blut verlieren, kann trotz Sauerstoffmangels eine Zyanose ausbleiben. Deshalb ist zu empfehlen, die Indikation für Sauerstoff bei verletzten Patienten großzügig zu stellen.

Anamnese und Zweituntersuchung
Eine Notfallanamnese sollte mindestens
• die aktuellen Symptome
• Allergien
• die aktuelle Dauermedikation
• die medizinische Vorgeschichte sowie
• die Frage nach einem auslösenden Ereignis

umfassen. Die Formulierung einer konkreten Arbeitsdiagnose ist oft erst möglich, nachdem die medizinische Vorgeschichte des Patienten betrachtet worden ist.

Die Zweituntersuchung erfolgt, nachdem die Sofortmaßnahmen eingeleitet worden sind, und ermöglicht eine erste Verlaufskontrolle sowie eine eingehendere Untersuchung. Hier sollten noch fehlende Untersuchungen durchgeführt werden. Bei internistischen Patienten ist zudem Zeit für eine gründliche Inspektion sowie eine Palpation des Brustkorbs. So können auch sonst verdeckte Verletzungszeichen, Narben von Operationen oder Medikamentenpflaster entdeckt werden.

Zeit zwischen zwei Atemzügen

Sek. Atem frequenz 1 60/min 2 30/min 3 20/min 4 15/min 5 12/min 6 10/min (…) (…)