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Zwischen Halluzination und Paranoia


Gehirn & Geist - epaper ⋅ Ausgabe 6/2018 vom 04.05.2018

PARKINSON Im Lauf einer Parkinsonerkrankung treten häufig psychotische Episoden auf, die nur schwer behandelbar sind. Ein neues Medikament könnte den Durchbruch bringen.


Artikelbild für den Artikel "Zwischen Halluzination und Paranoia" aus der Ausgabe 6/2018 von Gehirn & Geist. Dieses epaper sofort kaufen oder online lesen mit der Zeitschriften-Flatrate United Kiosk NEWS.

Bildquelle: Gehirn & Geist, Ausgabe 6/2018

Auf einen Blick: Zittrige Hände, imaginäre Fremde

1 Knapp die Hälfte aller Parkinsonpatienten leidet nicht nur an motorischen Beeinträchtigungen, sondern auch an psychotischen Symptomen wie Halluzinationen, Paranoia und Wahnvorstellungen.

2 Zusammenfassend bezeichnen Ärzte diese als »Parkinsonpsychose «. Trotz weiter Verbreitung findet das Krankheitsbild noch wenig Beachtung.

3 Die Behandlung ist schwierig: Gängige Antipsychotika ...

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3 Die Behandlung ist schwierig: Gängige Antipsychotika hemmen Dopaminrezeptoren im Gehirn und beeinträchtigen so die Wirkung von Parkinsonmedikamenten. Ein neuartiger Wirkstoff könnte nun Abhilfe schaffen.

Ohne Vorwarnung sprang Jay Sagen eines Nachts aus dem Bett, riss seine Decke an sich, rannte damit die Treppe hinunter, stürmte aus dem Haus und warf sie auf die Straße. Der 77-Jährige war fest davon überzeugt, eine große Schlange hätte sich darin versteckt. Kurz nach diesem Zwischenfall begann Jay, überall im Haus schwarze Katzen zu sehen. Er glaubte auch, nachts wären fremde Menschen durch den Garten gestreift – und eine Kreatur namens Big Boy läge zwischen ihm und seiner Frau Diane im Bett. Manchmal bildete er sich ein, er hätte den ganzen Nachmittag mit seinem Bruder verbracht. Diane machte sich Sorgen, denn sie wusste, all das war unmöglich; doch Jay beharrte weiterhin auf seinen Geschichten.

Jay hatte jahrzehntelang als Lehrer an Schulen im Umfeld von Los Angeles gearbeitet. Im Jahr 2009 wurde bei ihm die Parkinsonkrankheit diagnostiziert. Zu diesem Zeitpunkt litt er unter Zittern, Muskelsteifigkeit und einigen weiteren körperlichen Symptomen. Diane akzeptierte nach der Diagnose schnell, dass die Krankheit ein Teil ihres zukünftigen Lebens mit Jay werden würde. »Das schaffen wir schon«, sagte sie sich.

Sie ahnte, welche körperlichen Beschwerden auf ihren Mann zukommen würden: Schlafstörungen, Muskelzittern, langsamere Bewegungen und Gleichgewichtsstörungen. Auf Jays Wahnvorstellungen war sie jedoch nicht vorbereitet. Die Ärzte und Pfleger hatten es versäumt, sie darauf aufmerksam zu machen, dass bei vielen Parkinsonpatienten im Lauf der Krankheit Sinnestäuschungen auftreten. Neben Depressionen zählen Psychosen sogar zu den häufigsten psychischen Begleiterscheinungen der Erkrankung.

Bei Jay äußerte sich diese »Parkinsonpsychose« zu Beginn vor allem in paranoidem Verhalten. Zunächst behauptete er zum Beispiel steif und fest, Diane zweige heimlich Geld aus dem Familienvermögen ab, oder er beschuldigte sie, ihm nach 50 Jahre Ehe untreu zu sein. Später kamen die zuvor beschriebenen komplexen Halluzinationen dazu.

Weltweit leiden zwischen sieben und zehn Millionen Menschen an Parkinson – Tendenz steigend. Eine Million davon leben in den USA und etwa 300000 bis 400000 in Deutschland, Österreich und der Schweiz. Seit der amerikanische Schauspieler Michael J. Fox 1998 seine Parkinsondiagnose publik machte, wissen immer mehr Menschen von den fortschreitenden Bewegungsstörungen, die charakteristisch für die neurodegenerative Erkrankung sind. Nicht zuletzt, weil die von Fox gegründete Michael J. Fox Foundation die Krankheit seither weiter ins Rampenlicht rückte. Psychische Begleiterscheinungen nehmen allerdings nur die wenigsten als Teil von Parkinson wahr. Dabei entwickeln etwa die Hälfte aller Parkinsonpatienten – und damit Millionen Betroffene – im Lauf der Erkrankung Psychosen, die mit Wahnvorstellungen und Halluzinationen einhergehen.

UNSE RE AUTORIN

Mary O’Hara ist eine preisgekrönte britische Journalistin, die sich auf die Themengebiete geistige Gesundheit und soziale Gerechtigkeit spezialisiert hat.

Übersehenes Problem

Rachel Dolhun, Vizepräsidentin der Abteilung für Medizinische Kommunikation der Michael J. Fox Foundation, erläutert, warum die Parkinsonpsychose oft von Ärzten und Betroffenen übersehen wird. »Patienten und Angehörige nehmen die Symptome im Einzelfall nicht als psychotische Störung wahr und besprechen sie folglich auch nicht mit ihrem Arzt oder professionellen Pflegekräften. Das Problem bleibt also schlicht unerkannt. Viele der betroffenen Patienten fürchten sich zudem davor, verrückt zu werden. Selbst die Einstufung der Symptome als Psychose ist beängstigend.« Dolhun betont, es sei wichtig, den Patienten zu erklären, dass es sich um einen Teil der Parkinsonerkrankung handle. »Wir können die Psychose nur behandeln, wenn wir davon erfahren.«

Doch selbst dann stehen Ärzten allenfalls begrenzte Mittel zur Verfügung. Unglücklicherweise verstärken gängige Antipsychotika nämlich die körperlichen Symptome der Parkinsonkrankheit – sie sind deshalb nicht für die Behandlung der auftretenden Psychosen geeignet. Lange gab es keine wirksamen und sicheren Thera-Pieoptionen für Betroffene. Ein neues Mittel, das erst 2016 in den USA auf den Markt kam, füllt nun erstmals diese Lücke: Pimavanserin ist der erste Wirkstoff seiner Art und wurde speziell zur Behandlung von Parkinsonpsychosen entwickelt.

Unter welchen Umständen Wahnvorstellungen bei Parkinson auftreten, ist noch nicht vollständig geklärt. Einerseits löst die Erkrankung psychotische Symptome in manchen Fällen direkt aus; besonders häufig beobachten Ärzte das bei Patienten, die schon länger mit einer Parkinsondiagnose leben. Andererseits können Halluzinationen als Nebenwirkungen der Parkinsonmedikamente auftreten. Sie wirken, indem sie die Konzentration des Nervenzellbotenstoffs Dopamin steigern. Im Gehirn von Parkinsonpatienten stirbt ein Teil der Dopamin produzierenden Zellen – die so genannten Basalganglien – in einem bestimmten Bereich des Mittelhirns ab, was in der Folge zu einem Mangel an dem Neurotransmitter in diesem Areal führt. Das zeigt sich schließlich in den für die Krankheit typischen Bewegungsstörungen. Während das Zittern sich mit medikamentöser Behandlung bessert, werden andere Hirnregionen durch das nun vermehrt verfügbare Dopamin überstimuliert. Dies kann wiederum die Entstehung von Psychosen begünstigen. Antipsychotische Medikamente wie Clozapin senken hingegen den Dopaminspiegel. Bei gleichzeitiger Einnahme verschlechtern sie wieder die motorischen Symptome der Krankheit und lösen eventuell weitere ernste Nebenwirkungen aus.


»Eine Psychose ist oft der Hauptgrund, warum Angehörige Parkinsonpatienten in Pflegeeinrichtungen unterbringen«
Jim Beck, wissenschaftlicher Leiter der Parkinson’s Disease Foundation


Diane versucht, das Beste aus der Situation zu machen. Oft fühlt sie sich allerdings überfordert: Die Betreuung von Jay ist kraftraubend, und das Paar bekommt nur unregelmäßig Hilfe von Pflegekräften. Es ist somit an Diane, jeden Schritt ihres Mannes zu überwachen – sie will so sichergehen, dass er nicht stürzt und sich dabei verletzt. Onlinegruppen haben ihr geholfen, mit den Herausforderungen ihres neuen Alltags fertigzuwerden. Im Gegenzug unterstützt sie nun andere in ähnlichen Situationen. Sie engagiert sich in Selbsthilfegruppen für Angehörige von Parkinsonpatienten und gibt Interviews, um mehr Menschen auf die Parkinsonpsychose aufmerksam zu machen.

MEHR WISSEN AUF » SPEKTRUM.DE «

Weitere Artikel zur Parkinsonkrankheit und der Suche nach neuen Therapieansätzen finden Sie auf unserer Themenseite:

www.spektrum.de/t/parkinson

In manchen Momenten erkennt sie immer noch den Jay, in den sie sich einst verliebte. Dennoch, sagt sie, sei ihr Leben immer mühsamer geworden. Die konstante Anspannung nagt an Diane, und sie fühlt sich oft erschöpft. Mit Fortschreiten von Jays Erkrankung nimmt ihre Belastung weiter zu. Ihre Rolle als Pflegerin lässt Diane zudem kaum noch Zeit, sozialen Aktivitäten nachzugehen. Sie sagt, Einsamkeit sei eine der größten Herausforderungen der pflegenden Angehörigen. »Ein ganz zentraler Punkt ist das Gefühl der Isolation«, erzählt sie. »Keiner versteht das. Die anderen wissen einfach nicht, wie anstrengend das ist. Wenn du genug Schlaf hattest, kannst du dich distanzieren und dir sagen: ›Bleib ruhig, es ist die Krankheit.‹ Bist du unausgeschlafen, denkst du: ›Oh mein Gott, gleich bringe ich ihn um.‹«

Eine Parkinsonpsychose setzt Ehen und Beziehungen schweren Belastungen aus. Das weiß auch Jim Beck, wissenschaftlicher Leiter der US-amerikanischen Parkinson’s Disease Foundation. »Wenn die psychotischen Zustände schlimmer werden, kann sich das zerstörerisch auf Partnerschaften und auf die Pflegenden selbst auswirken. Eine Psychose ist oft der Hauptgrund, warum Angehörige Parkinsonpatienten in Pflegeeinrichtungen unterbringen.« Und da die Symptome der Erkrankung so vielfältig und schwer behandelbar sind, ist es sehr wahrscheinlich, dass Betroffene auf Dauer dort bleiben.

Neuer Ansatz verspricht Linderung

Elaine Casavant vertritt schon seit Langem die Interessen von Patienten mit Parkinsonpsychose sowie deren Familien. Bei Elaines Ehemann Len wurde die Krankheit in den frühen 1990er Jahren diagnostiziert, als er gerade erst Mitte 40 war. Seine Wahnsymptome hatten die behandelnden Ärzte zunächst fälschlich als Demenz interpretiert. Medikamente und Behandlungen wie Tiefenhirnstimulation brachten kurzzeitig Linderung, doch die psychotischen Episoden kehrten schnell zurück. Wie Diane litt Elaine besonders unter Lens Verdacht, sie sei untreu, sowie anderen Wahnvorstellungen und Halluzinationen ihres Partners.

Der Wirkstoff Pimavanserin gibt Betroffenen wie Jay und Len sowie ihren Familien nun neue Hoffnung. Am 29. April 2016 erteilte die amerikanische Gesundheitsbehörde FDA dem Pharmaunternehmen Acadia aus San Diego die Zulassung, den Wirkstoff auf dem amerikanischen Markt zu vertreiben. Das neue Medikament ist bisher das einzige, das speziell zur Behandlung von Parkinsonpsychosen entwickelt wurde.

Acadias Studien an Patienten fielen positiv aus. Pimavanserin konnte bei vielen Teilnehmern psychotische Episoden mildern, ohne – wie herkömmliche Antipsychotika – die für Parkinson typischen Bewegungsstörungen zu verstärken. Das Mittel beeinflusst nämlich nicht die Konzentration von Dopamin im Gehirn. »Es interagiert nicht mit Dopaminrezeptoren, sondern entfaltet seine Wirkung über das Serotoninsystem«, erklärt Rachel Dolhun. »Das ist ein für Psychosemedikamente neuartiger Wirkmechanismus.« Damit ist Pimavanserin der erste Vertreter einer neuen Substanzklasse, der so genannten selektiven inversen Serotoninagonisten – und als solches wird es von Acadia bereits als Durchbruch in der Therapie der Parkinsonpsychose beworben.

Ruth Ketcham nahm an einer der klinischen Pimavanserin-Studien teil. Bei ihr waren Halluzinationen erstmalig ein Jahr nach ihrer Parkinsondiagnose aufgetreten. Ihre Tochter, Jody Wade, erzählt, Ruth hätte anfangs geglaubt, nachts seien Tiere im Haus. »Ich nahm das ernst und fragte, was für Tiere es denn sind.« Doch selbst ein herbeigerufener Kammerjäger fand keine Anzeichen von Ungeziefer.

Bei Jody läuteten die Alarmglocken, als Ruth immer wieder dieselbe Geschichte über ihre Nachbarn erzählte. Sie behauptete, diese würden jeden Tag früh morgens im Garten Tai-Chi praktizieren. Erst als Jody in Ruths Haus übernachtete, erkannte sie, dass ihre Mutter an komplexen Halluzinationen litt. Ruths Neurologe wies sie wenig später auf die Phase-III-Studie zu Pimavanserin hin. Ruth erklärte sich bereit, das Medikament zu testen, doch Jody war skeptisch: »Eigentlich versprach ich mir nicht viel davon – das sagte ich meiner Mutter aber natürlich nicht«, erzählt sie. »Ihre Chance, ein nicht wirksames Kontrollmedikament zu bekommen, lag bei 50 Prozent. Trotzdem, es war den Versuch wert. Denn zuvor hatte ihr nichts geholfen.«

JFMDESIGN / GETTY IMAGES / ISTOCK (SYMBOLBILD MIT FOTOMODELL)


Warum die Krankheit entsteht, ist bisher nicht ausreichend geklärt – und eine langfristige Heilung ist derzeit nicht in Sicht


Bereits wenige Wochen nach Beginn der Behandlung besserte sich Ruths Zustand. Ihre Halluzinationen verschwanden fast komplett. Auch heute, fünf Jahre später, nimmt die nun 93-Jährige das Medikament weiterhin ein – und die Effekte beurteilt die gesamte Familie nach wie vor als positiv. Selbst wenn noch ein paar milde psychotische Symptome auftreten, sei das kein Vergleich zu vorher, meint Jody. »Das Medikament schenkte uns Jahre mit meiner Mutter, die wir sonst nicht gehabt hätten.«

Wie bei anderen Arzneimitteln können auch bei der Behandlung mit Pimavanserin teils schwer wiegende Nebenwirkungen auftreten. Teilnehmer der klinischen Studien klagten zum Beispiel über Schwindel, Verstopfung oder Verwirrtheit; Ruth war glücklicherweise nicht betroffen. Zudem gibt es Berichte über ungeklärte Todesfälle im Zusammenhang mit der Einnahme des Medikaments, die aber noch näher untersucht werden müssen. Die Therapie schlägt außerdem nicht bei allen Patienten an, und sie ist teuer. Medikamente stehen in den USA – bislang ist der Wirkstoff nur dort zugelassen – auf Grund der exorbitanten Preise und dem lückenhaften amerikanischen Gesundheitssystem nicht jedem Betroffenen zur Verfügung. So kann es sein, dass die Krankenversicherung die Kosten der Therapie nicht oder nur teilweise erstattet oder dass unversicherte Patienten sie schlicht nicht bezahlen können.

Selbst wenn die Psychosesymptome mit Pimavanserin behandelbar werden könnten, gibt es in der Parkinsonforschung noch viel zu tun. Denn warum die Krankheit entsteht, ist bisher nicht ausreichend geklärt – und eine langfristige Heilung ist derzeit nicht in Sicht. Rachel Dolhun von der Michael J. Fox Foundation erwartet, dass in den nächsten Jahren eine Reihe von viel versprechenden Therapien entwickelt werden. Sie räumt allerdings ein, dass die meisten der zurzeit untersuchten Wirkstoffkandidaten sich noch in frühen Phasen der klinischen Prüfung befinden. Jeffrey Cummings, der Leiter der Pimavanserin-Tests, ist ebenfalls hoffnungsvoll: Das Mittel sei ein Schritt nach vorne und könne den Weg für weitere Medikamente ebnen. Pharmaunternehmen hätten sich bereits an ihn gewandt, weil sie sich für weiterführende Untersuchungen zu dem Wirkstoff und strukturell ähnlichen Molekülen interessieren.

Patientenvertreter bemühen sich unterdessen weiterhin, die breite Öffentlichkeit verstärkt über die Parkinsonpsychose zu informieren. »Das ist essenziell, denn sonst wird das Problem einfach ignoriert. Sie können sich gar nicht vorstellen, wie sehr die Menschen mit der Diagnose alleingelassen werden«, fasst Elaine die Situation zusammen. »Ein Großteil hat keinerlei Rückendeckung, keine Unterstützung.« Jody stimmt zu: »Zu viele Patienten und Angehörige leiden still, ohne dass es jemand bemerkt.«

Auch Jay testete die experimentelle Therapie – mit Erfolg. Ein paar Wochen nachdem er die ersten Pimavanserin-Tabletten eingenommen hatte, berichtete Diane in ihrem Tagebuch über erste positive Effekte. »Der Verlauf ist schwankend«, schrieb sie. »Einige Tage lang hat er keinerlei Wahnvorstellungen, dann wieder kommt ein Tag mit zahlreichen Episoden. Dennoch bemerke ich einen Unterschied. Er zeigt zum Beispiel auf etwas, von dem er glaubt, es sei ein Mann. Meist ist es im Spiegel. Er macht eine Bemerkung darüber, und ich sage dann nur: ›Da ist kein Mann.‹ Er erwidert: ›Oh!‹ – und schon ist die Episode vergessen. Ich kann ihn viel leichter in die Wirklichkeit zurückholen als vorher.« Einen Monat später notierte sie, dass sich die Situation weiter gebessert habe.

Derzeit ist Pimavanserin lediglich in den USA zur Behandlung von Patienten zugelassen. Acadia bemüht sich aber um die Marktzulassung in weiteren Gebieten, unter anderem in Europa. Betroffene in Deutschland müssen sich wahrscheinlich noch etwas gedulden, bis der Wirkstoff auch hier erhältlich ist.

Von »Gehirn&Geist« übersetzte und bearbeitete Fassung von O’Hara, M.: Psychosis in Parkinson’s: Now We Can Treat It without Making other Symptoms Worse. In: Mosaic (https:// mosaicscience.com/story/parkinsons-disease-psychosis) / CC BY 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ legalcode). Mosaic ist eine Publikation der Wellcome-Stiftung (https://wellcome.ac.uk).

QUELLEN

Cummings, J. et al.: Pimavanserin for Patients with Parkinson’s Disease Psychosis: A Randomised, Placebo-Controlled Phase 3 Trial.In: The Lancet 383, S. 533–540, 2014

Fénelon, G., Alves, G.: Epidemiology of Psychosis in Parkinson’s Disease.In: Journal of the Neurological Sciences 289, S. 12–17, 2010

Dieser Artikel im Internet: www.spektrum.de/artikel/1557086


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