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Schmerzmittel: Wichtige Verbündete


ÖKO-TEST Spezial Gesund & Fit - epaper ⋅ Ausgabe 3/2011 vom 18.03.2011

Tabletten und Spritzen sind oft unentbehrliche Helfer im Kampf gegen Rückenschmerzen – aber trotzdem mit Vorsicht zu genießen. Denn sie eignen sich nur für den kurzfristigen Einsatz. Die Medikamente sind nämlich nicht ohne Nebenwirkungen.


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Foto: Heidi Baldrian/Fotolia.com

Schmerzmittel lindern bei Rückenbeschwerden nicht nur den Schmerz. Sie verhindern auch den Teufelskreis von Schmerzen – Schonhaltung – noch mehr Schmerzen. Allerdings haben die Mittel auch Nebenwirkungen, ein sorgfältiger Umgang mit ihnen ist deshalb besonders wichtig. Die regelmäßige Einnahme über Wochen hinweg kann unerwünschte, teils ...

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Schmerzmittel lindern bei Rückenbeschwerden nicht nur den Schmerz. Sie verhindern auch den Teufelskreis von Schmerzen – Schonhaltung – noch mehr Schmerzen. Allerdings haben die Mittel auch Nebenwirkungen, ein sorgfältiger Umgang mit ihnen ist deshalb besonders wichtig. Die regelmäßige Einnahme über Wochen hinweg kann unerwünschte, teils gravierende Folgen haben wie Nierenleiden, chronische Kopfschmerzen, Magen- und Leberschäden oder gar bösartige Tumore. Bis zu 400 Patienten werden jedes Jahr durch Schmerzmittelmissbrauch dialysepflichtig.

In der Regel verschreibt der Arzt auch bei starken Rückenschmerzen zuerst Wirkstoffe, wie sie in frei verkäuflichen Medikamenten vorkommen. Allerdings meist in höheren Dosierungen, die dann auch von den gesetzlichen Krankenkassen erstattet werden. Die Nationale Leitlinie Versorgungsschmerzen rät den Ärzten in erster Linie zu Paracetamol, Ibuprofen, Diclofenac oder Naproxen. Acetylsalicylsäure wird wegen der stärkeren Nebenwirkungen nicht empfohlen, pflanzliche Präparate und Salben – wegen mangelnder Wirkungsnachweise.

Wirkstoff e in rezeptfreien Schmerzmitteln

Acetylsalicylsäure (ASS)

Acetylsalicylsäure (ASS) wirkt entzündungshemmend, fiebersenkend und schmerzstillend.
Verträglichkeit : Greift die Magen-Darm-Schleimhaut an, das kann zu Entzündungen und Blutungen führen. ASS macht das Blut dünnflüssiger und verzögert für mehrere Tage die Blutgerinnung. Finger weg empfiehlt der Beipackzettel bei bestehenden oder wiederholt aufgetretenen Magen- oder Darmgeschwüren oder Blutungen, bei krankhaft erhöhter Blutungsneigung, bei Leber- und Nierenversagen sowie schwerer Herzinsuffizienz. Auch in den letzten drei Monaten der Schwangerschaft ist ASS tabu. Vorsicht ist geboten bei bestehenden Allergien, eingeschränkter Leber- und Nierenfunktion, Bluthochdruck, Herzinsuffizienz und vor Operationen – auch wenn nur ein Zahn raus muss. Bei Kindern und Jugendlichen, die an Grippe oder Windpocken leiden, kann ASS das lebensgefährliche Reye-Syndrom – eine akute Leberschädigung – hervorrufen.
Dosierung : Meist genügen für Erwachsene ein bis zwei Tabletten mit je 500 Milligramm ASS. Die empfohlene tägliche Höchstmenge ist 3.000 Milligramm. Die Wirkung einer Tablette hält vier bis sechs Stunden an, bei Frauen länger als bei Männern.

Paracetamol

Paracetamol wirkt schmerzstillend und fiebersenkend, aber nicht gegen Entzündungen. Bei Rückenschmerzen, die von einer gereizten Nervenwurzel herrühren, ist die Wirkung möglicherweise zu schwach.
Verträglichkeit : Paracetamol ist bei richtiger Dosierung sehr gut verträglich und hat kaum Nebenwirkungen. Deshalb empfiehlt die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft vorrangig Paracetamol bei Rückenschmerzen. Bei Überdosierung und dauerhaftem Gebrauch kann es zu Schädigungen von Leber und Niere kommen. Regelmäßiger erhöhter Alkoholkonsum erhöht die Empfindlichkeit der Leber gegenüber Paracetamol. Alkoholkranke, Menschen mit beeinträchtigter Leberfunktion oder vorgeschädigter Niere sollten Paracetamol nie ohne Rücksprache mit dem Arzt einnehmen. Denn in diesen Fällen kann bereits eine normale Dosis zu Vergiftungen führen.
Dosierung : Die übliche einmalige Dosis beträgt 500 bis 1.000 Milligramm. Deren Wirkung hält drei bis fünf Stunden an. Die über den Tag verteilte maximale Dosis liegt für Erwachsene bei 3.000 Milligramm. Packungen, die mehr als 10 Gramm Paracetamol enthalten, sind verschreibungspflichtig.

Ibuprofen

Ibuprofen hat entzündungshemmende, schmerzstillende und fiebersenkende Eigenschaften.
Verträglichkeit : Es gehört zu den besser verträglichen sogenannten NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika). Dennoch kann es bei längerer Anwendung oder Überempfindlichkeit zu Magen-Darm-Beschwerden kommen, jedoch seltener und weniger stark als bei ASS. Ibuprofen verdünnt ebenfalls das Blut, allerdings nur etwa vier Stunden lang. Der Beipackzettel empfiehlt in etwa die gleichen Einschränkungen wie bei ASS. Dosierung: Die übliche einmalige Dosis beträgt 200 bis 400 Milligramm, die Wirkung hält etwa vier Stunden an. Die maximale Tagesdosis bei Selbstmedikation beträgt 1.200 Milligramm. Dosierungen über 400 Milligramm je Tablette sind rezeptpflichtig.

Naproxen : Der Wirkstoff ist mit Ibuprofen vergleichbar. Allerdings hält die Wirkung einer 250-Milligramm-Tablette bis zu zwölf Stunden an. Das Mittel eignet sich deshalb besonders bei anhaltenden Schmerzen über Nacht. Maximale Tagesdosis sind drei Tabletten, bei älteren Menschen zwei. Dosierungen über 250 Milligramm je Tablette sind rezeptpflichtig.

Pflanzliche Schmerzmittel

Foto: Liane M/Fotolia.com

Foto: Ratiopharm

Weidenrinde

Weidenrinde enthält Salicin, eine natürliche Vorstufe des Wirkstoffs Acetylsalicylsäure (ASS). Angeboten werden Rindenpulver zur Zubereitung von Tee sowie Fertigarzneien auf der Basis von Extrakten mit standardisiertem Salicingehalt. In mehreren Studien wurde dieWirksamkeit bei chronischen Rückenschmerzen und Arthrose nachgewiesen. Dabei zeigte sich, dass der Extrakt weniger auf den Magen schlägt als ASS, dafür aber allergische Hautausschläge auslösen kann. Ebenso wie ASS-Präparate sollte Weidenrinde bei Magenproblemen, Bronchialasthma und spastischer Bronchitis nicht eingenommen werden. Bei Kindern und Jugendlichen besteht die Gefahr eines Reye-Syndroms. Empfohlen wird eine maximale Tagesdosis von 240 Milligramm Salicin.

Teufelskralle

Die Wurzel derTeufelskralle ist ein traditionelles Heilmittel aus Südafrika. Wichtigster Wirkstoff ist das Harpagosid. Angeboten werden getrocknete Rindenstücke zur Zubereitung von Tee sowie Fertigarzneien auf der Basis von Extrakten. Mehrere Studien belegen eine schmerzlindernde Wirkung verschiedener Extrakte bei Rückenschmerzen und Arthrose. Allerdings wirkt das Mittel nicht akut, sondern erst bei einer Einnahme über mehrere Wochen hinweg. Dabei kann es in sehr seltenen Fällen zu Magenbeschwerden kommen. Bei vorhandenen Magen- und Darmgeschwüren sowie Gallensteinen ist Vorsicht geboten. Kinder unter zwölf Jahren sollten das Mittel wegen fehlender Erfahrung nicht einnehmen. Empfohlen werden täglich zwei Tabletten à 500 Milligramm.

Homöopathische Mittel

Die Homöopathie kennt als Akuthilfe bei Rückenschmerzen eine Reihe von Wirkstoffen, die meist in den Potenzen D12 oder C6 eingesetzt werden. Die wichtigsten sind Rhus Toxicodendron, Arnica, Hypericum und Bryonia. Das jeweilige Präparat wird nach der Art des Schmerzes und den genauen Umständen der Beschwerden ausgewählt. Es gibt auch Komplexmittel, in denen mehrere Wirkstoffe zu Tabletten oder Salben verarbeitet wurden. Die Wirkung von Homöopathika ist schulmedizinisch umstritten. Die Nebenwirkungen sind aber gering – es kann also einen Versuch wert sein. Eine Studie der Berliner Uniklinik Charité ergab, dass chronische Rückenschmerzenpatienten noch zwei Jahre nach einer intensiven homöopathischen Behandlung deutlich weniger Schmerzen hatten und nur halb so viel Schmerzmittel brauchten wie zu Beginn der Behandlung.

Foto: irisblende.de

Salben zum Einreiben

Akute Rückenschmerzen können auch durch Rheuma- oder Sportlersalben gelindert werden. Sie enthalten meist Schmerzmittel wie Diclofenac oder Salicylsäure, die chemisch eng mit der ASS verwandt ist. Die schmerzstillende Wirkung ist in der Regel geringer als bei Tabletten. Als Nebenwirkung kommen vor allem allergische Hautreaktionen vor. Werden Salben mit Salicylsäure großflächig angewandt, kann es zu gefährlichen Überdosierungen kommen. Neben den Schmerzmitteln enthalten Salben Wirkstoffe, die das Gewebe erwärmen und die Durchblutung fördern. Dadurch können sich Muskelverspannungen lockern. Eingesetzt werden vor allem Capsaicin, der scharfe Wirkstoff aus Cayennepfefferschoten, oder Nonivamid, dessen synthetische Nachbildung. Beide Stoffe haben auch einen schmerzlindernden Effekt, weil sie die Freisetzung eines Schmerzbotenstoffs hemmen. Die Durchblutung wird auch durch ätherisches Kiefern- oder Fichtenöl sowie Nikotinsäurederivate wie Nicoboxil und Methylnicotinat gefördert. Für alle stark erwärmenden Salben oder Pflaster gilt: Nach dem Auftragen unbedingt die Hände waschen, damit nicht aus Versehen Schleimhäute oder Augen mit den Wirkstoffen in Berührung kommen. Bei entzündlichen Schmerzursachen sind nur kühlende Substanzen angebracht. Erwärmende Wirkstoffe können die Beschwerden verschlimmern.

Foto: makuba/Fotolia.com

Verschreibungspflichtige Schmerzmittel

Rezeptpflichtig sind Tabletten mit dem WirkstoffDiclofenac in schmerztherapeutisch sinnvoller Dosis ab 25 mg pro Tablette. Tabletten mit 12,5 mg sind zwar ohne Rezept erhältlich, jedoch relativ teuer und in dieser niedrigen Dosierung durch andere rezeptfrei erhältliche Medikamente wie Paracetamol ersetzbar. Die übliche Tagesdosis beträgt 50 bis 150 mg. Die Wirkung hält vier bis maximal sechs Stunden an. Bei einer längeren Einnahme von Diclofenac, Ibuprofen oder einem anderen NSAR-Schmerzmittel sollte der Arzt zumindest bei magen empfindlichen Patienten zusätzlich ein Magenschutzmittel wie Omeprazol verschreiben.
Die magenverträglichere Wirkstoffgruppe der sogenanntenCoxibe oderCOX-2-Hemmer ist für die Behandlung von Rheuma und Arthroseschmerzen zugelassen, nicht aber für Rückenschmerzen. Sie dürfen nur ausnahmsweise verschrieben werden, wenn herkömmliche NSAR-Schmerzmittel nicht vertragen werden. Coxibe haben zudem ein höheres Herzinfarktrisiko als die anderen NSAR-Schmerzmittel.
Kaum eine Rolle spielt der WirkstoffMetamizol . Er wird gelegentlich bei krampfartigen Schmerzen oder in der Tumorschmerztherapie verschrieben. Eine längere Einnahme bei chronischen Schmerzen ist wegen der Nebenwirkungen ohnehin nicht sinnvoll.
Schwache Opioide verschreibt der Arzt, wenn die üblichen Schmerzmittel nicht helfen. Die Wirkstoffe Tramadol, Tilidin und Codein sind chemisch mit dem Rauschgift Opium verwandt und dämpfen das Schmerzempfinden zentral. Da sie zudem auch die Wirkung anderer Schmerzmittel erhöhen, werden sie oft in Kombination mit gängigen Wirkstoffen verschrieben.
Starke Opioide wie Morphin, Fentanyl oder Boprenorphin werden nur bei sehr starken, dauerhaften Schmerzen, etwa bei Tumoren, eingesetzt. Sie unterliegen dem Betäubungsmittelgesetz. Gängige Nebenwirkungen bei allen Opioiden sind Übelkeit und Erbrechen bei Beginn der Einnahme, Verstopfung, Müdigkeit, Schwindel und Blutdruckschwankungen. Während der Behandlung mit Opioiden sollte man nicht Auto fahren und keine Maschinen bedienen. Bei längerer Einnahme besteht die Gefahr, körperlich abhängig zu werden. Eine psychische Abhängigkeit entsteht jedoch bei sachgerechter Anwendung nicht. Bewährt haben sich Pflaster, die Opioide über 72 Stunden hinweg gleichmäßig abgeben. Tabletten wirken vier bis zwölf Stunden und müssen exakt eingenommen werden, damit der Wirkstoffspiegel stabil bleibt.
Muskelentspannende Mittel wurden früher oft zusätzlich zu einem Schmerzmittel verschrieben, um Verspannungen zu lösen. Dabei handelt es sich meist um Wirkstoffe, die das zentrale Nervensystem beeinflussen und ansonsten als Beruhigungsmittel eingesetzt werden. Dazu gehören Tetrazepam oder Diazepam. Beide machen bei mehrmaliger Einnahme innerhalb von vier bis sechs Wochen süchtig. Zudem verringern die Mittel die Konzentrationsfähigkeit und machen müde; deshalb sind Autofahren und das Bedienen von Maschinen nicht erlaubt. Die Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft (AKDÄ) beurteilt dieWirksamkeit bei Kreuzschmerzen als „recht spärlich“ und sieht keine Vorteile gegenüber einer Behandlung nur mit herkömmlichen Schmerzmitteln. Sie wirken eher kontraproduktiv, da der Betroffene unter einer guten Schmerzmedikation rasch wieder seine Muskeln bewegen sollte. Die Ärztegesellschaft DEGAM hat bei akuten Nackenschmerzen keine Einwände gegen die kurzzeitige Einnahme muskelentspannender Mittel, empfiehlt aber wie die AKDÄ wegen der Nebenwirkungen eine „strenge Indikationsstellung“. Die neuen WirkstoffeTolperison undFlupirtin wirken sowohl schmerzstillend als auch muskelentspannend. Beide Substanzen können bei Schmerzzuständen mit verkrampften Muskeln verschrieben werden. Als Nebenwirkungen von Flupirtin werden Müdigkeit, Schwindel, Übelkeit und Magenbeschwerden genannt. Der Wirkstoff sollte nicht bei bestehenden Leber- oder Gallenschäden eingenommen werden, da zahlreiche Leberschäden als Nebenwirkung gemeldet wurden. Auch bestehen Hinweise auf ein Suchtpotenzial. Tolperison kann zu Schwindel, Magenbeschwerden und in einzelnen Fällen zu Unverträglichkeitsreaktionen führen. Für beide Wirkstoffe gilt: Die Muskeln sollten möglichst schnell wieder bewegt werden. Die Nationale Versorgungsleitlinie empfiehlt, Flupirtin bei nicht spezifischen Kreuzschmerzen nicht anzuwenden. Für Tolperison seien die Wirkungsbelege nicht ausreichend.Örtliche Betäubungsmittel wie Lidocain undentzündungshemmende kortisonähnliche Wirkstoffe setzt der Arzt ein, wenn gereizte Nervenwurzeln – etwa durch einen Bandscheibenvorfall – Ursache der Schmerzen sind. Die Substanzen werden meist direkt in die Umgebung der betroffenen Nervenwurzel gespritzt. Dies kann den Schmerz lindern, sollte aber wegen möglicher Gewebe- oder Nervenschäden bei der Injektion sowie allergischer Reaktionen nur angewandt werden, wenn andere Therapiemöglichkeiten ausgeschöpft sind. Das Spritzen von örtlichen Betäubungsmitteln in die Gelenke zwischen den Wirbeln oder in sogenannte Triggerpunkte wird von der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft für Kreuzschmerzen abgelehnt, da dieWirksamkeit nicht belegt ist. Bei Nackenschmerzen hält die Ärztegesellschaft DEGAM das Betäuben der Triggerpunkte für wirksam, empfiehlt aber eine bedachtsame Anwendung.

Foto: MEV Verlag

Antidepressiva spielen in der Behandlung chronischer Rücken schmerzen eine gewisse Rolle, weil viele Langzeitpatienten aufgrund ihrer schwierigen Situation auch unter Depressionen leiden. Die einschlägigen Leitlinien empfehlen in diesen Fällen sogenannte trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin und Clomipramin. Sie hellen im Gegensatz zu den selektiven Serotonin-Rückaufnahme-Inhibitoren (SSRI) nicht nur die Stimmung auf, sondern lindern auch Schmerzen. Wegen erheblicher Nebenwirkungen wie Seh-, Kreislaufund Wahrnehmungsstörungen sollte man sie nur in schwierigen Fällen einsetzen.
DieAntiepileptika Gabapentin und Pregabalin sind auch für die Schmerztherapie bei Nervenschmerzen zugelassen. Wegen fehlenderWirksamkeit snachweise werden sie bei nicht spezifischen Kreuzschmerzen nicht empfohlen.

TNF-alpha: Kein Wunder bei Rückenschmerzen

TNF-alpha heißt ein Signalstoff des Immunsystems, der bei chronischen Entzündungen beteiligt ist. Bei zahlreichen chronisch-entzündlichen Erkrankungen wie Morbus Crohn, Rheuma oder Schuppenflechte sind TNF-alpha-Blocker wirksam. Wegen der starken Nebenwirkungen, und weil sie sehr teuer sind, werden diese Mittel nur eingesetzt, wenn nichts anderes hilft. Wissenschaftler der Uni Heidelberg hatten in einer Studie überprüft, ob TNF-alpha- Blocker auch eine Option für austherapierte, chronisch rückenkranke Patienten wären. Das Ergebnis war negativ. Professor Marcus Schiltenwolf und sein Team beobachteten sechs Monate lang den TNF-alpha-Blutspiegel von Rückenpatienten. Die Betroffenen waren bisher erfolglos therapiert worden und nahmen nun an einer multidisziplinären Therapie teil. Medikamente, die die Entzündungsbotenstoffe hätten beeinflussen können, bekamen sie nicht. Zu Studienbeginn hatten die Patienten eine deutlich höhere Konzentration des Entzündungsbotenstoffs im Blut als Kontrollpersonen ohne Rückenschmerzen. Im Verlauf der Therapie nahmen die Schmerzen der Teilnehmer ab und ihre Bewegungsfähigkeit verbesserte sich. Der TNF-alpha- Spiegel blieb jedoch im Vergleich zu den gesunden Kontrollpersonen unverändert hoch. Eine Behandlung mit einem Blocker des Botenstoffs ergebe daher wenig Sinn, folgerten die Wissenschaftler. Denn offensichtlich habe der höhere TNF-alpha-Wert keinen Einfluss auf die Rückenschmerzen.

Unsere Empfehlungen

• Rezeptfreie Schmerzmittel in Eigenregie nur über drei, maximal vier Tage hinweg einnehmen. Die dauerhafte Einnahme kann – über die beschriebenen Nebenwirkungen hinaus – abhängig machen.
• Die Gefahr von Magen- und Darmblutungen sowie Durchbrüchen nimmt bei den sogenannten NSAR-Schmerzmitteln mit dem Alter zu. Ältere Patienten sollten mit diesen Wirkstoffen besonders vorsichtig umgehen.
• Die Kombination verschiedener Wirkstoffe macht die Präparate nicht wirksamer gegen Schmerzen, sondern erhöht das Risiko von Nebenwirkungen.
• Koffein hat in Schmerzmitteln nichts zu suchen. Zwar soll es die schmerzstillende Wirkung steigern. Die belebende Wirkung kann aber dazu verleiten, das Medikament länger als notwendig einzunehmen.
• Tabletten immer mit viel Wasser schlucken. Bei ASS und Diclofenac sind Brausetabletten empfehlenswert, weil so der Wirkstoff nicht in konzentrierter Form an die Magenschleimhaut gelangt.
• Phenazon/Propyphenazon sind veraltete Wirkstoffe, die man getrost im Regal stehen lassen kann. DieWirksamkeit ist vergleichsweise schlecht dokumentiert. Gegenüber ASS, Paracetamol oder Ibuprofen bieten sie keinen Zusatznutzen.
• Vitamin C in Schmerzmitteln ist überflüssig, weil es dieWirksamkeit nicht verbessert.