... Kunststoffschienen oder Spangensysteme für die Innenseite der Zähne auf dem Markt. Dennoch ist die sichtbar an den Vorderseiten der Zähne getragene Spange noch immer der flächendeckend eingesetzte Standard, wenn es darum geht, Zahnfehlstellungen zu beheben. Etwa zwei Drittel aller Behandlungen, schätzt der Berufsverband der Deutschen Kieferorthopäden (BDK), werden mit einer festsitzenden Zahnspange vorgenommen.
Für eine festsitzende Spange werden auf den Zahnflächen Brackets angebracht, kleine Plättchen aus Metall, Keramik oder Kunststoff. Üblicherweise raut der Kieferorthopäde den Zahn dafür mit einer verdünnten Säure oberflächlich auf und befestigt die Brackets mit einem Spezialkleber. Durch einen schmalen Schlitz an den Brackets läuft der sogenannte Bogen, ein Metalldraht, der aus unterschiedlichen Materialien, Dicken und Elastizitätsgraden bestehen kann. Er wird standardmäßig mit Gummiringen oder feinen Drähten an den Brackets befestigt, bei selbstligierenden Brackets mittels eines Clipmechanismus. Fixiert ist der Bogen an den hinteren Backenzähnen. Um diese zementiert der Kieferorthopäde passgenaue Metallreifen (Bänder), an deren zur Wange hin zeigenden Seite sich kleine Schlösser befinden, die Bukkalröhrchen. An ihnen findet der Bogen Halt. Über die Brackets übt der Bogen Kräfte auf die Zähne aus und führt diese so in die gewünschte Position. Für Korrekturen im Verhältnis von Ober- und Unterkiefer zu ei nander, etwa eines Überbisses, können zusätzlich elastische Gummizüge zwischen die Kiefer gespannt werden. Sie verschieben die Kiefer gezielt gegeneinander. Gewöhnlicherweise handelt es sich bei den Materialien für Brackets, Bögen und Bänder um metallische Legierungen, zusammengesetzt aus Eisen, Chrom, Nickel, Molybdän, Kobalt oder Titan. Alternativen bestehen aus Keramik oder Kunststoff, sie sind jedoch deutlich teurer – die Mehrkosten trägt in der Regel der Patient. Die meisten Standardmaterialien wie Edelstahl enthalten Nickel und Chrom. Im Mund des Patienten korrodieren diese Legierungen, das heißt Metallionen lösen sich und gelangen in den Organismus. Das geschieht mehr oder weniger stark, je nach Zusammensetzung und Verarbeitung der Legierung und den Umgebungsbedingungen in der Mundhöhle.
Auch die Dauer der Behandlung spielt eine Rolle. „Nach sechs bis acht Monaten im Mund macht sich der Abrieb stärker bemerkbar, die Korrosion kann problematisch werden“, sagt Professor Wolf-Dieter Müller, Leiter des Funktionsbereichs Biomaterialforschung und zahnärztliche Werkstoffkunde an der Berliner Charité. „Mehr und mehr Metallionen werden freigesetzt. Und ihre Auswirkungen auf den Körper sind noch nicht hinreichend erforscht.“ Besonders stark sei der Effekt bei Loten, die in Zahnspangen für Kinder noch immer weit verbreitet seien, so Wolf-Dieter Müller.
Die Metalle im Mund führen bei manchen Patienten zu unerwünschten Nebenwirkungen. Allen voran verdient hier Nickel Beachtung, das häufigste Kontaktallergen mit etwa 65 Millionen Sensibilisierten in Europa. Zu den Auswirkungen von Nickel in Zahnspangen existieren unterschiedliche Hinweise. Neben lokaltoxischen Effekten wie chronischen Zahnfleischentzündungen, die nichts mit Allergien zu tun haben, wurde das Auftreten der Nickelallergie beobachtet, nachdem eine nickelhaltige Zahnspange eingesetzt wurde – solche Fälle sind allerdings relativ selten. Umgekehrt legen Studien auch nahe, dass Kinder durch Zahnspangen vor einer Nickelallergie geschützt werden könnten, da eine relativ geringe orale Nickelaufnahme zu einer Immuntoleranz führen könnte.
ÖKO-TEST rät
Patienten sind gut beraten, sich vor jedem kieferorthopädischen Eingriff über dessen Notwendigkeit, mögliche Nebenwirkungen und zusätzliche Kosten zu erkundigen. Ein zweiter medizinischer Rat kann sinnvoll sein, etwa vom Hauszahnarzt oder von der Unabhängigen Patientenberatung Deutschland: Telefon 0800 / 0 11 77 22 aus dem Festnetz oder 0 30 / 34 04 84 48 aus dem Mobilfunknetz.
Wer allergisch auf Nickel, Latex oder Chrom reagiert, sollte gegenüber seinem Kieferorthopäden auf Materialien bestehen, die frei von diesen Stoffen sind. Liegt ein Allergieausweis vor, dürfen keine Mehrkosten entstehen.
Kompakt
Was kann der Patient tun? Vor der Behandlung
Wem eine feste Zahnspange nahegelegt wird, der sollte sich im Vorfeld genau informieren: Wie gravierend ist die Fehlstellung tatsächlich? Handelt es sich nur um eine ästhetische Korrektur, oder ist die Behandlung aus medizinischer Sicht notwendig? Ganz besondere Vorsicht ist geboten, wenn Zähne gezogen werden sollen. „Man hat immer auch das Recht, Nein zu sagen“, so Gregor Bornes von der Unabhängigen Patientenberatung Deutschland (UPD). Neben dem Kieferorthopäden kann man sich über solche Fragen mit dem Hauszahnarzt beraten oder die UPD konsultieren.
Welche Zusatzleistungen machen Sinn?
Eineprofessionelle Zahnreinigung (PZR) ist vor allem sinnvoll für Patienten, die Probleme mit der Zahnpflege haben. „Das Wichtigste ist hierbei die individuelle Aufklärung zur Verbesserung der häuslichen Mundhygiene“, sagt Gregor Bornes. Die Kosten fallen sehr unterschiedlich aus, von weniger als 50 Euro bis mehr als 100 Euro. Die Kassenleistungen variieren stark, viele Kassen gewährleisten einen Zuschuss, einzelne übernehmen ein - bis zweimal im Jahr die Kosten sogar komplett.
Häufig wird eineVersiegelung des Umfelds der Brackets angeboten – und in vielen Fällen ist sie tatsächlich sinnvoll. Auch sie dient der Zahnhygiene, da das Anätzen der Zahnoberfläche vor dem Kleben der Brackets die Anfälligkeit für Karies erhöht. Die Kosten liegen zwischen 5 und 18 Euro pro Bracket, sie werden von der Krankenkasse in der Regel nicht übernommen. Eine weitere vorbeugende Maßnahme ist, dieBracketumfelder zusätzlich zufluoridieren. Dies kann in der Hauszahnarztpraxis geschehen oder man kann es einmal wöchentlich mit Fluoridgelen selbst machen.
Kieferorthopädische Behandlungen mit festen Zahnspangen sind Standard, die medizinische Wirkung ist jedoch kaum erforscht.
Patienten ist oft nicht klar, welchen Materialien sie ausgesetzt sind
Auch wenn viele kieferorthopädische Patienten keine Symptome zeigen, können bei Allergikern schon geringe Mengen eines Stoffes die Immunreaktion auslösen. „Wer bekanntermaßen an einer Nickelallergie leidet, sollte auf eine nickelfreie Legierung bestehen“, rät deshalb Gregor Bornes von der Unabhängigen Patientenberatung Deutschland (UPD). An alternativen Materialien mangelt es nicht. „Bei bekannten Allergien oder Unverträglichkeiten können wir sehr gut reagieren“, sagt Professorin Ursula Hirschfelder, Präsidentin der Deutschen Gesellschaft für Kieferorthopädie (DGKFO). Die Ärzte seien für dieses Thema sensibilisiert, nickel- oder latexfreie Materialien würden im Bedarfsfall eingesetzt.
Um solche oft teuren Ausnahmen zu beanspruchen, muss Patienten aber überhaupt erst klar sein, dass allergisierende Stoffe wie Nickel, Chrom oder Latex in Zahnspangen enthalten sind. Laut Ursula Hirschfelder sind Zahnärzte und Kieferorthopäden zu Aufklärung und Beratung verpflichtet. Doch Kritiker bemängeln, dies werde allzu oft vernachlässigt. „Es ist sicher nicht Standard, dass über Werkstoffe aufgeklärt wird“, kritisiert Lutz Höhne, Erster Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Umweltzahnmedizin. Umso wichtiger sei es, im Vorfeld mit dem Arzt über mögliche Unverträglichkeiten zu sprechen.
Auch von Patientenseite wird mangelnde Information über Risiken beklagt. „Wenn die Kieferorthopädie Zähne bewegt, ruft sie eine kontrollierte Knochenentzündung hervor“, erklärt Patientenberater Gregor Bornes. Diese Entzündung könne zu einem Abbau der Zahnwurzel führen, dadurch steige das Risiko, den Zahn zu verlieren.
„Das ist eine bekannte Nebenwirkung, über die selten aufgeklärt wird“, sagt Bornes.
Die Kieferorthopädie hat zweifelsohne Erfolge vorzuweisen – welcher Erwachsene, der seine schnurgerade Zahnreihe der Spange der Kindheit verdankt, wollte das bestreiten? Und doch ist bemerkenswert, wie schwach die tatsächlichen medizinischen Wirkungen kieferorthopädischer Eingriffe wissenschaftlich belastbar begründet sind. „Es verstärkt sich der Eindruck, dass eine große Kluft zwischen der praktischen Anwendung kieferorthopädischer Maßnahmen und der wissenschaftlichen Erforschung ihrer Wirksamkeit existiert“, ist in einer Untersuchung aus dem Jahr 2008 zu lesen, entstanden im Geschäftsbereich des Bundesministeriums für Gesundheit. „Niemand weiß, wie viele Zähne durch eine kieferorthopädische Behandlung wirklich gerettet werden, weil es dazu keine Studie gibt“, sagt Gregor Bornes mit Blick auf die aktuelle Situation.
Kompakt
Was kann der Patient tun?
Worauf kann man verzichten?
Selbstligierende Brackets sichern den Bogen an den Brackets nicht mit einem Gummi oder Draht, sondern mit einem Clipsystem, das an den Brackets angebracht ist. „Die Studienlage hierzu ist eindeutig“, sagt Gregor Bornes. „Dem Patienten nützt es nichts, aber für den behandelnden Arzt ist es einfacher.“ Kein Grund für Verbraucher also, dafür in die Tasche zu greifen.
Ebenfalls grundsätzlich nicht erforderlich und höchstens in Sonderfällen geboten sindbegleitende diagnostische Maßnahmen wiezusätzliche Abdrücke oder garzusätzliche Röntgenbilder . Gleiches gilt für dieFunktionsdiagnostik , bei der das Verhalten der Bewegungen von Ober- und Unterkiefer genauer untersucht wird. In den meisten Fällen ist sie für die Diagnose überflüssig.
Besonders wichtig: gute Pflege
„Mit einer festen Zahnspange ist das Risiko, an Karies zu erkranken, erheblich vergrößert“, so Patientenberater Gregor Bornes. Essensreste können sich um die Spange herum besonders leicht ablagern, dort einen Zahnbelag (Plaque) bilden und Karies und Zahnfleischentzündungen begünstigen. Deshalb ist es wichtig, mit der Zahnbürste auch sorgfältig um die Brackets herumzuputzen. Auch erschwert die Spange das Putzen der Zahnzwischenräume. Kieferorthopäden empfehlen deshalb zusätzlich zur normalen Zahnreinigung den Einsatz einer Spezialzahnseide mit Einfädler („Superfloss“ oder „Special-Floss“) oder Interdentalbürstchen (siehe Bild oben).
Sicher, es gibt gravierende Kieferanomalien oder problematische Zahnstellungen, bei denen ein medizinischer Eingriff absolut geboten ist. Und mit einem schiefen Gebiss ist gute Mundhygiene eine kompliziertere Angelegenheit als mit einem geraden. Aber machbar ist sie dennoch. „Der Hauptnutzen der meisten Behandlungen“, resümiert Dr. Henning Madsen, niedergelassener Kieferorthopäde mit mehr als 20 Jahren Berufserfahrung, „ist ästhetischer Art“.
Wenn aber der medizinische Nutzen häufig zweifelhaft ist, die Risiken vielfach nicht bekannt sind und private Zuzahlungen dafür teils immens – dann sollten Patienten umso kritischer abwägen: Braucht es ihn wirklich, den Fremdkörper im Mund?
ÖKOTEST wollte wissen, was in den Bestandteilen fester Zahnspangen steckt. Mehrere Brackets, Bänder, Bögen und Kunststoffteile haben wir dafür in verschiedenen Laboren untersuchen lassen.
Das Testergebnis
■Krebserregende Stoffe im Mund: In allen drei getesteten Gummiringen fand das Labor auffällige Werte an Nitrosaminen, eine krebserregende Gruppe von Stoffen. Wie das Bayerische Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit erklärt, können Metaboliten von Nitrosaminen mit der Erbsubstanz DNA reagieren, sie dadurch schädigen und Tumore auslösen. Das von uns beauftragte Labor maß sechsbis zehnmal so hohe Werte wie der deutsche Grenzwert für Babyspielzeug, das in den Mund genommen wird, vorgibt. „Die Höhe dieser Befunde ist außerordentlich“, sagt dazu Dr. Gabriele Steiner vom Chemischen und Veterinäruntersuchungsamt (CVUA) Stuttgart. Die untersuchten Gummiringe, auch Elastics genannt, werden zwischen Oberund Unterkiefer gespannt, sie befinden sich also in direktem Kontakt mit der Mundschleimhaut. ÖKOTEST ist der Meinung, das solche Produkte überhaupt keine Nitrosamine enthalten sollten.
Experte
Der Patient muss stärker in den Mittelpunkt
„Viele Patienten, auch Allergiker, wissen gar nicht, welche Materialien sie über Jahre hinweg in ihrem Mund tragen. Um auszuschließen, dass ihnen mit der Behandlung geschadet wird, müssen sich Zahnärzte und Kieferorthopäden umfassender mit den Patienten und ihrer Krankheitsgeschichte auseinandersetzen und besser über Nebenwirkungen informieren. Hier besteht in der Zahnmedizin ernomer Nachholbedarf!“
Lutz Höhne ist Zahnarzt und Erster Vorsitzender der Deutschen Gesellschaft für Umweltzahnmedizin.
Was zahlen die Kassen?
Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Kosten einer kieferorthopädischen Behandlung laut offizieller Definition, „wenn Zahn- oder Kieferfehlstellungen das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigen oder zu beeinträchtigen drohen“. Ob dies der Fall ist, entscheiden Zahnärzte oder Kieferorthopäden. Sie teilen die Fehlstellung des Patienten in einen von fünf Indikationsgraden ein, von „geringfügiger Behandlungsbedarf“ (Grad 1) bis „hoher Behandlungsbedarf“ (Grad 5). Die gesetzlichen Kassen zahlen ab Grad 3, falls die Behandlung vor dem 18. Geburtstag beginnt. Erwachsenen erstatten sie die Kosten nur bei schweren Fehlstellungen, die zusätzlich zur kieferorthopädischen Korrektur auch kieferchirurgisch behandelt werden müssen.
Zusatzzahlungen bei kieferorthopädischen Behandlungen sind häufig und können schnell 1.000 Euro und mehr betragen, etwa weil Patienten Fehlstellungen der Grade 1 oder 2 behandeln lassen, außervertragliche Prophylaxeleistungen beanspruchen oder ästhetisch hochwertigere Materialien wünschen. Durch eine allergiebedingte Sonderbehandlung, etwa mit nickeloder latexfreien Materialien, dürfen Patienten aber keine Mehrkosten entstehen. Ein gesetzlich versichertes Kind habe keine Zuzahlungen zu leisten, der Zahnarzt müsse im Rahmen einer wirtschaftlichen Versorgung auch bei Allergiefällen eine vertragszahnärztliche Versorgung anbieten, heißt es vom AOK-Bundesverband. Ihre Allergie müssen Patienten gegenüber der Kasse mit einem Test nachweisen.
■Entwarnung für den Rest: Die Metalllegierungen sind in puncto giftige Elemente unauffällig und in den Kunststoffen wiesen die Labore keine aromatischen Amine nach. Auch die gefärbten Ligaturenringe zeigten keine Auffälligkeiten beim Test auf bedenkliche Farbstoffe. Die drei latexhaltigen Produkte enthielten Latex proteine, die Allergien auslösen können, nur in Spuren. In der Konsequenz vergeben wir abgesehen von den Gummiringen ausschließlich das Gesamturteil „sehr gut“.
■Unterschiede in der Nickelabgabe: Im Labortest mit künstlichem Speichel löste sich bereits in zwei Stunden Prüfzeit aus manchen Metalllegierungen mehr Nickel als aus anderen. Gleichwohl betragen die gemessenen Werte hochgerechnet nur einen Bruchteil des Richtlinienwerts der Weltgesundheitsorganisation (WHO) für Trinkwasser. Wir werten diese Spuren nicht ab, raten aber jedem Nickelallergiker, auf nickelfreien Alternativen zu bestehen – zumal laut Expertenurteil nach einigen Monaten mehr und mehr Metallionen freigesetzt werden.
So haben wir getestet
Der Einkauf
Von den unterschiedlichen Bestandteilen einer festen Zahnspange haben wir je mehrere Produkte eingekauft: neun Brackets, die direkt an den Zähnen angebracht werden, fünf Bögen, die die Brackets miteinander verbinden sowie drei Bänder, die an Backenzähnen befestigt werden und der Stabilisierung dienen. Daneben zwei Sorten Ligaturen, mit denen die Brackets am Bogen befestigt werden und drei Sorten Gummiringe, die zwischen Ober- und Unterkiefer gespannt werden. Dabei haben wir insbesondere bedeutende Hersteller wie Dentaurum, Forestadent oder Ormco berücksichtigt. Der Einkauf war nicht ganz einfach, da der Dentalfachhandel eigentlich ausschließlich Fachkreise bedient, also vor allem Zahnärzte, Kieferchirurgen, Zahntechniker und Dentallabore.
Zur Untersuchung der Nickelabgabe wurden Brackets in künstlichen Speichel gelegt.
Die Inhaltsstoffe
Je nach Beschaffenheit der Zahnspangenmaterialien waren uns unterschiedliche Parameter wichtig: Die Metallteile ließen wir mit einem künstlich erzeugten Speichel darauf prüfen, wie viel Nickel sich aus ihnen löst. Außerdem wurden sie auf Blei, Cadmium und andere giftige Schwermetalle untersucht. Die Kunststoffteile unterzogen wir einem umfassenden Materialscreening, unter anderem ließen wir nach Weichmachern fahnden. Gummiringe aus Latex wurden darüber hinaus auf allergene Latexproteine und krebserregende Nitrosamine untersucht, bunte Ligaturenringe ließen wir auf krebserregende aromatische Amine prüfen.
Die Bewertung
Erfreulich für Patienten: In vielen Analysen waren die untersuchten Produkte unauffällig. Manche Materialien aus Metall gaben zwar etwas mehr Nickel ab als andere, doch nicht in auffälliger Menge. Krebserregende Nitrosamine allerdings haben in Zahnspangengummis rein gar nichts verloren, hier werten wir streng auf „mangelhaft“ ab.
Fett gedruckt sind Mängel.
Abkürzungen: n. u. = nicht untersucht, weil sich dieser Parameter durch die Zusammensetzung des Produktes erübrigt.Glossar: Erläuterungen zu den untersuchten Parametern finden Sie auf S. 172.
Anmerkung: 1) Laut Hersteller handelt es sich um ein Auslaufprodukt, das von einer neuen Generation ohne Metallteile abgelöst wird. Das neue Produkt „Clarity Advanced“ werde seit 2012 angeboten.Legende: Produkte mit gleichem Gesamturteil sind in alphabetischer Reihenfolge aufgeführt.
Zur Abwertung um vier Noten führt: mehr als 0,02 mg/kg Nitrosamine, hier: N-Nitrosodibutylamin (NDBA).Testmethoden undAnbieterverzeichnis finden Sie unter www.oekotest.de → Suchen → „M1506“ eingeben.Einkauf der Testprodukte: März 2015.
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