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Schmerzmittel: Wichtige Verbündete


ÖKO-TEST Spezial Gesund & Fit - epaper ⋅ Ausgabe 4/2015 vom 17.04.2015

Tabletten, Salben und Spritzen sind unentbehrliche Hilfsmittel im Kampf gegen Rückenschmerzen – aber trotzdem mit Vorsicht zu genießen. Wegen ihrer möglichen Nebenwirkungen sollten sie nur kurzfristig eingesetzt werden.


Artikelbild für den Artikel "Schmerzmittel: Wichtige Verbündete" aus der Ausgabe 4/2015 von ÖKO-TEST Spezial Gesund & Fit. Dieses epaper sofort kaufen oder online lesen mit der Zeitschriften-Flatrate United Kiosk NEWS.

Bildquelle: ÖKO-TEST Spezial Gesund & Fit, Ausgabe 4/2015

ÖKO-TEST rät

• Rezeptfreie Schmerzmittel in Eigenregie nur über drei bis vier Tage hinweg einnehmen. Die dauerhafte Einnahme kann – über die beschriebenen Nebenwirkungen hinaus – abhängig machen.
• Die Gefahr von Magen- und Darmblutungen sowie Durchbrüchen nimmt bei den sogenannten NSAR-Schmerzmitteln mit dem Alter zu. Ältere Patienten sollten vorsichtig damit umgehen.
• Die Kombination ...

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• Rezeptfreie Schmerzmittel in Eigenregie nur über drei bis vier Tage hinweg einnehmen. Die dauerhafte Einnahme kann – über die beschriebenen Nebenwirkungen hinaus – abhängig machen.
• Die Gefahr von Magen- und Darmblutungen sowie Durchbrüchen nimmt bei den sogenannten NSAR-Schmerzmitteln mit dem Alter zu. Ältere Patienten sollten vorsichtig damit umgehen.
• Die Kombination verschiedener Wirkstoffe macht die Präparate nicht wirksamer, sondern erhöht das Risiko von Nebenwirkungen.
• Vitamin C in Schmerzmitteln ist überflüssig, weil es die Wirksamkeit des Medikaments nicht verbessert.
• Koffein hat in Schmerzmitteln nichts zu suchen. Zwar soll es die schmerzstillende Wirkung steigern. Das belebende Koffein kann aber dazu verleiten, das Mittel länger als notwendig einzunehmen.
• Tabletten immer mit viel Wasser schlucken. Bei ASS und Diclofenac sind Brausetabletten empfehlenswert, weil der Wirkstoff so nicht in konzentrierter Form an die Magenschleimhaut gelangt.
• Phenazon/Propyphenazon sind veraltete Wirkstoffe, die man getrost im Regal stehen lassen kann. Die Wirksamkeit ist vergleichsweise schlecht dokumentiert. Gegenüber Paracetamol oder Ibuprofen bieten sie keinen Zusatznutzen.

Medikamente lindern bei Rückenbeschwerden nicht nur den Schmerz. Sie verhindern auch einen Teufelskreis: Denn wegen der Schmerzen wird häufig eine Schonhaltung eingenommen, die wiederum durch die falsche Körperhaltung zu noch mehr Schmerzen führt. Allerdings haben die Mittel auch Nebenwirkungen, ein sorgfältiger Umgang mit ihnen ist deshalb besonders wichtig. Die regelmäßige Einnahme über Wochen hinweg kann unerwünschte, teils gravierende Folgen haben wie Nierenleiden, chronische Kopfschmerzen, Magenund Leberschäden oder gar bösartige Tumore. Bis zu 400 Patienten werden jedes Jahr durch Schmerzmittelmissbrauch dialysepflichtig. Schon seit einigen Jahren wird deshalb darüber diskutiert, einige gängige Schmerzmittel ohne Rezept nur noch in Packungsgrößen abzugeben, die einem VierTagesBedarf entsprechen. Dies solle dem Kranken, der die Mittel ohne Rezept in der Apotheke kauft, signalisieren, dass die Medikamente bei längerem Gebrauch eben nicht unbedenklich sind. Umgesetzt wurde der Vorschlag, der vom Sachverständigenausschuss für Verschreibungspflicht beim Bundesinstitut für Arzneimittel kam, aber bislang noch nicht. In der Regel verschreibt der Arzt auch bei starken Rückenschmerzen zuerst Wirkstoffe, wie sie in frei verkäuflichen Medikamenten vorkommen. Allerdings meist in höheren Dosierungen, die dann auch von den gesetzlichen Krankenkassen erstattet werden. Die Nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz rät den Ärzten in erster Linie zu Paracetamol, Ibuprofen, Diclofenac oder Naproxen. Acetylsalicylsäure, vielen als Aspirin bekannt, wird wegen der stärkeren Nebenwirkungen nicht empfohlen. Pflanzliche Präparate und Salben sind wegen mangelnder Wirkungsnachweise nicht berücksichtigt.

Wirkstoffe in rezeptfreien Schmerzmitteln

Acetylsalicylsäure (ASS) wirkt entzündungshemmend, fiebersenkend und schmerzstillend.
Verträglichkeit: Greift die MagenDarmSchleimhaut an, das kann zu Entzündungen und Blutungen führen. ASS macht das Blut dünnflüssiger und verzögert für mehrere Tage die Blutgerinnung. Nicht einnehmen bei bestehenden oder wiederholt aufgetretenen Magenoder Darmgeschwüren oder Blutungen, bei krankhaft erhöhter Blutungsneigung, bei Leberund Nierenversagen sowie schwerer Herzinsuffizienz. Auch in den letzten drei Monaten der Schwangerschaft ist ASS tabu. Vorsicht ist geboten bei bestehenden Allergien, eingeschränkter Leberund Nierenfunktion, Bluthochdruck, Herzinsuffizienz und vor Operationen – auch wenn nur ein Zahn rausmuss. Bei Kindern und Jugendlichen, die an Grippe oder Windpocken leiden, kann ASS das lebensgefährliche ReyeSyndrom – eine akute Leberschädigung – hervorrufen.
Dosierung: Meist genügen für Erwachsene ein bis zwei Tabletten mit je 500 Milligramm ASS. Die empfohlene tägliche Höchstmenge ist 3.000 Milligramm. Die Wirkung einer Tablette hält vier bis sechs Stunden an, bei Frauen länger als bei Männern.

Paracetamol wirkt schmerzstillend und fiebersenkend, aber nicht gegen Entzündungen. Bei Rückenschmerzen, die von einer gereizten Nervenwurzel herrühren, ist die Wirkung möglicherweise zu schwach.
Verträglichkeit: Paracetamol ist bei richtiger Dosierung sehr gut verträglich und hat kaum Nebenwirkungen. Deshalb empfiehlt die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft vorrangig Paracetamol bei leichten bis moderaten akuten Rückenschmerzen. Bei Überdosierung und dauerhaftem Gebrauch kann es zu Schädigungen von Leber und Niere kommen. Regelmäßiger erhöhter Alkoholkonsum erhöht die Empfindlichkeit der Leber gegenüber Paracetamol. Alkoholkranke, Menschen mit beeinträchtigter Leberfunktion oder vorgeschädigter Niere sollten Paracetamol nie ohne Rücksprache mit dem Arzt einnehmen. Denn in diesen Fällen kann bereits eine normale Dosis zu Vergiftungen führen. Erhebliche Zweifel an der Wirksamkeit von Paracetamol bei Kreuzschmerzen meldete allerdings im Jahr 2014 ein australisches Forscherteam um Christopher Maher an. Der Wissenschaftler hatte schon vorher beklagt, dass die Studienlage zu Paracetamol bei Rückenschmerzen dünn sei und methodische Fehler aufweise. Er entschloss sich deshalb, eine eigene randomisierte Studie durchzuführen: Neben1.643 Patienten mit akutem Kreuzschmerz, dessen Beginn im Durchschnitt zehn Tage zurücklag, nahmen daran teil. Eine Gruppe nahm regelmäßig Paracetamol ein, eine zweite bekam ein Placebo und Paracetamol nur im Bedarfsfall und eine dritte Gruppe bekam nur Scheinmedikamente. In allen drei Gruppen waren nach zwölf Wochen 85 Prozent der Teilnehmer schmerzfrei – Paracetamol trug also nicht zu einer schnelleren oder häufigeren Genesung bei. Auch die Schmerzen selbst linderte das Medikament während der zwölf Wochen nicht besser als das Placebo.

Foto: ClaudioVentrella/iStock/Thinkstock

Schmerzmittel mit den Wirkstoffen Acetylsalicylsäure und Diclofenac sind als Brausetabletten besser verträglich für den Magen.


Foto: cookelma/iStock/Thinkstock

Dosierung: Die übliche einmalige Dosis beträgt 500 bis 1.000 Milligramm. Deren Wirkung hält drei bis fünf Stunden an. Die über den Tag verteilte maximale Dosis liegt für Erwachsene bei 3.000 Milligramm. Packungen, die mehr als zehn Gramm Paracetamol enthalten, sind verschreibungspflichtig.Ibuprofen ist entzündungshemmend, schmerzstillend und fiebersenkend.Verträglichkeit: Es gehört zu den besser verträglichen sogenannten NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika). Dennoch kann es bei längerer Anwendung oder Überempfindlichkeit zu MagenDarmBeschwerden kommen, jedoch seltener und weniger stark als bei ASS. Ibuprofen verdünnt ebenfalls das Blut, allerdings nur etwa vier Stunden lang. Der Beipackzettel empfiehlt in etwa die gleichen Einschränkungen wie bei ASS. Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2013 deutet darauf hin, dass hoch dosiertes Ibuprofen (2.400 Milligramm pro Tag) das Risiko von HerzKreislaufErkrankungen signifikant steigert.
Dosierung: Die übliche einmalige Dosis beträgt 200 bis 400 Milligramm, die Wir kung hält etwa vier Stunden an. Die maximale Tagesdosis bei Selbstmedikation beträgt 1.200 Milligramm. Dosierungen über 400 Milligramm je Tablette sind rezeptpflichtig.Naproxen ist als Wirkstoff mit Ibuprofen vergleichbar. Allerdings hält die Wirkung einer 250MilligrammTablette bis zu zwölf Stunden an. Das Mittel eignet sich deshalb besonders bei anhaltenden Schmerzen über Nacht.Verträglichkeit: Auch bei Naproxen kann es zu MagenDarmBeschwerden kommen. Bei entsprechend sensiblen Patienten oder längerer Einnahme des Schmerzmittels sollte der Arzt deshalb vorbeugend Medikamente verschreiben, die diese Nebenwirkung abmildern. Kopfschmerzen, Schwindel und Müdigkeit sind weitere unerwünschte Neben Wirwirkungen. Der Vorteil des Schmerzmittelwirkstoffs Naproxen ist, dass er – anders als vor allem Diclofenac und möglicherweise auch Ibuprofen – nicht das Risiko für HerzKreislaufErkrankungen erhöht.Dosierung: Maximale Tagesdosis sind drei Tabletten, bei älteren Menschen sogar nur zwei. Dosierungen über 250 Milligramm je Tablette sind rezeptpflichtig.Diclofenac gehört ebenfalls zur Medikamentengruppe der NSAR mit schmerzlindernden und entzündungshemmenden Eigenschaften.
Verträglichkeit: Magenund Darmbeschwerden gehören bei Diclofenac wie bei allen NSAR zu den häufigsten Nebenwirkungen. Bei einer längeren Einnahme sollte der Arzt zumindest bei magenempfindlichen Patienten zusätzlich ein Magenschutzmittel wie Omeprazol verschreiben. Zu den weiteren beschriebenen Nebenwirkungen gehören Wassereinlagerungen, hoher Blutdruck, Kopfschmerzen und Schwindel. Nicht nur deswegen sollten DiclofenacTabletten zurückhaltend und nur bei Bedarf eingenommen werden: Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2013 zeigte, dass hoch dosiertes Diclofenac (150 Milligramm täglich) zu einem deutlich erhöhten Risiko für Herzinfarkt, Schlaganfall und andere HerzKreislaufErkrankungen führt. Die Nationale Versorgungsleitlinie für Kreuzschmerz empfiehlt 100 bis maximal 150 Milligramm Diclofenac pro Tag bei akuten und chronischen Rückenbeschwerden.
Dosierung: Inzwischen sind Tabletten mit dem Wirkstoff Diclofenac bis 25 Milli gramm rezeptfrei zu haben. Die maximale Tagesdosis bei Selbstmedikation beträgt 75 Milligramm.

Pflanzliche Schmerzmittel

Foto: LianeM/Fotolia.com

Weidenrinde

Weidenrinde enthält Salicin, eine natürliche Vorstufe des Wirkstoffs Acetylsalicylsäure (ASS). Angeboten werden Rindenpulver zur Zubereitung von Tee sowie Fertigarzneien auf der Basis von Extrakten mit standardisiertem Salicingehalt. In mehreren Studien wurde die Wirksamkeit bei chronischen Rückenschmerzen und Arthrose nachgewiesen. Dabei zeigte sich, dass Weidenrinde weniger auf den Magen schlägt als ASS, dafür aber allergische Hautausschläge auslösen kann. Weidenrinde sollte bei Magenproblemen, Bronchialasthma und spastischer Bronchitis nicht eingenommen werden.

Teufelskralle

Die Wurzel derTeufelskralle ist ein traditionelles Heilmittel aus Südafrika. Wichtigster Wirkstoff ist das Harpagosid. Angeboten werden getrocknete Rindenstücke zur Zubereitung von Tee sowie Fertigarz neien auf der Basis von Extrakten. Mehrere Studien belegen eine schmerzlindernde Wirkung bei Rückenschmerzen und Arthrose. Allerdings wirkt das Mittel nicht akut, sondern erst bei einer Einnahme über mehrere Wochen hinweg.

Foto: ratiopharm

Homöopathische Mittel

Die Homöopathie kennt als Akuthilfe bei Rückenschmerzen eine Reihe von Wirkstoffen, die meist in den Potenzen D 12 oder C 6 eingesetzt werden. Die wichtigsten sindRhus toxicodendron ,Arnica ,Hypericum undBryonia . Das jeweilige Präparat wird nach der Art des Schmerzes und den genauen Umständen der Beschwerden ausgewählt. Es gibt auch Komplexmittel, in denen mehrere Wirkstoffe zu Tabletten oder Salben verarbeitet wurden. Die Wirkung von Homöopathika ist schulmedizinisch umstritten. Zwei Studien mit Rückenschmerzpatienten kamen zu unterschiedlichen Ergebnissen. Die Nebenwirkungen der homöopathischen Mittel sind aber gering – es kann also einen Versuch wert sein.

Salben zum Einreiben

Akute Rückenschmerzen können auch durch Rheumaoder Sportlersalben gelindert werden. Sie enthalten meist Schmerzmittel wie Diclofenac oder Ibuprofen. Die Wirkung ist in der Regel geringer als bei Tabletten. Häufigste Nebenwirkung sind allergische Hautreaktionen. Neben den schmerzlindernden Wirkstoffen enthalten Salben Inhaltsstoffe, die die Durchblutung fördern. Dadurch können sich Verspannungen lockern. Eingesetzt werden vor allem Capsaicin, der scharfe Wirkstoff aus Cayennepfefferschoten, oder Nonivamid, die synthetische Nachbildung. Beide Stoffe haben auch einen schmerzlindernden Effekt, weil sie die Freisetzung eines Schmerzbotenstoffs hemmen. Die Durchblutung wird auch durch ätherisches Kiefernoder Fichtenöl sowie Nikotinsäurederivate wie Nicoboxil und Methylnicotinat angeregt. Für alle Salben oder Pflaster gilt: Nach dem Auftragen die Hände waschen, damit nicht Schleimhäute und Augen aus Versehen mit den Wirkstoffen in Berührung kommen. Bei entzündlichen Schmerzursachen sind nur kühlende Substanzen angebracht, denn erwärmende Wirkstoffe können die Beschwerden sogar verschlimmern.

Foto: Jupiterimages/Photos.com/Thinkstock

Verschreibungspflichtige Schmerzmittel

Foto: Dmitry Kalinovsky/iStock/Thinkstock

In höheren Dosierungen sind Tabletten mit den WirkstoffenIbuprofen (mehr als 250 Milligramm) undDiclofenac (über 25 Milligramm) rezeptpflichtig, ebenso wieParacetamol in größeren Packungseinheiten. Die magenverträglichere Wirkstoffgruppe der sogenanntenCoxibe oderCOX- 2-Hemmer ist für die Behandlung von Rheuma und Arthroseschmerzen zugelassen, nicht aber für Rückenschmerzen. Sie dürfen deshalb nur verschrieben werden, wenn herkömmliche NSAR-Schmerzmittel nicht vertragen werden. Wer Coxibe nimmt, hat zudem ein höheres Risiko für Herzinfarkt, Schlaganfall und andere HerzKreislaufErkrankungen.Schwache Opioide verschreibt der Arzt, wenn die üblichen Schmerzmittel nicht helfen. Die WirkstoffeTramado l undTilidin (in Kombination mit dem Opioidantagonisten Naloxon, um einen Missbrauch zu verhindern) sind chemisch mit dem Rauschgift Opium verwandt und dämpfen das Schmerzempfinden zentral. Da sie zudem auch die Wirkung anderer Schmerzmittel erhöhen, werden sie oft in Kombination mit gängigen Wirkstoffen verschrieben. Die Nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz empfiehlt, die Behandlung mit den Opio iden bei akuten Rückenbeschwerden nach vier Wochen und bei chronischen nach drei Monaten zu überprüfen. Gebe es keine deutliche Verbesserung, sollten die Wirkstoffe wieder abgesetzt werden. Starke Opioide wieMorphin ,Fentanyl oderBuprenorphin werden nur bei sehr starken, dauerhaften Schmerzen, etwa bei Tumoren, eingesetzt. Sie unterliegen dem Betäubungsmittelgesetz. Gängige Nebenwirkungen bei allen Opioiden sind Übelkeit und Erbrechen zu Beginn der Einnahme, ferner Verstopfung, Müdigkeit, Schwindel und Blutdruckschwankungen. Während der Behandlung mit Opioiden sollte man nicht Auto fahren und keine Maschinen bedienen. Bei längerer Einnahme besteht die Gefahr, körperlich abhängig zu werden. Eine psychische Abhängigkeit entsteht jedoch bei sachgerechter Anwendung nicht. Bewährt haben sich Pflaster, die Opioide über 72 Stunden hinweg gleichmäßig abgeben. Tabletten wirken vier bis zwölf Stunden und müssen exakt eingenommen werden, damit der Wirkstoffspiegel stabil bleibt.

Muskelentspannende Mittel wurden früher oft zusätzlich zu einem Schmerzmittel verschrieben, um Verspannungen zu lösen. Dabei handelt es sich meist um Wirkstoffe, die das zentrale Nervensystem beeinflussen und sonst als Beruhigungsmittel eingesetzt werden. Dazu gehörenTetrazepam undDiazepam . Beide machen bei mehrmaliger Einnahme innerhalb von vier bis sechs Wochen süchtig. Zudem verringern die Mittel die Konzentrationsfähigkeit und machen müde; deshalb sind Autofahren und das Bedienen von Maschinen nicht erlaubt. Die Leitlinie Kreuzschmerz rät, solche Mittel mit Bedacht und nur dann einzusetzen, wenn Schmerzmittel allein nicht helfen. Sie sollten nicht länger als zwei Wochen ununterbrochen eingenommen werden. Tetrazepam sollte man wegen der Suchtgefahr gar nicht einnehmen. Der relativ neue WirkstoffFlupirtin wirkt sowohl schmerzstillend als auch muskelentspannend.
Die Substanz kann bei Schmerzzuständen mit verkrampften Muskeln verschrieben werden. Als Nebenwirkungen von Flupirtin werden Müdigkeit, Schwindel, Übelkeit und Magenbeschwerden genannt. Der Wirkstoff sollte nicht bei bestehenden Leberoder Gallenschäden eingenommen werden, da zahlreiche Leberschäden als Nebenwirkung gemeldet wurden. Auch bestehen Hinweise auf ein Suchtpotenzial. Die Nationale Versorgungsleitlinie empfiehlt, Flupirtin bei nichtspezifischen Kreuzschmerzen nicht anzuwenden. Der früher ebenfalls eingesetzte WirkstoffTolperison ist wegen schwerer allergischer Reaktionen von der europäischen Arzneimittelbehörde EMA neu bewertet worden und darf nur noch zur Behandlung spastischer Krämpfe nach Schlaganfällen eingesetzt werden.Örtliche Betäubungsmittel wieLidocain und entzündungshemmendekortisonähnliche Wirkstoffe setzt der Arzt ein, wenn gereizte Nervenwurzeln, etwa durch einen Bandscheibenvorfall, Ursache der Schmerzen sind. Die Substanzen werden meist direkt in die Umgebung der betroffenen Nervenwurzel gespritzt. Dies kann den Schmerz lindern, sollte aber wegen möglicher Gewebeoder Nervenschäden bei der Injektion sowie möglicher allergischer Reaktionen nur angewandt werden, wenn andere Therapiemöglichkeiten ausgeschöpft sind. Gleiches gilt für das Spritzen von örtlichen Betäubungsmitteln in die Gelenke zwischen den Wirbeln oder in sogenannte Triggerpunkte. Die Nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz lehnt das Spritzen angesichts eines großen Angebots wirksamer Tabletten generell ab.
Antidepressiva spielen in der Behandlung chronischer Rückenschmerzen eine gewisse Rolle, weil viele Langzeitpatienten aufgrund ihrer schwierigen Situation auch unter Depressionen leiden. Die einschlägigen Leitlinien empfehlen in diesen Fällen sogenannte trizyklische Antidepressiva wieAmitriptylin undClomipramin . Sie hellen im Gegensatz zu den selektiven SerotoninRückaufnahmeInhibitoren (SSRI) nicht nur die Stimmung auf, sondern lindern auch Schmerzen. Wegen erheblicher Nebenwirkungen wie Seh, Kreislaufund Wahrnehmungsstörungen sollte man sie nur in schwierigen Fällen einsetzen.
DieAntiepileptika Gabapentin undPregabalin sind auch für die Schmerztherapie bei Nervenschmerzen zugelassen. Wegen fehlender Wirksamkeitsnachweise werden sie bei nichtspezifischen Kreuzschmerzen nicht empfohlen. Kaum eine Rolle spielt der WirkstoffMetamizol . Er wird gelegentlich bei krampfartigen Schmerzen oder in der Tumorschmerztherapie verschrieben. Eine längere Einnahme bei chronischen Schmerzen ist wegen der Nebenwirkungen ohnehin nicht sinnvoll.

Foto: WanjaJacob/iStock/Thinkstock

TNF-alpha-Blocker: Keine Wirkung bei Rückenschmerzen

TNF-alpha heißt ein Signalstoff des Immunsystems, der an chronischen Entzündungen beteiligt ist. Bei zahlreichen chronischentzündlichen Erkrankungen wie Morbus Crohn, Rheuma und Schuppenflechte sind TNF-alpha-Blocker wirksam. Wegen der starken Nebenwirkungen, und weil sie sehr teuer sind, werden diese Mittel nur eingesetzt, wenn nichts anderes hilft. Wissenschaftler der Uni Heidelberg hatten in einer Studie überprüft, ob TNF-alpha-Blocker auch eine Option für austherapierte, chronisch rückenkranke Patienten wären. Das Ergebnis war negativ. Professor Marcus Schiltenwolf und sein Team beobachteten sechs Monate lang den TNF-alpha-Blutspiegel von Rückenpatienten. Die Betroffenen waren bisher erfolglos therapiert worden und nahmen nun an einer multidisziplinären Therapie teil. Medikamente, die die Entzündungsbotenstoffe hätten beeinflussen können, bekamen sie nicht. Zu Studienbeginn hatten die Patienten eine deutlich höhere Konzentration des Entzündungsbotenstoffs im Blut als Kontrollpersonen ohne Rückenschmerzen. Im Verlauf der Therapie nahmen die Schmerzen der Teilnehmer ab, und ihre Bewegungsfähigkeit verbesserte sich. Der TNF-alpha-Spiegel blieb jedoch im Vergleich zu den gesunden Kontrollpersonen unverändert hoch. Eine Behandlung mit einem Blocker des Botenstoffs ergebe daher wenig Sinn, folgerten die Wissenschaftler. Denn offensichtlich habe der höhere TNF-alpha-Wert keinen Einfluss auf die Rückenschmerzen.